劉春春 魏美榮 朱洪光 孫晨雨 梁椿怡 白建文

根尖的封閉性能是根管治療成功的重要要求，良好的根尖封閉性能可以有效的防止細菌及其產(chǎn)物侵入到根尖組織，提高根管治療的成功率[1]。近年來，新型GuttaFlow 流動根管充填系統(tǒng)是目前唯一由微粒牙膠構成的根管封閉劑，并具有常溫流動性、良好根尖封閉性。其中第二代Gutta Flow2 具有良好流動性和生物相容性，主要特點包括：充填的封閉劑中牙膠微粒占比高、機械性能突出、微滲漏的發(fā)生程度較低、能夠減少根尖周炎癥的發(fā)生[2]。對于具有牙髓根尖周病和外傷的并需要樁核固位的患牙經(jīng)過具有良好封閉性能根管封閉劑的規(guī)范根管充填后，即刻樁道預備可使根尖部微滲漏的發(fā)生率明顯降低，減少患者就診次數(shù)，使牙體的即刻修復成為可能[3]。Gutta Flow2 常溫流動牙膠充填系統(tǒng)是由Gutta Flow2 封閉劑結(jié)合單尖法形成的充填系統(tǒng)。目前尚未發(fā)現(xiàn)對于用Gutta Flow2 充填系統(tǒng)根充并即刻樁道預備后根尖封閉性的研究。本研究利用透明牙技術對AH Plus 與Gutta Flow2 兩種根管封閉劑在即刻與延遲樁道預備后單根管根尖染料滲透長度進行比較，為即刻修復根管治療后需樁核固位的外傷前牙的臨床根充方法提供選擇依據(jù)。

1.材料與方法

1.1 主要材料和儀器 Protaper 機用鎳鈦旋轉(zhuǎn)銼(美國登士柏)；根管潤滑劑(美國派麗登)；Gutta Flow2 根管封閉劑(瑞士康特)；AH Plus 根管封閉劑(美國登士柏)；Protaper 專用牙膠尖F2 號(美國登士柏)；B&L 無線熱牙膠根管充填系統(tǒng)(韓國)；ParaPost 根管樁用牙鉆(瑞士康特)；三目體式顯微鏡(日本Nikon)；游標卡尺(中國豐量)。

1.2 方法

1.2.1 離體牙的準備和根管預備 選取80 顆新鮮單根管離體牙，無結(jié)石、軟組織，牙體完整的牙，根長范圍：12～15mm，實驗前將離體牙自釉牙骨質(zhì)界用車針截去冠部牙體組織，拔除離體牙牙根內(nèi)牙髓，分別用10 號、15 號C+根管銼探查疏通根管至根管內(nèi)通暢，并以15 號C+銼從根尖孔剛好看到銼尖的長度減去0.5mm 作為根管預備工作長度，以牙根橫斷面的邊緣作為測量的參照點。采用機用鎳鈦器械ProTaper 以冠向下技術對所有離體牙樣本行根管預備，均備至F2，更換根管預備器械期間用5 ml 5.25%的次氯酸鈉溶液沖洗根管，然后依次用5 ml 17%的EDTA 溶液，最后以10ml無菌水沖洗去除根管內(nèi)殘余沖洗液。吸潮紙尖充分干燥根管后備用。

1.2.2 樣本分組 將80 顆已完成根管預備的離體牙以隨機數(shù)字表法分為6 組。A1 組、A2 組：Gutta Flow2+主牙膠尖根充(n=15、n=15)；B 組：AH Plus+熱牙膠根充(n=15)；C 組：AH Plus+冷側(cè)壓根充(n=15)；D 組：為陽性對照，熱牙膠根充(n=10)；E 組：為陰性對照，熱牙膠根充(n=10)。對A1、B、C 組行延遲樁道預備，A2 組行即刻樁道預備，D、E 組不做樁道預備。

1.2.3 根管充填 6 組均選擇與機用鎳鈦器械Protaper 相匹配的專用0.06 錐度F2 牙膠尖做主牙膠尖，且在根管充填試尖回拉牙膠尖時，有卡抱感。A1、A2 組采用根管封閉劑Gutta Flow2 加主牙膠尖充填技術充填根管；B 組采用根管封閉劑AH Plus 加BL 熱牙膠充填系統(tǒng)進行根管充填；C組采用根管封閉劑AH Plus 加冷側(cè)壓充填技術充填根管。D、E 組不使用根管封閉劑，充填方法同B 組。以上各封閉劑按使用說明書進行調(diào)拌，并按標準充填方法進行充填。拍射X 線根尖片，確定所有離體牙均恰填。

1.2.4 樁腔預備 對A2 組以ParaPost 根管樁用牙鉆4.5 號鉆頭行即刻樁道預備，根尖保留5mm根充材料，所有牙根根管口采用玻璃離子水門汀嚴密封閉。將所有樣本根尖部放置生理鹽水濕棉球，并使其直立于37℃恒溫箱的密閉玻璃儀器內(nèi)，使根管封閉劑與牙膠尖嚴密結(jié)合，充分固化。7d 后取出所有樣本，以A2 組相同樁道預備方法對A1、B、C 組行延遲樁道預備，玻璃離子水門汀嚴密封閉根管口。

1.2.5 樣本染色及透明 將陰性對照組E 所有樣本表面全部涂布2 層透明指甲油，將除E 組外的所有樣本距根尖2mm 以上的冠方牙根表面均勻涂布2 層透明指甲油，以確保根尖為染料滲漏的唯一途徑。將所有樣本直立向下固定，倒入印度墨水，使其浸沒所有樣本根尖部，待染料滲透7d 后取出，流水下沖洗30min，待室溫下干燥完成清除離體牙根表面的2 層透明指甲油，所有樣本置于5%鹽酸溶液中脫鈣，每天搖晃3 次，每24h 更換溶液，直至牙體變軟大頭針可輕力刺破為止。流水沖洗30 min，放入75%、85%、95%、100%梯度乙醇中各脫水12h，置二甲苯中直至透明，水楊酸甲酯中保存。

1.2.6 微滲漏檢測 在體視顯微鏡(×20)下，用游標卡尺(50 分度)分別測量3 次根管內(nèi)壁染料滲入的長度(解剖根尖孔至冠方染色最遠距離)，取平均值，精確到0.02mm，記錄結(jié)果。以上所有操作由同一醫(yī)師完成。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0 對所得實驗數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，采用t 檢驗，以α=0.05 為檢驗水準。

2.結(jié)果

各組樣本的統(tǒng)計描述見圖1。各組樣本染料滲入根尖部的情況見圖2～圖7。陰性對照組(E 組)未見染料滲入根管內(nèi)。數(shù)據(jù)分析見表1。

①充填方法間比較：GuttaFlow2+主牙膠尖充填組(A1 組)與AH Plus+熱牙膠充填組(B)、AH Plus+冷側(cè)壓充填組(C)延遲樁道預備后根尖滲透長度差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，且A1 組根尖封閉效果優(yōu)于B 組與C 組。②延遲樁道預備與即刻樁道預備間比較：Gutta Flow2 組(A1 組與A2 組)根尖滲透長度差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

圖1 各組染料滲透長度

圖2 A1 組樣本染料滲入根尖部的情況

圖3 B 組樣本染料滲入根尖部的情況

圖4 C 組樣本染料滲入根尖部的情況

圖5 A2 組樣本染料滲入根尖部的情況

圖6 D 組樣本染料滲入根尖部的情況

圖7 E 組樣本染料滲入根尖部的情況

表1 微滲漏值的組間比較

3.討論

根管治療術其目的在于嚴密封閉根管系統(tǒng)控制感染。由根尖區(qū)不嚴密的封閉導致的根管治療失敗是影響根管充填質(zhì)量的最重要因素[4,5]?，F(xiàn)代根管治療學強調(diào)根管的三維充填是根管治療成功的關鍵，由于牙膠的特性不能完全符合根尖段根管形態(tài)，致使牙膠與根管壁之間存在縫隙，根管封閉劑作為輔助充填材料填補縫隙，封閉根尖孔。所以根管封閉劑的性能是封閉根尖的關鍵[6]。使用根管封閉劑能夠減少牙膠尖與根管內(nèi)壁之間的縫隙,利于對具有生理多樣性的副根管和根尖孔進行充填,并在根尖部形成嚴密的根尖封閉[7]。本實驗中選用Gutta Flow2 和AH Plus 進行對比研究，其中AH Plus根管封閉劑己在國內(nèi)外廣泛臨床操作中取得認可，目前可作為根管封閉劑的研究金標準。Gutta Flow2是硅酮類根管封閉劑，具有良好的流動性，其基質(zhì)填料的顆粒直徑微小(＜0.9μm)能夠進入細小的牙本質(zhì)小管，根充時結(jié)合主牙膠尖可對牙本質(zhì)小管和復雜的側(cè)枝根管進行嚴密的充填，無固化收縮，且有輕微的膨脹，充填時無需加熱，避免了對牙周的損傷[8,9]。GuttaFlow2 具有良好生物相容性能，有研究顯示[10]其浸提液對人牙齦成纖維細胞不存在毒性損害。另有研究表明GuttaFlow2 具有顯著的殺菌效果，因其充填系統(tǒng)中含有納米銀粒子，可達到防腐、殺菌的效果，避免根管再次感染，有利于改善牙根尖周炎癥[11]。在充填時間方面，GuttaFlow2充填及固化時間短，處理時間10～15min(溫度增高處理時間縮短)，硬固時間：25～30min，另有關于常溫流動牙膠充填系統(tǒng)與冷側(cè)壓法充填根管的對比研究顯示[12]，兩種方法在充填時間上存在具有統(tǒng)計學意義的差異，即前者在臨床上的充填時間顯著少于后者。GuttaFlow2 具有優(yōu)良的根管封閉性能，有研究表明：在與GuttaFlow 和AH Plus 根管封閉劑的對比研究結(jié)果中，GuttaFlow2 的微滲漏程度最低，比Gutta Flow 具有更佳的封閉效果[13]。有關于Gutta Flow 常溫流動牙膠充填系統(tǒng)的充填微滲漏研究顯示[14]，對比冷側(cè)壓和熱牙膠垂直加壓法，常溫流動牙膠充填系統(tǒng)可明顯降低根尖微滲漏的程度。本研究采用Gutta Flow2 結(jié)合單尖法充填系統(tǒng)進行充填根管的A1 組，在相同樁道預備條件下其微滲漏程度均明顯低于AH Plus 封閉劑充填組(B、C 組)，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)說明其封閉性能良好。

對于需要樁道預備進行固位完成修復的患牙，根尖區(qū)的嚴密封閉更是治療成功的重要基礎。樁道預備分為即刻樁道預備和延遲樁道預備，傳統(tǒng)的樁道預備在根管充填后一周進行。陳梅等學者[15]認為，根管充填后即刻行樁道預備時，作為根管充填材料的根管封閉劑、牙膠、根管壁牙本質(zhì)未形成牢固的結(jié)合，即使在樁道預備過程中牙膠發(fā)生移位填充物之間出現(xiàn)縫隙，具有流動性的根管封閉劑能夠重新進入牙膠與牙本質(zhì)之間的縫隙，最后形成牢固的結(jié)合。因此認為即刻樁道預備造成根尖區(qū)微滲漏較延遲預備小。且即刻樁道預備不僅能夠縮減診療時長，減少就診次數(shù)，還利于對患牙盡早的修復，特別是涉及到美容的前牙的修復，同時降低根管治療后再感染的可能[16]。另有關于即刻樁道預備對單尖法、冷側(cè)壓法和熱牙膠連續(xù)波充填法的根尖微滲漏的影響的研究顯示[17]，樁道預備用牙鉆在即刻樁道預備中對以上各種充填技術的根尖微滲漏無影響。本實驗研究結(jié)果顯示：延遲樁道預備組(A1 組)染料滲透長度與即刻樁道預備組(A2 組)有差異，說明即刻和延遲樁道預備對GuttaFlow2 的封閉性能有一定影響，但實驗研究數(shù)據(jù)無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，支持上述觀點。

本研究采用透明牙技術及染料滲透法對不同根管封閉劑在不同時機樁道預備后根尖的封閉效果進行評價。在牙體牙髓病學研究中，透明牙技術作為廣泛應用的經(jīng)典牙體研究技術為牙體牙髓病學的發(fā)展提供了全方位精準的數(shù)據(jù)信息[18]，透明牙技術結(jié)合染料滲透法是研究根管形態(tài)和評估根管充填效果以及根管封閉后的微滲漏狀況最直接最有效的方法[19,20]，已廣泛應用于離體牙的微滲漏實驗中[21]。

綜上所述，GuttaFlow2 結(jié)合主牙膠尖用于單根管根充并樁道預備后根尖封閉效果優(yōu)于AH Plus結(jié)合熱、冷牙膠根充；即刻樁道預備對GuttaFlow2充填系統(tǒng)的根尖封閉性無明顯影響。因此第二代常溫流動牙膠(GuttaFlow2)充填系統(tǒng)可用于前牙即刻根充并樁道預備后即刻修復的開展。本實驗為體外研究，有一定局限性，研究結(jié)果還有待臨床驗證。