吳莉萍， 錢蒨健， 王 維， 沈坤煒， 李亞芬， 陳偉國， 方 瓊

（1.上海交通大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200025；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院外科，上海 200025）

隨著生活方式的改變和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，乳腺腫塊的發(fā)病率和檢出率不斷升高,呈年輕化趨勢，其中乳腺良性病變約80%[1-2]。日間手術(shù)的應(yīng)運(yùn)而生不僅滿足病人對醫(yī)療服務(wù)的需求，同時(shí)最大化利用醫(yī)療資源，成為乳腺良性病變病人的治療模式之一[3]。源于日間手術(shù)的時(shí)限性，醫(yī)療管理時(shí)間較常規(guī)住院模式縮短，病人需擔(dān)負(fù)較多術(shù)后康復(fù)的自我管理。日間手術(shù)相關(guān)知識與信息更趨于專業(yè)化、個(gè)性化，病人圍術(shù)期的不確定性、焦慮發(fā)生較多，導(dǎo)致日間手術(shù)病人出現(xiàn)較為突出的心理應(yīng)激反應(yīng)[4]。適宜的信息接收是日間手術(shù)病人有效的心理管理措施之一，能提高其應(yīng)對問題、參與共同決策的能力，促進(jìn)心理適應(yīng)，減輕負(fù)性情感[5]。目前，國內(nèi)對于日間手術(shù)病人的應(yīng)激多聚焦于現(xiàn)況調(diào)查與人口學(xué)、疾病相關(guān)因素分析，鮮有關(guān)注病人信息接收對其心理狀態(tài)的影響。本研究通過對乳腺日間手術(shù)病人術(shù)前信息接收現(xiàn)狀與焦慮程度的調(diào)查，探討信息接收和病人焦慮之間相關(guān)性，旨在為改善乳腺日間手術(shù)病人心理應(yīng)激，實(shí)踐專業(yè)化服務(wù)提供依據(jù)。

研究對象與方法

一、研究對象

調(diào)查2019年4月至6月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院外科收治的乳腺日間手術(shù)女性病人。病人經(jīng)臨床與影像學(xué)檢查，行乳腺日間手術(shù)，對病情知曉有行為能力，并愿意參加本研究。不包括有嚴(yán)重認(rèn)知意識障礙者。本研究納入150例，中位年齡為32（15～59）歲。乳腺超聲檢查診斷的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）3類和4a類。手術(shù)方式為乳腺腫塊切除與麥默通旋切手術(shù)。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)的倫理審查（2019臨倫審第57號）。

二、方法

（一）研究工具

一般資料調(diào)查表：由研究者設(shè)計(jì)，內(nèi)容主要包括年齡、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、文化程度、婚姻狀況、工作狀態(tài)、BI-RADS分級、乳腺腫塊部位以及手術(shù)方式。

Amsterdam術(shù)前焦慮與信息量表（Amsterdam Preoperative Anxiety and Information Scale，APAIS）[6]：包括6個(gè)條目和2個(gè)分量表，即焦慮分量表和信息需求分量表。所有條目采用5級評分，從1分（完全沒有）到5分（非常明顯）。焦慮分量表得分為4～20分，≤10分為低焦慮水平，＞10分為高焦慮水平。信息需求分量表得分2～10分，分為低信息需求（2～4分）、中等程度信息需求（5～7）、高信息需求（8～10 分）[6-7]。 該量表中文版中焦慮分量表和信息需求分量表的Cronbach α系數(shù)分別為0.840和0.782，具有良好的信度和效度[8]。

信息接收問卷 （quality of life questionnaire-information 25，QLQ-INFO25）：由 Arraras等[9]驗(yàn)證，用作病人對接收信息感知的可靠測量。該量表包含25個(gè)條目，分4個(gè)維度（疾病信息、醫(yī)療檢測信息、治療信息、其他服務(wù)信息）和8個(gè)單條目。其中21個(gè)條目采用4級評分，從1分（完全沒有）到4分（非常多）；條目 50、51、53、54 是二分類（是/否）。 根據(jù)EORTC的指導(dǎo)原則，將4個(gè)維度中的所有分?jǐn)?shù)以及8個(gè)單條目的原始得分，通過極差化方法線性轉(zhuǎn)化為0～100分，為標(biāo)準(zhǔn)化INFO25量表得分。QLQ-INFO25經(jīng)過驗(yàn)證，各維度的內(nèi)部一致性和重測信度均好，適用于臨床研究。總分和維度得分越高，表明病人所接收的信息越多，對于信息的感知程度越高，對所獲取信息的滿意度越高。

（二）資料收集

研究者發(fā)放調(diào)查問卷，病人自行填寫并當(dāng)場回收。病人理解有疑義的條目由研究者給予解答。本研究回收有效問卷150份，回收率100%。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差。兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料

本研究病人本科及以上88例 （58.7%），已婚110例（73.3%），在職131例（87.3%），醫(yī)保支付 100例（66.7%）。疾病相關(guān)資料中，乳腺檢查BI-RADS 3類92 例（61.3%），4a類 58 例（38.7%）；單側(cè)乳腺腫塊114例（76.0%），雙側(cè)36例（24.0%）。乳腺腫塊切除術(shù)86例（57.3%），麥默通旋切 57例（38.0%）和腫塊切除+麥默通旋切7例（4.7%）。

二、術(shù)前焦慮與信息接收的調(diào)查

（一）術(shù)前焦慮

乳腺日間手術(shù)病人術(shù)前焦慮為（9.55±3.73）分，高焦慮水平占45.3%。調(diào)查病人信息需求 （6.11±2.31）分，存在不同程度的信息需求，中、高程度的信息需求72.0%（見表1）。術(shù)前焦慮與信息需求得分顯著相關(guān)（r=0.620，P＜0.001）。

（二）信息接收

病人信息接收標(biāo)準(zhǔn)化INFO25量表總分為45.87±18.42。4個(gè)維度中醫(yī)療檢測信息得分最高，其他服務(wù)信息得分最低。8個(gè)單條目得分最高為“希望接收更多信息”，最低為“希望接收更少信息”（見表 2）。

在150例調(diào)查的乳腺日間手術(shù)病人中，有83例對QLQ-INFO25問卷中的 “希望接收更多信息”開放性問題作出回答。對病人所希望接收信息的內(nèi)容歸納為：病人更希望獲得乳腺腫塊的預(yù)防信息（28.9%）、術(shù)后切口、飲食、運(yùn)動(dòng)等方面的健康指導(dǎo)信息（25.3%）、乳腺腫塊病因信息（18.1%）、康復(fù)階段自我管理信息（10.9%）等（見圖1）。

表1 病人術(shù)前焦慮、信息接收得分

表3 病人術(shù)前焦慮、信息接收得分的比較

表2 病人信息接收問卷得分

（三）不同病人術(shù)前焦慮、信息接收得分的比較

病人術(shù)前焦慮得分在不同病人間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。信息接收在不同文化程度病人間差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），在其余項(xiàng)目的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見表3）。進(jìn)一步分析文化程度對信息接收各維度得分的影響，本科及以上病人在疾病信息、醫(yī)療檢測信息、治療信息得分顯著高于高中及以下的病人（P值分別為0.026、0.007、0.001）。

圖1 希望接收更多信息

三、信息接收對病人術(shù)前焦慮的影響

為進(jìn)一步探討信息接收對病人術(shù)前焦慮的影響，本研究按焦慮得分分為低焦慮水平組（≤10分）和高焦慮水平組（＞10分）。兩組經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)顯示，不同焦慮水平的病人在標(biāo)準(zhǔn)化QLQ-INFO25總分、疾病信息、醫(yī)療檢測信息、對接收信息滿意度以及信息獲益度方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表4）。低焦慮水平病人在上述項(xiàng)目的信息接收均顯著高于高焦慮水平病人。

表4 信息接收對病人術(shù)前焦慮的影響

討 論

一、乳腺病人日間手術(shù)術(shù)前焦慮處于中、高水平

本研究顯示，45.3%的乳腺日間手術(shù)病人存在高焦慮水平，中等程度信息需求占比44.7%，高信息需求占比27.3%，提示病人對于日間手術(shù)有較高信息需求，且焦慮水平與信息需求程度呈正相關(guān)（見表1），這也得到國內(nèi)、外研究的證實(shí)[10-11]。分析原因，病人對于乳腺日間手術(shù)診療流程的陌生，且住院時(shí)間不超過24 h，一定程度上限制醫(yī)療團(tuán)隊(duì)與病人接觸的機(jī)會(huì)，未能細(xì)致解答病人的疑惑，因此加劇日間手術(shù)病人的焦慮情緒。乳腺日間手術(shù)相對于傳統(tǒng)住院模式，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)專業(yè)管理少，且院后脫離嚴(yán)密的醫(yī)療專業(yè)管理，對病人的自我管理提出高要求，故病人存在較高的信息需求。有限的接觸時(shí)間和緊湊的手術(shù)治療流程制約醫(yī)務(wù)人員實(shí)施乳腺腫塊有關(guān)知識與信息的宣教。因此在高信息需求未得到滿足的現(xiàn)狀下，會(huì)進(jìn)一步加劇心理應(yīng)激狀態(tài)。焦慮增加血清皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素，可致神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)紊亂，免疫力降低、術(shù)后疼痛和鎮(zhèn)痛藥需求的增加，直接影響手術(shù)的效果，降低病人就診體驗(yàn)舒適度[12-13]。研究提示，心理狀態(tài)受益于良好的信息支持，基于病人需求的心理支持與個(gè)性化信息定制，在降低焦慮水平方面具有顯著成效[12,14]。因此在后續(xù)的臨床工作中，要評估乳腺日間手術(shù)病人的心理狀態(tài)與信息需求，探索與建立適宜的信息傳遞方式與相應(yīng)心理支持，以改善病人的就診體驗(yàn)，促進(jìn)快速康復(fù)。

二、信息接收處于中、低水平

乳腺日間手術(shù)病人QLQ-INFO25總分45.87±18.42（滿分100），提示病人信息接收的總體水平較低。國外研究顯示，病人所希望了解的信息與醫(yī)務(wù)人員實(shí)際所提供的信息有差異，原因在于醫(yī)務(wù)人員對病人所積極尋求的信息知之甚少[15]。國內(nèi)研究顯示，41.8%的日間手術(shù)病人對所接受的圍術(shù)期知識與信息感到滿意[16]，與本研究結(jié)果一致。究其原因是，日間手術(shù)團(tuán)隊(duì)短時(shí)間的醫(yī)療知識與信息宣教，不能完全滿足病人對于手術(shù)相關(guān)信息的需求。另一方面，病人更信賴醫(yī)務(wù)人員專業(yè)信息的供給，而專業(yè)信息對于毫無醫(yī)學(xué)知識的病人而言存在理解上的困難與偏差，也會(huì)造成病人信息接收的不足。進(jìn)一步分析QLQ-INFO25 4個(gè)維度：治療信息（手術(shù)或其他治療相關(guān)信息、治療的預(yù)期結(jié)果等）和其他服務(wù)信息（后續(xù)康復(fù)服務(wù)、醫(yī)院以外的幫助、家中自我照顧等）2個(gè)維度得分相對較低，提示病人對于手術(shù)治療以及后續(xù)服務(wù)相關(guān)信息接收較少。不同范疇的信息支持能幫助病人更好應(yīng)對日間手術(shù)全程中各個(gè)階段的治療與康復(fù)。此外，150例調(diào)查病人中，76例（50.7%）收到疾病相關(guān)書面信息，134例（89.3%）未收到音像信息，表明目前乳腺日間手術(shù)相關(guān)健康宣教的信息量少且形式單一，再加之繁忙的臨床工作，限制面對面的口頭宣教，造成病人對于信息感知的滿意度降低。

對QLQ-INFO25開放性問題（即：您希望得到比較多的疾病相關(guān)信息嗎？如果是，請指出是哪方面），150例調(diào)查病人中有127例（84.7%）希望接收更多信息。這些信息歸納為4方面：乳腺疾病相關(guān)信息（病因與預(yù)防、手術(shù)治療方案、檢查種類與意義）、自我護(hù)理信息（切口護(hù)理、飲食與運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)、自我體檢方法）、延續(xù)服務(wù)信息（隨訪時(shí)間與內(nèi)容）和個(gè)性化信息（定制化信息支持）。本研究病人更多關(guān)注于乳腺腫塊的預(yù)防、術(shù)后健康指導(dǎo)及病因相關(guān)信息。研究證實(shí)醫(yī)務(wù)人員與病人在日間手術(shù)相關(guān)信息的感知存在差異。醫(yī)務(wù)人員可能更關(guān)注術(shù)前禁食、檢查與圍術(shù)期用藥管理，而病人可能更關(guān)注術(shù)后恢復(fù)與指導(dǎo)[16]。在醫(yī)務(wù)人員方面，日間病人超聲BI-RADS分級為3或4a，基本上屬于良性腫塊，手術(shù)分級相對簡單，故醫(yī)務(wù)人員對于術(shù)后恢復(fù)與指導(dǎo)關(guān)注程度沒有病人高。在病人方面，不熟悉日間手術(shù)模式，希望獲得更多的圍術(shù)期信息、病因與預(yù)防知識。

研究發(fā)現(xiàn)，病人對于信息感知的滿意度與后期的生活質(zhì)量、身體功能、角色功能以及社會(huì)功能相關(guān)聯(lián)[17]。充足的信息支持能幫助病人應(yīng)對新的挑戰(zhàn)或痛苦，并清晰表達(dá)自己的需求給管理者[18]。因此,本研究提示在后續(xù)工作中，應(yīng)注重多范疇與多方式的信息支持，圍繞日間病人的門診就診、檢查、入院、手術(shù)至出院康復(fù)的全過程，制定無縫隙銜接全程信息服務(wù)。

三、信息接收改善乳腺日間手術(shù)病人術(shù)前焦慮

基于病人需求的信息支持能增加病人對于疾病的理解，提高應(yīng)對疾病的能力，緩解抑郁與焦慮等心理應(yīng)激狀態(tài)，提高健康相關(guān)的生活質(zhì)量[12,19-20]。本研究QLQ-INFO25總分在低焦慮水平組顯著高于高焦慮水平組，提示信息接收改善乳腺日間手術(shù)病人術(shù)前焦慮水平。分析原因是，乳腺日間手術(shù)病人在乳腺疾病的病因、日間手術(shù)治療模式、術(shù)前完善檢查目的與結(jié)果以及術(shù)后對于病理報(bào)告的解讀等方面信息缺乏，病人缺乏醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分的信息支持，會(huì)產(chǎn)生一種被醫(yī)療機(jī)構(gòu)拋棄的感覺，進(jìn)一步加劇焦慮情緒。信息接收的滿意度是病人所接收的信息內(nèi)容、形式與所提出的信息需求之間的匹配度評價(jià)。信息獲益度是病人所接收的信息對自己的有益程度。本研究病人對于信息接收的滿意度與獲益度處于中等水平，且高焦慮水平組得分顯著低于低焦慮水平組。原因可能與信息量不足以及形式單一相關(guān)。另外，研究指出，信息傳遞程序也會(huì)影響病人的信息感知。因此，適宜的信息量與信息支持方式能促進(jìn)病人理解與運(yùn)用相關(guān)信息，參與臨床的共同決策，增加醫(yī)患的有效溝通，緩解心理應(yīng)激反應(yīng)。

此外，醫(yī)療檢測信息維度與病人術(shù)前焦慮水平密切相關(guān)。原因可能是醫(yī)務(wù)人員更多關(guān)注手術(shù)信息，低估了病人對于相關(guān)檢查目的、注意事項(xiàng)以及結(jié)果的信息需求，造成病人在日間手術(shù)全程中的不確定感，引發(fā)一定程度的焦慮；同時(shí)病人高焦慮水平以及低文化程度阻礙其對信息的感知[21]。本研究文化程度對術(shù)前焦慮狀態(tài)的影響雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但高中及以下病人焦慮得分較本科及以上病人高；高中及以下病人信息接收得分顯著低于本科及以上病人。從另一方面解釋，文化程度較高的病人能更好地獲取與利用信息，來從容應(yīng)對問題與克服心理應(yīng)激。研究提示健康素養(yǎng)影響病人的信息感知，對于健康素養(yǎng)有限的病人應(yīng)使用簡單的語言來提供信息支持[22-23]。因此，本研究提示在后續(xù)工作中給予病人的信息應(yīng)細(xì)致與詳盡，便于其理解與應(yīng)用。研究顯示零散、無邏輯性的信息可能會(huì)被遺忘[22]。因此，以病人為中心的個(gè)性化信息支持顯得尤為重要，同時(shí)也是日間手術(shù)醫(yī)務(wù)人員面臨的挑戰(zhàn)。

結(jié) 論

本研究表明，乳腺日間手術(shù)病人信息接收處于中、低水平，滿意度較低，存在中、高水平的焦慮狀態(tài)與信息需求，且良好的信息接收能改善病人焦慮的水平。為改善病人的心理狀態(tài)、提高病人的滿意度，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)探索與建立適宜的信息傳遞工具，聚焦于個(gè)性化、動(dòng)態(tài)化、多樣化與全程化的信息支持，以期提高日間手術(shù)病人就診體驗(yàn)感、改善心理應(yīng)激狀態(tài)。