冠心病是中老年人群常見的心血管疾病，主要病理改變?yōu)楣跔顒用}粥樣硬化導致管腔狹窄，進而心肌血液供應減少，發(fā)生缺血、缺氧。主要臨床特征為胸痛和胸悶，嚴重者可發(fā)生心肌梗死，對病人生命和健康產(chǎn)生威脅[1]。近年來，隨著人們生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的變化，冠心病的發(fā)病率呈增加趨勢，發(fā)病人群也趨向年輕化，成為威脅人類健康的主要疾病之一[2]。冠心病中醫(yī)證型較多，可虛可實，或虛實夾雜，痰瘀互結(jié)是臨床最為常見證型，化痰祛瘀法是痰瘀互結(jié)型冠心病心絞痛病人中醫(yī)藥治療的主要原則[3]。耳穴壓豆是傳統(tǒng)的中醫(yī)外治手段之一，根據(jù)病情選取主穴和輔穴，然后將王不留行籽緊壓于穴位之上，對于冠心病心絞痛的治療效果顯著，無副作用[4]。本研究對冠心病心絞痛病人在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上給予耳穴壓豆和中藥化痰通脈方聯(lián)合干預，探討二者聯(lián)合應用對冠心病心絞痛的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院心內(nèi)科2016年1月—2018年1月收治的冠心病穩(wěn)定型心絞痛病人116例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組與治療組，每組58例。治療組，男32例，女26例；年齡45～73(62.5±10.4)歲；病程(4.5±1.2)年，最短9個月，最長8年；加拿大心臟病學會(CCS)心絞痛分級：Ⅰ級16例，Ⅱ級19例，Ⅲ級23例；合并高血壓17例，高脂血癥32例，糖尿病5例。對照組，男35例，女23例；年齡47～74(63.1±9.8)歲；病程(4.9±1.3)年，最短11個月，最長9年；CCS心絞痛分級：Ⅰ級19例，Ⅱ級22例，Ⅲ級17例；合并高血壓14例，高脂血癥30例，糖尿病6例。兩組年齡、性別、病程、CCS分級、合并癥等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準，所有研究對象均知情同意，并簽署協(xié)議書。納入標準：①符合中華醫(yī)學會心血管病分會擬定的冠心病穩(wěn)定型心絞痛的西醫(yī)診斷標準[5]；②符合痰瘀互結(jié)型的中醫(yī)辨證標準[6]。主證：胸悶，胸痛；次證：胸脘痞悶，心悸氣短，肢體困重，神疲乏力，體胖痰多，嗜睡，納差；舌脈：舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，舌胖，邊有齒痕，苔濁膩，脈濡澀或滑。主證2項或主證1項、次證2項結(jié)合舌脈可診斷；③CCS心絞痛分級為Ⅰ～Ⅲ級；④年齡45～75歲；⑤生命體征平穩(wěn)；⑥自愿參加本研究，并簽署協(xié)議書。排除標準：①急性心肌梗死、主動脈夾層等其他胸部疾病所致的胸痛；②心絞痛Ⅳ級、合并嚴重心律失常或3級高血壓；③心、肝、腎嚴重器質(zhì)性疾病，血液系統(tǒng)疾病或神經(jīng)精神疾病未有效控制；④依從性差，不能按要求完成治療；⑤同時參加其他臨床試驗。

1.2 方法 對照組給予西醫(yī)基礎(chǔ)治療，休息，低鹽、低脂飲食，給予硫酸氫氯吡格雷片[賽諾菲(杭州)有限公司生產(chǎn)，國藥準字：J20130083]口服，每次75 mg，每日1次；阿托伐他汀鈣片(北京嘉林藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字：H19990258)，10 mg，睡前口服；酒石酸美托洛爾片(蘇州愛美津制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字：H20058292)，每次12.5 mg，每日2次；硝酸異山梨酯片(魯南貝特制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字：H10940039)，每次20 mg，每日2次；阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，國藥準字：J20130078)，0.1 g，睡前口服。合并高血壓、糖尿病病人給予合理控制血壓、血糖。治療組在西醫(yī)基礎(chǔ)上給予中藥化痰通脈方口服，藥物組成：陳皮15 g，半夏15 g，薤白10 g，瓜蔞20 g，澤瀉10 g，丹參20 g，紅花10 g，川芎10 g，牛膝10 g，制大黃6 g，甘草6 g。水煎服，每日1劑，早晚分2次溫服。并配合耳穴壓豆治療，穴位選擇心、心血管皮質(zhì)下、神門、交感、心臟點、胸。將膠布剪成0.5 cm×0.5 cm的方形小片，將王不留行籽置于膠布中央，乙醇棉球消毒耳穴皮膚，將王不留行籽按壓在耳穴上，每日按壓5次，每次2 min，以穴位出現(xiàn)熱、酸、痛、沉等得氣感覺為度。3 d更換1次王不留行籽。兩組均連續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標

1.3.1 中醫(yī)證候積分 參照文獻[6]制定痰瘀互結(jié)證的評分量表，將各中醫(yī)證候分為無、輕度、中度、重度，主證分別計0分、2分、4分、6分；次證分別計0分、1分、2分、3分，各項計分之和作為該病人的中醫(yī)證候積分。

1.3.2 心電圖療效 顯效：心電圖恢復正常；有效：降低的ST段回升>0.05 mV，但未達到正常，或者主要導聯(lián)倒置T波變淺>25%，或T波由平坦變?yōu)橹绷?；無效：心電圖與治療前基本相同。

1.3.3 實驗室檢查 治療前后分別抽取空腹靜脈血，高速離心后分離血清，分別測定血清總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)，并測定血液流變學指標(全血黏度、血漿黏度、纖維蛋白原)。

1.3.4 硝酸甘油停減率情況及隨訪期心臟缺血事件發(fā)生率 停藥為完全停止硝酸甘油的應用；減量為治療后硝酸甘油用量減少>50%。

1.3.5 安全性指標 記錄兩組治療期間發(fā)生的不良反應，治療前后測定肝、腎功能和血、尿常規(guī)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組中醫(yī)證候積分比較 治療前兩組中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組中醫(yī)證候積分均降低，且治療組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。詳見表1。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較(±s) 分

2.2 兩組血脂指標比較 治療前兩組血脂各項指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與治療前比較，治療后兩組TC、LDL-C均降低(P<0.05或P<0.01)，HDL-C均升高(P<0.01)；治療組TC、LDL-C低于對照組(P<0.01)，HDL-C高于對照組(P<0.01)。詳見表2。

表2 兩組治療前后TC、TG、LDL-C、HDL-C比較(±s) mmol/L

2.3 兩組血液流變學指標比較 治療前兩組血液流變學指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組全血黏度、血漿黏度和纖維蛋白原含量均降低(P<0.05或P<0.01)；且治療組均低于對照組(P<0.05或P<0.01)。詳見表3。

表3 兩組治療前后血液流變學指標比較(±s)

2.4 兩組心電圖療效比較 治療后治療組心電圖總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組心電圖療效比較 例(%)

注：兩組總有效率比較，χ2=6.170，P=0.013

2.5 兩組硝酸甘油用藥情況和隨訪期心臟缺血事件發(fā)生情況比較 治療后，治療組硝酸甘油停減率高于對照組(P<0.05)；隨訪12個月，治療組心臟缺血事件發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組硝酸甘油停減率和隨訪期心臟缺血事件發(fā)生率比較 例(%)

2.6 安全性評價 治療期間治療組出現(xiàn)上腹部不適2例，頭暈1例，未予特殊處理，兩組治療前后肝、腎功能和血、尿常規(guī)檢測均無異常。

3 討 論

冠心病穩(wěn)定型心絞痛屬中醫(yī)學“胸痹”“心痛”范疇，病位在心，為本虛標實之證，病人心氣不足，帥血無

力，致血流緩慢，而發(fā)血瘀；同時病人飲食不節(jié)，致脾胃受損，運化失司，氣機升降失常，水液不能運化，久之聚濕成痰；同時，濁氣不降，清氣不升，致痰瘀互結(jié)，阻滯胸中，不通則痛，而發(fā)胸痹。故中醫(yī)治療應以活血祛瘀、化痰降濁?；低}方為我科在冠心病長期臨床治療中總結(jié)出的經(jīng)驗方，由陳皮、半夏、薤白等11味中藥組成，其中陳皮可燥濕化痰、健脾益氣；半夏可祛痰降逆，恢復脾胃升降、運化功能；瓜蔞滌痰散結(jié)寬胸，配伍薤白可溫通胸陽，化上焦痰濁；澤瀉可利水泄?jié)?，助痰濁清瀉；制大黃可蕩滌痰濁，并助祛瘀生新；丹參、紅花、川芎、牛膝可消癥散結(jié)，活血祛瘀；甘草調(diào)和諸藥，健運脾土。全方配伍可祛痰濁、化瘀血，使陽氣升，氣血行，胸痹自愈?，F(xiàn)代藥理學研究表明，瓜蔞可降低血脂、擴張冠狀動脈、保護血管內(nèi)皮、抗動脈粥樣硬化等，并可改善急性心肌缺血后氧化應激狀態(tài)[7]；牛膝具有調(diào)節(jié)血壓、降低血脂、擴張下肢血管、抗凝血等藥理作用[8]。而丹參、澤瀉和制大黃均有明顯的降血脂功效[9]。

現(xiàn)代醫(yī)學研究表明，中醫(yī)的痰和瘀與血脂和血液黏稠度存在密切關(guān)系，痰瘀互結(jié)與現(xiàn)代醫(yī)學的血脂升高、血液黏稠度升高、血小板異?；罨⒕奂脱焊吣隣顟B(tài)有關(guān)[10-11]。喻松仁等[12]研究成功制造了“痰濁內(nèi)阻型”及“痰瘀痹阻型”大鼠模型，抽取靜脈血進行實驗室檢查發(fā)現(xiàn)這兩種證型大鼠均存在著血脂升高、血液流變學指標升高等病理狀態(tài)。本研究應用化痰通脈方對痰瘀互結(jié)型穩(wěn)定型心絞痛病人進行干預，發(fā)現(xiàn)治療組中醫(yī)證候積分、血脂和血液流變學指標均較對照組改善明顯，表明化痰通脈方應用于痰瘀互結(jié)型穩(wěn)定型心絞痛的治療，有助于調(diào)節(jié)血脂，降低血液黏稠度，改善中醫(yī)證候。治療期間治療組不良反應輕微，治療前后肝、腎功能及血、尿常規(guī)無異常改變，安全性較好。

耳穴壓豆是中醫(yī)特色的治療手段，《靈樞·口問篇》記載：“耳者，宗脈之聚也”，表明耳與人體臟腑經(jīng)絡存在密切的聯(lián)系。耳穴壓豆通過對耳郭相關(guān)穴位的刺激，達到治療疾病的目的。本研究選擇穴位為心、心血管皮質(zhì)下、神門、交感、心臟點、胸，其中心主血脈，可補心陽，益心氣，活血祛瘀；心血管皮質(zhì)下和交感可自主調(diào)節(jié)神經(jīng)，滋陰潛陽；神門可治療心悸、失眠等癥；配穴心臟點、胸可改善胸痛癥狀。王不留行具有活血通絡之功效，通過反復的耳穴刺激，可改善心絞痛病人的負性情緒[13]，提高機體抗氧化酶的活性，抑制脂質(zhì)過氧化反應[14-15]，有利于病人的康復。

本研究應用耳穴壓豆配合化痰通脈方治療穩(wěn)定型冠心病，可明顯增加硝酸甘油的停減率，降低心臟缺血事件發(fā)生率，提高療效。本研究不足之處在于納入病例數(shù)較少，耳穴壓豆配合化痰通脈方治療穩(wěn)定型冠心病的療效有待于增加樣本量，開展多中心臨床觀察進一步驗證，其具體機制也有待于進一步探討。