徐慧, 費(fèi)建平, 雷月

(昆山市中醫(yī)醫(yī)院, 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬昆山醫(yī)院麻醉科, 江蘇 昆山 215300)

臨床麻醉是最具風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域之一。 麻醉期間未及時(shí)全面地監(jiān)測(cè)患者是引發(fā)圍術(shù)期麻醉并發(fā)癥的主要原因之一[1]。 世界麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)(WFSA)1992年發(fā)布了“臨床麻醉安全國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)”, 在2008年和2010年又進(jìn)一步做出了修訂[2], 除了規(guī)范麻醉監(jiān)測(cè)各項(xiàng)基本要素與條件之外, 要求誘導(dǎo)前檢查監(jiān)測(cè)設(shè)備是否正常工作和麻醉監(jiān)測(cè)應(yīng)持續(xù)至麻醉恢復(fù)期結(jié)束。 國(guó)內(nèi)最新的麻醉質(zhì)量與患者安全調(diào)查結(jié)果顯示, 在參與調(diào)研的麻醉醫(yī)生中, 僅有77.9%麻醉醫(yī)生對(duì)所有患者常規(guī)進(jìn)行連續(xù)心電監(jiān)護(hù)[3]。 麻醉監(jiān)護(hù)項(xiàng)目不完整、 監(jiān)護(hù)時(shí)效不充分、 監(jiān)護(hù)結(jié)果評(píng)估不正確是導(dǎo)致圍術(shù)期不良事件發(fā)生的主要原因。 本文通過分析3例與心電監(jiān)護(hù)密切相關(guān)的病例, 強(qiáng)調(diào)圍術(shù)期進(jìn)行規(guī)范的麻醉監(jiān)護(hù)具有重大意義。

1 患者資料

病例1: 患者, 男, 36歲, 身高 168 cm, 體質(zhì)量72 kg, ASA分級(jí)Ⅰ級(jí), 擇期行右側(cè)腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù), 術(shù)前無高血壓、 心臟病病史, 無眩暈、 心悸、 胸悶等不適, 術(shù)前心電圖(ECG)檢查正常。 測(cè)血壓(BP) 128/75 mmHg, 脈博(P)78次/min, 指脈搏血氧飽和度(SpO2) 99%, 開放外周靜脈通路, 左側(cè)臥位行L3-4腰硬聯(lián)合麻醉穿刺, 麻醉操作期間撤除袖帶BP和SpO2監(jiān)測(cè)。 蛛網(wǎng)膜下腔穿刺順利, 推注0.4%等比重羅哌卡因11 mg, 仰臥位, 準(zhǔn)備鼻導(dǎo)管吸氧, 患者自訴頭暈、 胸悶, 意識(shí)消失, 口唇紫紺, 監(jiān)測(cè)SpO275%, P 26次/min, 啟動(dòng)緊急心肺復(fù)蘇(CPR)急救: 面罩加壓給氧輔助通氣, 胸外心臟按壓, 2 min后患者紫紺糾正, SpO299%, BP 88/56 mmHg, 心率(HR)83次/min, 患者嗆咳蘇醒, 雙側(cè)瞳孔等大等圓, 對(duì)光反射好, 對(duì)答清晰, 無心悸胸悶等不適。 此時(shí), 測(cè)試麻醉阻滯平面, 提示麻醉阻滯平面達(dá)第10胸椎平面(T10), 無全脊麻表現(xiàn); ECG檢查正常。 順利完成手術(shù), 術(shù)后4 d痊愈出院。

病例2: 患者, 女, 52歲, 身高160 cm, 體質(zhì)量52 kg, ASA分級(jí)Ⅱ級(jí), 高血壓病史10年, 時(shí)有心慌胸悶, 服用保心丸有效緩解。 因“轉(zhuǎn)移性右下腹痛1 d”在全麻下急診行腹腔鏡闌尾切除術(shù), 開放外周靜脈通路, 常規(guī)ECG、 SpO2、 袖帶無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè), 測(cè)BP 150/100 mmHg, SpO299%, 竇性心動(dòng)過速, HR 125次/min; 誘導(dǎo)前發(fā)現(xiàn)SpO2波形異常, 波幅和波寬大小不一, 心電監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性室上性心律失常, 房顫可疑。 HR 155～167次/min, “短絀脈”, P 85～125次/min, BP 138～148/88～93 mmHg, 靜脈注射鹽酸艾司洛爾20 mg, 80 mg鹽酸艾司洛爾加入100 mL 生理鹽水持續(xù)靜脈滴注, HR 138次/min, BP 115/65 mmHg, 依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.8 mg、 芬太尼0.25 mg、 依托咪酯乳劑16 mg、 順苯磺酸阿曲庫銨12 mg, 面罩加壓給氧3min, 插入ID7.0氣管導(dǎo)管進(jìn)行機(jī)械通氣, 術(shù)中維持: 靜脈泵注丙泊酚150 mg/h+瑞芬太尼300 μg/h, 七氟醚吸入濃度為0.6%～1.0%。 二氧化碳?xì)飧箷r(shí), 無創(chuàng)血壓袖帶反復(fù)充氣測(cè)壓未測(cè)出, SpO2波形消失, 呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)由34 mmHg驟降為27 mmHg, HR 100～120次/min, 橈動(dòng)脈搏動(dòng)微弱, P<60次/min, 無頸外靜脈怒張。 暫時(shí)停止二氧化碳?xì)飧? 停止靜脈滴注鹽酸艾司洛爾, 靜脈注射阿托品0.5 mg, 恢復(fù)快速性室上速HR 150次/min, SpO2波形恢復(fù)顯示, P 92次/min, BP升高至85/53 mmHg, 橈動(dòng)脈穿刺并持續(xù)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè), 靜脈注射鹽酸去氧腎上腺素0.05 mg, BP升高至92/50 mmHg, 持續(xù)泵注鹽酸去氧腎上腺素0.5～1.0 mg/h, BP維持在95/50 mmHg以上, 繼續(xù)在二氧化碳?xì)飧箺l件下完成闌尾切除手術(shù), 術(shù)中BP平穩(wěn), HR逐漸減慢至120次/min, 由室上速恢復(fù)竇性心律, HR穩(wěn)定在90～95次/min, 術(shù)畢待患者意識(shí)清醒, 生命體征平穩(wěn)拔管, 停用鹽酸去氧腎上腺素, HR 96次/min, BP 121/65 mmHg, 呼吸平穩(wěn), 雙肺呼吸音清晰, 無干濕啰音, 心尖搏動(dòng)正常, 未及病理性雜音, 雙下肢無浮腫; 術(shù)畢動(dòng)脈血?dú)鈭?bào)告正常: PH 7.38、 動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2) 32 mmHg, 動(dòng)脈血氧分壓(PaO2) 196 mmHg, 全血堿剩余-5.5 mmol/L, 細(xì)胞外堿剩余-6.2 mmol/L, 乳酸0.5 mmol/L, 無明顯組織灌注不良表現(xiàn)。 復(fù)查床旁心電圖: 竇性心律, ECG正常, 術(shù)后4 h查心肌肌鈣蛋白(cTn)I<0.01 ng/mL, 排除心肌梗死[4]。 重癥監(jiān)護(hù)病房留觀24 h, 無心律失常, 術(shù)后3 d痊愈出院。

病例3: 患者, 女, 63歲, 身高 153 cm, 體質(zhì)量51 kg, ASA分級(jí)Ⅲ級(jí), 高血壓病史24年, 近3年口服纈沙坦80 mg、 1次/d, 硝苯地平緩釋膠囊60 mg、 1次/d, 入院BP 165/90 mmHg。 腦出血病史24年, 右側(cè)肌力減退; 腦梗病史2年, 右側(cè)偏癱(肌力0級(jí))。 因“右大腿外傷畸形”入院3 d, 糾正貧血, 擬行右股骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。 實(shí)驗(yàn)室檢查和血?dú)狻?生化檢查大致正常, 術(shù)前ECG: 竇性心律, Ⅱ、 Ⅲ、 aVF導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低(<0.05 mV), 逆鐘向轉(zhuǎn)位, HR 88次/min。 右頸內(nèi)靜脈穿刺, 左橈動(dòng)脈穿刺置管、 持續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓, 心電監(jiān)測(cè)。 入室BP 165/82 mmHg、 HR 105次/min, 全麻誘導(dǎo)用芬太尼0.2 mg、 依托咪酯16 mg、 順苯磺酸阿曲庫銨7 mg, 插入喉罩進(jìn)行機(jī)械通氣, BP 120/70 mmHg, HR 90次/min, ECG顯示廣泛ST-T段改變(Ⅰ、 Ⅱ?qū)?lián)ST段下斜型壓低≥0.1 mV), BP持續(xù)下降, HR減慢至51次/min, 初步診斷心肌梗死, 將患者調(diào)整半臥位, 持續(xù)靜脈滴注硝酸甘油500 μg/h, 同時(shí)持續(xù)泵注鹽酸去氧腎上腺素1200 μg/h, 維持BP平穩(wěn), 控制心室率, 請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診。 30 min后床旁心電圖檢查報(bào)告: 左心室高電壓, 廣泛ST-T改變(Ⅰ、 Ⅱ、 V4-6導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型壓低≥0.1 mV, V4導(dǎo)聯(lián)T波直立), 竇性心動(dòng)過緩, HR 56次/min, Q-T間期延長(zhǎng), 初步診斷: 急性非ST段抬高型心肌梗死; 抽取外周血液, 心肌梗死三聯(lián)檢測(cè)結(jié)果: MB型肌酸激酶同工酶(CKMB)17.2 ng/mL, cTnI 11.2 ng/mL, 確診急性非ST段抬高型心肌梗死[4-5]。 麻醉誘導(dǎo)開始后1 h麻醉復(fù)蘇, 患者清醒, 循環(huán)平穩(wěn), 30 min 后, 患者胸悶氣促癥狀有改善, 可正常對(duì)答, 鼻導(dǎo)管吸氧, 送入導(dǎo)管室進(jìn)行急診冠脈造影+冠脈介入手術(shù)治療, 冠脈造影提示: 左前降支近段狹窄50%, 中段狹窄99%, 血流TIMI 3級(jí); 左回旋支近段狹窄90%, 血流TIMI 3級(jí); 右冠近段狹窄80%, 中段起完全閉塞, 血流TIMI 0級(jí)。 2.0 mm×20 mm球囊于左前降支(LAD)中段狹窄病變處擴(kuò)張并置入Excel 2.5 mm×33 mm雷帕霉素涂層支架, 患者癥狀明顯緩解, 診斷: 急性非ST段抬高型心肌梗死, killip Ⅱ級(jí)。 外固定支架牽引10 d, 石膏托固定后出院。

2 討論

2.1 病例分析

病例1-3例均在麻醉誘導(dǎo)期分別發(fā)生了不明原因的“昏厥”、 快速性室上性心律失常和急性非ST段抬高型心肌梗死。

病例1, 麻醉穿刺操作期間沒有對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)BP、 SpO2和心電監(jiān)測(cè), 患者暈厥原因不明, 不能排除阿斯綜合征, 但在患者心搏驟停之前啟動(dòng)了有效的CPR, 患者預(yù)后好, 無后遺癥。

病例2, 該例患者術(shù)前有心悸胸悶病史, 口服保心丸有效緩解; 誘導(dǎo)期發(fā)現(xiàn)“快速性心律失常”和“短絀脈”, 且該心律失常已經(jīng)引起了血流動(dòng)力學(xué)較為劇烈的波動(dòng), 若不及時(shí)處理, 可能誘發(fā)心肌梗死、 腦卒中等不良事件的發(fā)生。

病例3, 麻醉監(jiān)護(hù)到位, 心電監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)心電波形改變, 雖不能確定心電異常改變類型, 結(jié)合患者基礎(chǔ)生理狀況, 暫停手術(shù), 及時(shí)尋求專業(yè)科室的幫助, 心肌梗死三聯(lián)檢測(cè), 確診為“急性非ST段抬高型心肌梗死”, 處置得當(dāng), 挽救患者生命。

在椎管內(nèi)麻醉穿刺期間, 尤其是小劑量局麻藥、 低位椎管內(nèi)麻醉, 一般不會(huì)引起劇烈的循環(huán)、 呼吸波動(dòng)。 少數(shù)麻醉醫(yī)生會(huì)忽略給患者進(jìn)行BP、 SpO2、 心電監(jiān)護(hù)。 病例1給予了重要的警示即在整個(gè)麻醉操作、 管理期間, 一定要對(duì)患者進(jìn)行有效循環(huán)、 呼吸等生命體征的監(jiān)測(cè)。 此外, 在臨床工作中普遍存在重視SpO2的監(jiān)護(hù)而輕視心電監(jiān)護(hù)的現(xiàn)象[3], 錯(cuò)誤地認(rèn)為SpO2監(jiān)護(hù)可以涵蓋心電監(jiān)護(hù)的內(nèi)涵。 病例1, 缺失心電監(jiān)護(hù), 以至于不能明確“暈厥”病因, 在患者術(shù)后不能提供有價(jià)值的指導(dǎo)與幫助。

病例2, 麻醉誘導(dǎo)前進(jìn)行心電監(jiān)護(hù), 發(fā)現(xiàn)“短絀脈”, 應(yīng)當(dāng)尋求?？茣?huì)診, 明確心律失常類型, 排除心肌缺血。 如果確診房顫, 結(jié)合術(shù)前存在心肌缺血的臨床表現(xiàn), 更要防止圍手術(shù)期血栓脫落和栓塞(腦卒中)的危險(xiǎn), 術(shù)前需要完善心臟超聲檢查, 排除心臟附壁血栓。 該患者, 術(shù)前疼痛、 緊張等刺激交感神經(jīng)興奮, 竇性心動(dòng)過速導(dǎo)致心肌氧耗與氧供失衡; 術(shù)前惡心、 嘔吐、 較長(zhǎng)時(shí)間禁食可能導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂, 二氧化碳?xì)飧沟炔涣即碳ふT發(fā)快速性室上性心律失常, 導(dǎo)致循環(huán)不穩(wěn), 加重心肌缺血缺氧。 術(shù)中處置重點(diǎn)在于維持循環(huán)穩(wěn)定、 保障重要臟器灌注, 改善心肌氧供氧耗平衡。 因此, 對(duì)于存在圍術(shù)期呼吸、 循環(huán)不穩(wěn)定因素的患者, 包括氣管插管全身麻醉、 椎管內(nèi)麻醉、 神經(jīng)阻滯麻醉手術(shù)患者, 術(shù)前建立有創(chuàng)持續(xù)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)必不可少。

病例3, 患者長(zhǎng)期高血壓, 術(shù)前Ⅱ、 Ⅲ、 aVF導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低, 有腦出血、 腦卒中病史(陳舊心肌梗死附壁栓子脫落可能), 高度懷疑非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTE-ACS), 應(yīng)當(dāng)暫停手術(shù), 進(jìn)一步完善術(shù)前檢查, 包括24 h動(dòng)態(tài)心電圖、 12導(dǎo)聯(lián)或者18導(dǎo)聯(lián)心電圖, 必要時(shí)進(jìn)行冠脈造影檢查, 避免全麻誘導(dǎo)期急性心肌梗死和急性心功能不全。 我國(guó)NSTE-ACS發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì), cTn是NSTE-ACS最敏感和最特異的生物標(biāo)志物, 也是診斷和危險(xiǎn)分層的重要依據(jù)。 與標(biāo)準(zhǔn)cTn檢測(cè)相比, 高敏心臟肌鈣蛋白(hs-cTn)檢測(cè)對(duì)于急性心肌梗死有較高的診斷價(jià)值, 可以減少cTn“盲區(qū)時(shí)間”, 更早確診急性心肌梗死[6]。

2.2 心電監(jiān)護(hù)與有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的重要性

心律失常的種類繁多, 持續(xù)的心電監(jiān)測(cè)提供了麻醉誘導(dǎo)前患者基礎(chǔ)的心電形態(tài), 可以作為麻醉及手術(shù)不良刺激引起心電改變的參考基準(zhǔn); 心電節(jié)律與SpO2波形同步性分析, 有助于鑒別心率失常的類型; 心電節(jié)律與動(dòng)脈波形的同步性分析, 可以評(píng)估心臟射血功能、 容量以及外周血管阻力; SpO2能夠有限地反映末梢灌注情況, 但是和心電監(jiān)護(hù)相結(jié)合才能更好地分析末梢灌注異常的原因, 在末梢灌注出現(xiàn)異常改變之前, 心電監(jiān)護(hù)能夠發(fā)現(xiàn)征兆。

對(duì)于突發(fā)的心律失常, 要求能夠鑒別和排除室性心律失常; 加強(qiáng)對(duì)室性心律失常以外的各種復(fù)雜類型心律失常或者心臟射血功能異常的辨識(shí)和掌握。 在臨床麻醉工作中要掌握以下兩點(diǎn)原則: (1)考慮和分析基礎(chǔ)疾病、 誘因以及主要采取的措施; (2)以穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài), 減少心肌氧耗, 改善癥狀為處置目標(biāo)。

動(dòng)脈穿刺置管連續(xù)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)是維持圍術(shù)期循環(huán)平穩(wěn)的最有效保障。 實(shí)時(shí)、 動(dòng)態(tài)的動(dòng)脈波形改變和血?dú)獠杉? 及時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟射血節(jié)律、 循環(huán)容量及外周阻力的改變; 及時(shí)觀察到臨床措施、 藥物使用后的效果。 動(dòng)脈脈搏波形法連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)(APCO)又稱動(dòng)脈壓心排血量測(cè)定系統(tǒng), 是在動(dòng)脈導(dǎo)管連線上連接 FloTrac 監(jiān)測(cè)儀后, FloTrac TM 系統(tǒng)通過對(duì)動(dòng)脈壓力波形進(jìn)行分析, 獲得到心臟指數(shù)(CI)、 每博量(SV)、 外周血管阻力、 每搏量變異度(SVV)等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。 APCO 被證實(shí)在正?；虻蛣?dòng)力性循環(huán)狀態(tài)而且血管彈性變化不劇烈的情況下, 可作為臨床監(jiān)測(cè)心排出量(CO)的理想工具[7]。

2.3 新技術(shù)新方法的學(xué)習(xí)

近來研究顯示, 脈博血氧波形(POP)能實(shí)時(shí)反應(yīng)患者循環(huán)狀態(tài)改變: 波形寬大、 振幅高, 表明灌注良好; 上升支傾斜表明收縮力降低, 對(duì)心衰病情判斷有一定價(jià)值; 連續(xù)監(jiān)測(cè), 波形出現(xiàn)隨呼吸周期變化而波動(dòng), 表明有明顯容量不足。 在心肺復(fù)蘇過程中能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)測(cè)胸外按壓的質(zhì)量[8], 并有助于識(shí)別自主循環(huán)的恢復(fù)[9]。 在自主循環(huán)狀態(tài)下, POP幅度及曲線下面積能夠間接體現(xiàn)外周循環(huán)血流量狀態(tài)和每搏輸出量[10]。 因此,持續(xù)觀察并記錄患者圍手術(shù)期不同階段SpO2波形的形態(tài)特征及轉(zhuǎn)換過程, 能夠幫助對(duì)不良心血管事件或者心功能異常的及早識(shí)別。

t線連續(xù)無創(chuàng)血壓檢測(cè)儀(T-LINE)是一種基于動(dòng)脈扁平壓力法原理的連續(xù)無創(chuàng)血壓檢測(cè)儀, 能連續(xù)監(jiān)測(cè)與有創(chuàng)血壓相似的動(dòng)脈壓波形和數(shù)值, 由固定板、 包含壓力傳感器的手鐲及顯示屏組成。 已經(jīng)被臨床證明用于圍手術(shù)期或者ICU監(jiān)測(cè)血壓能達(dá)到與有創(chuàng)動(dòng)脈壓或中心動(dòng)脈壓同樣的可靠性[7]。 便攜式或者可穿戴的無創(chuàng)連續(xù)監(jiān)測(cè)設(shè)備可以將麻醉監(jiān)測(cè)延展到術(shù)前患者交接和術(shù)后患者運(yùn)轉(zhuǎn), 以及中心靜脈開放、 動(dòng)脈穿刺和椎管內(nèi)穿刺期間, 真正做到全程監(jiān)測(cè)無盲區(qū)。

麻醉醫(yī)生要不斷學(xué)習(xí)和掌握新的麻醉監(jiān)測(cè)技術(shù), 學(xué)習(xí)和關(guān)注相關(guān)學(xué)科的最新診療技術(shù)和指南, 提高不同類型心律失?；蛐募∪毖b別能力; 學(xué)習(xí)對(duì)SpO2波形和動(dòng)脈壓力波形的分析, 利用有限的監(jiān)護(hù)手段及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并采取適當(dāng)?shù)拇胧? 我們也可以將無創(chuàng)連續(xù)血壓監(jiān)測(cè)技術(shù)引入臨床, 減少圍術(shù)期監(jiān)測(cè)的盲區(qū)。