周紅 龔興波 錢(qián)斌 莊海燕

摘 要 目的：探索主動(dòng)式社區(qū)治療（ACT）模式干預(yù)精神分裂癥患者的效果，為建立新型社區(qū)康復(fù)模式提供參考依據(jù)。方法：將208例精神分裂癥患者利用隨機(jī)數(shù)字表法分成干預(yù)組和對(duì)照組各104例。干預(yù)組給予主動(dòng)式社區(qū)治療模式，對(duì)照組給予常規(guī)精神衛(wèi)生隨訪。在干預(yù)前和干預(yù)1年后，分別采用陽(yáng)性和陰性癥狀量表（PANSS）評(píng)估患者臨床癥狀；比較2組患者1年內(nèi)復(fù)發(fā)住院情況；采用家庭負(fù)擔(dān)會(huì)談量表（FBS）評(píng)定患者家庭疾病負(fù)擔(dān)。結(jié)果：干預(yù)前，干預(yù)組PANSS量表評(píng)分和FBS評(píng)分與對(duì)照組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)1年后，干預(yù)組PANSS量表評(píng)分和FBS評(píng)分均低于對(duì)照組（51.12±14.09比55.42±14.75，P<0.05和7.80±6.55比14.73±6.89，P<0.001）。干預(yù)一年內(nèi)，干預(yù)組患者的復(fù)發(fā)住院率低于對(duì)照組（2.88%比10.57%，P<0.05）。結(jié)論：ACT模式能明顯改善精神分裂癥患者的臨床癥狀，降低復(fù)發(fā)住院率，從而減輕患者及家庭的疾病負(fù)擔(dān)。

關(guān)鍵詞 精神分裂癥；主動(dòng)式社區(qū)治療；陽(yáng)性和陰性癥狀量表；家庭負(fù)擔(dān)會(huì)談量表；住院率

中圖分類(lèi)號(hào)：R749.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2019）22-0059-04

Evaluation of the effect of the intervention of assertive community treatment mode on schizophrenia patients

ZHOU Hong1， GONG Xingbo1， QIAN Bin1， ZHUANG Haiyan2（1. Psychiatric Prevention Department of Mental Health Center of Fengxian District， Shanghai 201418， China； 2. Prevention and Health Care Department of Pingan Community Health Service Center of Situan Town of Fengxian District， Shanghai， 201413， China）

ABSTRACT Objective： To explore the effect of the intervention of assertive community treatment（ACT） mode on patients with schizophrenia， and to provide a reference for establishing a new community rehabilitation mode. Methods： Two hundred and eight patients with schizophrenia were divided into an intervention group and a control group with 104 cases in each group by random number table method. The intervention group was given an assertive community treatment mode， and the control group was given regular mental health follow-up. Before and 1 year after the intervention， the patients clinical symptoms were assessed by the positive and negative symptoms scale（PANSS）； the recurrence of hospitalization within 1 year was compared between the two groups； the family burden interview schedule（FBIS） was used to assess the patients family disease burden. Results： Before intervention， there was no significant difference in PANSS scale score and FBIS score between the intervention group and the control group（P>0.05）. After 1 year of intervention， the PANSS and FBIS scores of the intervention group were lower than those of the control group（51.12±14.09 vs. 55.42±14.75， P<0.05 and 7.80±6.55 vs. 14.73±6.89， P<0.001）. Within one year of intervention， the recurrent hospitalization rate of patients in the intervention group was lower than that in the control group（2.88% vs. 10.57%， P<0.05）. Conclusion： The ACT mode can significantly improve the clinical symptoms of patients with schizophrenia， reduce the rate of recurrence hospitalization， so as to reduce the disease burden of patients and families.

KEY WORDS schizophrenia； assertive community treatment； positive and negative symptoms scale； family burden interview schedule； hospitalization rate

精神分裂癥是一種較為嚴(yán)重的精神障礙。病情易反復(fù)，常常剛剛出院又被返回醫(yī)院，形成所謂的“旋轉(zhuǎn)門(mén)”現(xiàn)象。這種反復(fù)住院及患者各項(xiàng)功能的退化給患者造成了巨大的痛苦，給家庭造成了沉重的負(fù)擔(dān)，同時(shí)也消耗了大量的社會(huì)資源[1]。20世紀(jì)70年代，Stein和Test[2]針對(duì)“旋轉(zhuǎn)門(mén)”現(xiàn)象提出主動(dòng)式社區(qū)治療模式（assertive community treatment，ACT），將患者院內(nèi)的治療延續(xù)至社區(qū)，并在美國(guó)威斯康辛州麥迪遜市實(shí)施并證明，ACT能夠明顯改善患者的臨床癥狀，減少患者的住院天數(shù)，降低患者住院率，減輕家庭的疾病負(fù)擔(dān)，穩(wěn)定社會(huì)關(guān)系。目前ACT已成為被全世界廣泛應(yīng)用的社區(qū)精神疾病管理與治療的模式之一[3]。本文旨在探索ACT模式干預(yù)精神分裂癥患者的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

以2016年1—10月在上海市奉賢區(qū)精神衛(wèi)生中心出院的精神分裂癥患者為研究對(duì)象，共入組患者213例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)》（ICD-10）診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診為精神分裂癥的患者；（2）性別不限，年齡18～55歲；（3）無(wú)嚴(yán)重軀體疾??；（4）至少有一名與患者共同居住的直接照料者；（5）患者和家屬知情同意；（6）重殘無(wú)業(yè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）知情不同意；（2）存在嚴(yán)重的溝通障礙者；（3）自知力缺失；（4）有物質(zhì)濫用或成癮性。

利用隨機(jī)數(shù)字表法將213例患者平均分成2組，干預(yù)組106例，對(duì)照組107例。對(duì)照組脫落2例（1例遷外區(qū)，1例自動(dòng)退出），最終納入研究患者104例，其中男性52人，女性52人。未婚49人，已婚39人，離婚或喪偶16人。平均年齡（40.68±9.45）歲。初中及以下文化程度73人，高中及中專(zhuān)27人，大專(zhuān)及以上4人。對(duì)照組脫落3例（2例遷外地，1例死亡），最終納入研究患者104例。其中男性48人，女性56人。未婚37人，已婚42人，離婚或喪偶25人。平均年齡（43.21±10.07）歲。初中及以下70人，高中及中專(zhuān)24人，大專(zhuān)及以上10人。兩組患者在性別、婚姻、年齡、文化程度方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

研究前對(duì)專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)（包括精神科醫(yī)生、臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)主管技師、心理咨詢(xún)師、社區(qū)精防醫(yī)師、陽(yáng)光心園社工等）進(jìn)行項(xiàng)目培訓(xùn)，熟悉方案流程。對(duì)參加調(diào)查的所有醫(yī)生（包括精神科主治醫(yī)生、社區(qū)精防醫(yī)生）進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，明確相關(guān)概念。

研究時(shí)間為2017年1月1日至2017年12月31日。對(duì)照組接受常規(guī)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)，內(nèi)容包括精防醫(yī)生的定期上門(mén)隨訪，督促患者服藥，了解患者病情并給予相應(yīng)的治療建議。每年一次的血常規(guī)、肝功能、心電圖檢查及家屬教育。干預(yù)組在常規(guī)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)基礎(chǔ)上實(shí)施ACT，內(nèi)容包括：（1）藥物康復(fù)。由精神科醫(yī)師根據(jù)患者病情調(diào)整劑量或者更換藥物，并對(duì)患者及家屬講解藥物管理及不良反應(yīng)識(shí)別等相關(guān)知識(shí)，1次/2個(gè)月；（2）健康體檢。血常規(guī)1次/3個(gè)月，肝功能1次/6個(gè)月，心電圖檢查1次/6個(gè)月；（3）技能訓(xùn)練。由精防醫(yī)生為患者制定個(gè)體康復(fù)計(jì)劃和康復(fù)目標(biāo)，2次/周；（4）危機(jī)干預(yù)。專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)人員24小時(shí)處于待命狀態(tài)，最大限度提供幫助。當(dāng)患者出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)、加重或藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)，第一時(shí)間提供現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置，必要時(shí)為患者提供快速轉(zhuǎn)診服務(wù)。由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專(zhuān)科醫(yī)生于干預(yù)前和干預(yù)1年后分別對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3 評(píng)估工具

（1）陽(yáng)性與陰性癥狀評(píng)定量表（PANSS）[4]：由陽(yáng)性、陰性和一般精神病理3個(gè)分量表組成，共30項(xiàng)，按1～7級(jí)評(píng)分，最高分210分，分值越高病情越嚴(yán)重。

（2）家庭負(fù)擔(dān)會(huì)談量表（FBS）[5]：由經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、對(duì)家庭日常生活的影響、對(duì)家庭娛樂(lè)活動(dòng)的影響、對(duì)家庭關(guān)系的影響、對(duì)其他成員軀體健康的影響、對(duì)其他成員心理健康的影響、主觀負(fù)擔(dān)等7個(gè)分量表組成，共25項(xiàng)，每項(xiàng)為0～2分3級(jí)評(píng)分，最高分50分，分值越高負(fù)擔(dān)越重。

1.4 質(zhì)量控制

參加量表評(píng)定的醫(yī)師對(duì)患者分組不知情。研究者主要負(fù)責(zé)研究進(jìn)展和質(zhì)量評(píng)估。所有資料由質(zhì)控人員發(fā)放、收集和保存，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)和錄入。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 精神癥狀比較

干預(yù)前，兩組患者PANSS總分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。1年后，干預(yù)組干預(yù)前后PANSS總分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），而對(duì)照組干預(yù)前后PANSS總分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后干預(yù)組PANSS總分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 入院人數(shù)及入院率比較

1年內(nèi)，干預(yù)組有3人入院，入院率為2.88%（3/104），對(duì)照組有11人入院，入院率為10.57%（11/104），兩組患者住院率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.9，P=0.03）

2.3 家庭負(fù)擔(dān)會(huì)談量表比較

干預(yù)前，兩組患者FBS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)1年后，干預(yù)組FBS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

精神疾病的治療主要依靠住院治療，但目前我國(guó)擁有的資源和能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足精神疾病患者需求。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)平均12 820人才擁有1張精神科床位，85 552人擁有1名精神科醫(yī)生[6]。而且如果患者長(zhǎng)期住院脫離他人和社會(huì)，會(huì)引起其人格的衰退，社會(huì)功能損傷[7]。如何才能使患者既得到精神科治療，又不脫離社區(qū)生活？ACT是一種在社區(qū)為患者提供精神科專(zhuān)業(yè)服務(wù)的治療方式，由患者被動(dòng)治療轉(zhuǎn)為醫(yī)生主動(dòng)提供服務(wù)。

ACT在美國(guó)、加拿大和澳大利亞已成為由政府投資的標(biāo)準(zhǔn)社區(qū)治療模式[8]。近年來(lái)，日本、新加坡等亞洲國(guó)家都曾嘗試借鑒利用ACT模式發(fā)展本國(guó)的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)[9-10]。2011年，中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院開(kāi)展了中國(guó)首個(gè)ACT治療模式試點(diǎn)，研究的結(jié)果顯示，ACT治療模式能減輕患者癥狀，減少住院天數(shù)，提高再就業(yè)天數(shù)[11]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組的復(fù)發(fā)住院率顯著低于對(duì)照組，在精神癥狀、家庭負(fù)擔(dān)等方面的評(píng)價(jià)均明顯優(yōu)于對(duì)照組。說(shuō)明ACT能有效改善患者的臨床癥狀，降低復(fù)發(fā)率，減輕家庭照料負(fù)擔(dān)，與上述研究結(jié)果一致。

國(guó)內(nèi)外的研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者的心理、生活狀況和家庭疾病負(fù)擔(dān)容易受到患者治療狀況及所處環(huán)境的影響。而家屬的生活質(zhì)量、心理健康水平會(huì)對(duì)患者的預(yù)后和康復(fù)產(chǎn)生一定的影響[12-13]。有研究表明，專(zhuān)業(yè)人員和社會(huì)的支持是減少精神分裂癥患者家庭負(fù)擔(dān)的重要渠道[14]。李梅香等[12]的調(diào)查結(jié)果顯示，缺乏對(duì)疾病的了解和傳統(tǒng)觀念對(duì)疾病的歧視可導(dǎo)致患者家屬患有嚴(yán)重的心理問(wèn)題，容易在家庭中出現(xiàn)激惹、責(zé)怪患者的狀況，增加患者痛苦，不利于患者的恢復(fù)。因此，ACT團(tuán)隊(duì)更加注重對(duì)家屬進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)普及，以減輕家屬的焦慮情緒。同時(shí)團(tuán)隊(duì)成員為患者家屬保持24 h開(kāi)機(jī)狀態(tài)，對(duì)所遇到的問(wèn)題及時(shí)干預(yù)和心理疏導(dǎo)，為患者和家屬分憂，為患者創(chuàng)造良好的社會(huì)環(huán)境。

綜上所述，ACT整合了專(zhuān)科醫(yī)院及社區(qū)的資源，為精神分裂癥患者提供連續(xù)高效的專(zhuān)業(yè)康復(fù)治療，彌補(bǔ)了社區(qū)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員缺乏、服務(wù)內(nèi)容單調(diào)的弊端，實(shí)現(xiàn)了精神病學(xué)和康復(fù)學(xué)的無(wú)間隙的一體化治療。提示推行ACT模式干預(yù)精神分裂癥患者不但必要，而且是可行的。

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