張樺 黃寅

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院老年二病區(qū) 江蘇 南通 226001）

皮下注射是臨床護(hù)理工作中最常見(jiàn)操作之一，是將藥液直接注入皮下組織，能夠迅速達(dá)到藥效、對(duì)不能或不宜經(jīng)口服給藥的患者采用的一種給藥途徑。常見(jiàn)的注射部位包括：上臂三角肌下緣、上臂外側(cè)、腹部、后背及大腿外側(cè)方[1]，但由于受患者體質(zhì)、操作技術(shù)等多種因素的影響，護(hù)理實(shí)踐中易發(fā)生硬結(jié)形成、出血、低血糖、針頭彎曲等相關(guān)并發(fā)癥[2]。為了更好地加強(qiáng)老年患者皮下注射的規(guī)范性，降低老年患者皮下注射常見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率，本研究對(duì)老年皮下注射患者實(shí)施PDCA循環(huán)管理，效果滿(mǎn)意，報(bào)道如下。

1.資料和方法

1.1 一般資料

選擇我科2018年3月－4月期間進(jìn)行皮下注射的13例患者作為對(duì)照組，其中男8例，女5例，年齡79～95歲，平均年齡（74.47±7.25）歲；并將我科2018年7月－8月期間實(shí)施PDCA循環(huán)后進(jìn)行皮下注射的13例患者作為觀(guān)察組，其中男9例，女4例，年齡80～95歲，平均年齡（75.26±8.05）歲。兩組患者皮下注射患者一般資料（如性別、年齡等）無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組進(jìn)行皮下注射常規(guī)護(hù)理，包括選擇合適注射部位，進(jìn)針角度，緩慢推注藥液。觀(guān)察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行PDCA循環(huán)管理。

1.2.1 成立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）小組 CQI小組成員由護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)、帶教老師等相關(guān)人員組成，明確成員職責(zé)，按照FOCUS-PDCA程序4個(gè)階段8個(gè)步驟開(kāi)展工作[3]，4個(gè)階段分別為計(jì)劃（plan）、實(shí)施（do）、檢查（check）、處理（action）；8個(gè)步驟分別為：分析現(xiàn)狀、找出問(wèn)題，分析各種影響因素，找出主要措施、制定計(jì)劃，執(zhí)行制定的措施，檢查結(jié)果，標(biāo)準(zhǔn)化。

1.2.2 計(jì)劃階段（P）

1.2.2.1 收集資料，找出問(wèn)題 設(shè)計(jì)老年二病區(qū)皮下注射常見(jiàn)并發(fā)癥查檢表，進(jìn)行現(xiàn)況把握。2018年3月－4月進(jìn)行皮下注射的13例患者，由護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任組長(zhǎng)檢查每天皮下注射發(fā)生常見(jiàn)并發(fā)癥的情況，每天上午一次。

1.2.2.2 分析各種影響因素 通過(guò)頭腦風(fēng)暴，分析病區(qū)老年患者皮下注射常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生的主要存在問(wèn)題包括硬結(jié)形成、出血、低血糖、針頭彎曲等幾個(gè)方面。

1.2.2.4 對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析 組內(nèi)護(hù)理人員通過(guò)頭腦風(fēng)暴，運(yùn)用魚(yú)骨圖從人、事、物、管理等方面進(jìn)行根本原因分析，查找原因，找出改進(jìn)重點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)責(zé)任護(hù)士在臨床護(hù)理工作中對(duì)患者為什么硬結(jié)形成的原因有培訓(xùn)形式單一、同一部位反復(fù)長(zhǎng)期注射、注射部位過(guò)淺等。為什么出血的原因有考核機(jī)制單一、按壓時(shí)間短、凝血功能障礙等（見(jiàn)圖1-2）。

圖1 老年病人皮下注射硬結(jié)形成的原因分析

圖2 病人皮下注射出血形成的原因分析

1.2.3 實(shí)施階段（D） 制定相應(yīng)計(jì)劃，采取措施：①對(duì)護(hù)士注射過(guò)淺確保護(hù)士注射深度準(zhǔn)確 加強(qiáng)培訓(xùn)，針尖斜面向上與皮膚呈30-40°快速刺入皮下，深度為針梗的1/2到2/3；提高護(hù)士安全防范意識(shí)；組織召開(kāi)安全會(huì)議，定期考核年輕護(hù)士；②選擇注射點(diǎn)要盡量分散，輪流使用。避免在瘢痕、炎癥、皮膚破損處注射，責(zé)任護(hù)士記錄每位患者每次皮下注射部位，做好交接班；組織床邊護(hù)理查房；加強(qiáng)考核，避免在同一部位反復(fù)注射；③嚴(yán)格按照操作規(guī)范進(jìn)行，重視局部按壓；護(hù)士長(zhǎng)培養(yǎng)護(hù)士慎獨(dú)精神，增強(qiáng)工作責(zé)任心；護(hù)士長(zhǎng)、帶教老師加強(qiáng)檢查保證按壓時(shí)間到位[4]；④安排專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)講堂；采取個(gè)性化培訓(xùn)方式；組織床邊護(hù)理查房；通過(guò)床邊護(hù)理查房、現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)等方式加強(qiáng)年輕護(hù)士培訓(xùn)；質(zhì)控組定期檢查，及時(shí)評(píng)價(jià)培訓(xùn)效果；實(shí)施績(jī)效考核護(hù)士掌握皮下注射相關(guān)知識(shí)。

1.2.4 檢查階段（C） 護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)（帶教老師）每天督查，了解病區(qū)患者皮下注射常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生情況，CQI小組對(duì)計(jì)劃實(shí)施的過(guò)程每周進(jìn)行檢查和討論，對(duì)前一階段的實(shí)施情況進(jìn)行查漏補(bǔ)缺，分析結(jié)果并比較患者皮下注射常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生影響因素的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，及時(shí)解決存在的問(wèn)題。

1.2.5 處理階段（A）

1.2.5.1 未解決或新出現(xiàn)的問(wèn)題 CQI小組對(duì)調(diào)查情況進(jìn)行匯總，發(fā)現(xiàn)病區(qū)皮下注射方面新出現(xiàn)的問(wèn)題：部分患者皮下注射后，陪護(hù)人員短時(shí)間內(nèi)給予患者擦浴，尤其患者使用抗凝等特殊藥物，容易引起感染[5]。

1.2.5.2 檢討與改進(jìn) 根據(jù)出現(xiàn)的問(wèn)題，找出具體原因，并進(jìn)行分析、落實(shí)整改措施，制定計(jì)劃：責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)對(duì)陪護(hù)人員健康教育的力度，告知皮下注射后，避免用力擦洗注射部位，注意局部皮膚的觀(guān)察。將上述列入下一步PDCA循環(huán)中。近年來(lái)，在皮下注射按壓時(shí)間、部位和推注速度，按壓方式等取得了很大的進(jìn)展，但是因皮下注射的各環(huán)節(jié)及細(xì)節(jié)問(wèn)題多，這就需要一個(gè)科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓芾矸椒?，PDCA管理模式可以有效保證老年患者皮下注射的滿(mǎn)意度，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生[6]。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

①皮下注射并發(fā)癥（硬結(jié)形成、出血、低血糖、針頭彎曲）發(fā)生率。②護(hù)理質(zhì)量評(píng)分（包括護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度、護(hù)理技術(shù)、健康教育、心理干預(yù)等，總分100，分?jǐn)?shù)越高質(zhì)量越好）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果，

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀(guān)察組和對(duì)照組各檢查患者均為185人次，出現(xiàn)硬結(jié)形成、出血、低血糖、針頭彎曲等并發(fā)癥分別為10例（5.40）和41例（22.16%），觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=21.86，P＜0.05），見(jiàn)表。

表 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較（例）

2.2 兩組患者護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較

觀(guān)察組和對(duì)照組患者護(hù)理質(zhì)量評(píng)分分別為（92.23±3.23）分和（84.23±7.25）分，觀(guān)察組顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.34,P＜0.05）。

3.討論

在皮下注射護(hù)理操作過(guò)程中如果護(hù)士操作不當(dāng)、聯(lián)合應(yīng)用抗凝藥物以及個(gè)人體質(zhì)等因素，常導(dǎo)致注射部位皮膚發(fā)紅、瘙癢，皮下瘀斑，甚至皮下血腫，進(jìn)而影響藥物的吸收利用，削弱治療效果[7]。而老年患者凝血功能障礙、用藥時(shí)間長(zhǎng)、易感染、血糖波動(dòng)大等特點(diǎn)，更易導(dǎo)致皮下注射并發(fā)癥的發(fā)生，如出血、硬結(jié)形成等，臨床操作中應(yīng)引起重視，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[8]，給患者帶來(lái)恐懼和痛苦，不利于患者配合與病情恢復(fù)[9]。

護(hù)理技術(shù)操作是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，對(duì)于皮下注射過(guò)程中局部紅腫、瘀斑、瘙癢，甚至是硬結(jié)、壞死等不良反應(yīng)血壓改良傳統(tǒng)的注射方法，不斷引進(jìn)新技術(shù)，減少不良反應(yīng)。循環(huán)質(zhì)量管理方法自出現(xiàn)以來(lái)得到各領(lǐng)域管理階層的認(rèn)可，應(yīng)用后效果顯著，在實(shí)施過(guò)程中主要有計(jì)劃階段、實(shí)施階段、檢查階段和處理階段四個(gè)階段以及分析現(xiàn)狀找問(wèn)題、分析各種影響因素、找出主要因素、采取措施制定計(jì)劃、執(zhí)行制定的措施計(jì)劃、檢查結(jié)果、標(biāo)準(zhǔn)化處理、遺留下來(lái)的問(wèn)題轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDCA以循環(huán)八個(gè)步驟，具有整體性和連續(xù)相，對(duì)要解決問(wèn)題分析處理全面有效，因此這一方法也被應(yīng)用于改進(jìn)醫(yī)療護(hù)理現(xiàn)狀，能有效地提高各方面的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。本文我科開(kāi)始從抽藥方法、部位選擇、注射方法等方面進(jìn)行PDCA改進(jìn)，通過(guò)進(jìn)針角度選擇、按壓方法和按壓時(shí)間的學(xué)習(xí)，不僅能減少患者的痛苦，也能使其發(fā)揮有效作用，減少不良反應(yīng)，達(dá)到滿(mǎn)意的效果，取得了良好的效果，不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯降低[10]，結(jié)果顯示觀(guān)察組常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生率5.40%低于對(duì)照組22.16%，觀(guān)察組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分（92.23±3.23）高于對(duì)照組的（84.23±7.25）（P＜0.05）

綜上所述,PDCA 循環(huán)在全面質(zhì)量管理方面比較標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，是臨床上護(hù)理質(zhì)量管理體系中常用的一種科學(xué)的程序,其模式是反復(fù)循環(huán)地對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理，在護(hù)理過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題，不斷完善護(hù)理工作，每次循環(huán)護(hù)理的起點(diǎn)都比上一次的護(hù)理工作高，同時(shí)也使護(hù)理工作有規(guī)可循，以提高護(hù)理質(zhì)量。