底垚宗

（北京市平谷區(qū)醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科創(chuàng)傷骨科，北京 101200）

越來(lái)越多的股骨粗隆間骨折患者在手術(shù)后被檢查出患有小腿肌間靜脈血栓（muscular calf vein thrombosis，MCVT）。有研究表明，在發(fā)生肺栓塞的患者中，有5%～33%與MCVT 相關(guān)[1]。骨科醫(yī)生在臨床工作中遇到MCVT 的患者該如何應(yīng)對(duì)、診治方法有無(wú)特殊，相關(guān)指南并未給出明確指導(dǎo)意見(jiàn)。

本文回顧性分析2015 年1 月-2017 年1 月我院收治的年齡≥60 歲、單側(cè)股骨粗隆間骨折并進(jìn)行手術(shù)治療的患者，根據(jù)術(shù)后是否出現(xiàn)MCVT，將患者分為血栓組和非血栓組，分析兩組患者的年齡、性別、側(cè)別、入院后D-二聚體、手術(shù)后D-二聚體等一般資料及血栓組的治療和轉(zhuǎn)歸。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組73 例股骨粗隆間骨折患者，其中男28 例，女 45 例；年齡 60～93 歲。左側(cè) 36 例，右側(cè) 37 例。所有患者均經(jīng)周密術(shù)前準(zhǔn)備，確定無(wú)明確手術(shù)禁忌證后，在牽引床牽引下行閉合或切開(kāi)復(fù)位，InterTan內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后復(fù)查雙下肢血管彩超，根據(jù)有無(wú)小腿肌間靜脈血栓分為血栓組和非血栓組。術(shù)后行電話或門診隨訪。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴單側(cè)股骨粗隆間骨折，不合并其他部位骨折；⑵術(shù)前血管彩超證實(shí)無(wú)下肢靜脈血栓；⑶年齡≥60 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴股骨粗隆間骨折合并其他部位骨折；⑵術(shù)前血管彩超證實(shí)下肢靜脈血栓或腹部大血管血栓；⑶有出血傾向或合并其他疾病無(wú)法規(guī)范抗凝治療者。

1.3 治療方法

所有患者入院后均給予低分子肝素鈣（速碧林，葛蘭素史克天津有限公司）38 IU/kg，1 次/d，皮下注射，聯(lián)合氣壓式驅(qū)動(dòng)泵，預(yù)防下肢靜脈血栓，于住院后第2 天，行血漿D-二聚體、纖維蛋白原水平測(cè)定，雙下肢血管彩超探測(cè)，確定無(wú)明確手術(shù)禁忌證，術(shù)前24 h 停用低分子肝素鈣。行全麻或椎管內(nèi)麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾，在C 型臂X 線機(jī)監(jiān)視下，將1 枚導(dǎo)針自大粗隆頂點(diǎn)稍偏內(nèi)插入，開(kāi)口器沿導(dǎo)針開(kāi)孔，插入髓內(nèi)釘主釘，確保前傾角測(cè)量主頭釘和加壓釘，通過(guò)導(dǎo)向器鎖遠(yuǎn)端鎖定釘。術(shù)后第2 天，繼續(xù)低分子肝素鈣抗凝治療，攝股骨近端正側(cè)位X 線片，復(fù)查血漿D-二聚體、纖維蛋白原水平，查雙下肢血管彩超。根據(jù)復(fù)查彩超情況指導(dǎo)患者功能訓(xùn)練及下床活動(dòng)。如患者下肢血管彩超無(wú)靜脈血栓形成，繼續(xù)低分子肝素鈣治療，38 IU/kg，1 次 /d，皮下注射，患者情況允許，即可扶助行器下床活動(dòng)，非負(fù)重行走。如身體虛弱，不能自主站立或扶助行器，盡量囑患者于床上活動(dòng)或坐床邊，出院后即停止抗凝治療。如彩超顯示患者小腿肌間靜脈血栓形成，則囑患肢制動(dòng)，禁止按壓，予低分子肝素鈣，85 IU/kg，每12 小時(shí)皮下注射1 次，出院后仍使用低分子肝素鈣抗凝，分別于第1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月時(shí)復(fù)查下肢血管彩超，觀察血栓有無(wú)進(jìn)展并測(cè)量大小。對(duì)于有胸悶、呼吸困難等癥狀的患者進(jìn)行肺動(dòng)脈CTA 檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)或配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

血栓組 27 例，男 11 例，女 16 例，年齡 61～92歲，平均（77.3±8.14）歲；左側(cè) 13 例，右側(cè) 14 例。非血栓組 46 例，男 16 例，女 30 例，年齡 60～93 歲，平均（79.2±8.26）歲；左側(cè) 21 例，右側(cè) 25 例。血栓組入院第2 天D-二聚體平均（14.0±12.9）mg/L，術(shù)后第 2 天 D- 二聚體平均（9.78±9.15）mg/L，纖維蛋白原平均（293.6±82.3）g/L。非血栓組入院第2 天 D- 二聚體平均（12.1±10.4）mg/L，術(shù)后第2 天 D- 二聚體平均（5.71±4.37）mg/L，纖維蛋白原平均（322.3±88.0）g/L。血栓組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間平均（5.9±3.05）d（2～15 d），非血栓組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間平均（6.1±3.45）d（3～19 d）。以上數(shù)據(jù)兩組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

本組73 例均獲隨訪，隨訪時(shí)間3 個(gè)月～1 年。血栓組和非血栓組各有2 例因內(nèi)科疾病死亡，其余患者骨折均骨性愈合，活動(dòng)力不同程度恢復(fù)。27 例出現(xiàn) MCVT 時(shí)血栓平均大?。?.45±0.51）mm，低分子肝素抗凝治療1 周后復(fù)查彩超，血栓均無(wú)近端進(jìn)展，血栓平均大小（3.58±0.42）mm；抗凝治療第1 個(gè)月時(shí)復(fù)查彩超，血栓均無(wú)近端進(jìn)展（但有3 例健肢也出現(xiàn)肌間靜脈血栓），血栓平均大小（3.48±0.32）mm；抗凝治療第3 個(gè)月時(shí)復(fù)查彩超，血栓均無(wú)近端進(jìn)展，血栓平均大?。?.78±0.39）mm。靜脈血栓發(fā)現(xiàn)時(shí)大小與三次復(fù)查時(shí)的大小比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。3 例患者出現(xiàn)輕度呼吸困難，心電監(jiān)護(hù)顯示血氧飽和度90%～95%，肺動(dòng)脈CTA 未見(jiàn)肺栓塞。所有患者在圍手術(shù)期均未出現(xiàn)手術(shù)區(qū)皮下大片瘀斑、牙齦出血、肉眼血尿、黑便、咯血、腦出血、硬膜外血腫等出血性事件。

表1 兩組的年齡、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、D-二聚體、纖維蛋白原比較

典型病例：患者 女，78 歲，摔傷導(dǎo)致右側(cè)股骨粗隆間骨折，采用閉合復(fù)位InterTan 內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后查雙下肢血管彩超示：右小腿肌間靜脈血栓，寬6.2 mm。低分子肝素鈣5 700 IU，每12 小時(shí)注射1 次，抗凝1 周，復(fù)查雙下肢血管彩超示，右小腿肌間靜脈血栓，寬 4.6 mm（圖 1-4）。

圖1 術(shù)前X 線片

圖2 術(shù)后X 線片

圖3 術(shù)后右小腿肌間靜脈血栓，寬6.2 mm

圖4 抗凝1 周后，右小腿肌間靜脈血栓，寬4.6 mm

3 討論

股骨粗隆間骨折是臨床上常見(jiàn)的骨折，好發(fā)于老年人。特別是隨著社會(huì)人口老齡化和交通事故的頻發(fā)，股骨粗隆間骨折的發(fā)生率呈不斷上升的趨勢(shì)，高齡股骨粗隆間骨折病死率高達(dá)20%左右[2]。

以閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定為主的手術(shù)治療，能夠使患者早期活動(dòng)，減少臥床時(shí)間，降低臥床相關(guān)并發(fā)癥，降低病死率。我院目前采用的治療方法是骨折閉合復(fù)位InterTan 內(nèi)固定術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)在于骨折端可以加壓，固定比較牢靠，手術(shù)時(shí)間短，出血少。本組73 例股骨粗隆間骨折患者均行閉合或頂棒輔助復(fù)位InterTan 內(nèi)固定術(shù)，取得了較好的治療效果。

有研究報(bào)道，在全髖關(guān)節(jié)置換、全膝關(guān)節(jié)置換和髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)后7～14 d，總體下肢深靜脈栓塞的發(fā)生率超過(guò)50%，有高達(dá)13%的無(wú)保護(hù)的骨外科手術(shù)患者死于肺栓塞[3]，因此在股骨粗隆間骨折手術(shù)前后預(yù)防下肢深靜脈栓塞的發(fā)生是十分必要的。

根據(jù)血栓發(fā)生部位下肢深靜脈栓塞可分為三型：中央型、周圍型和混合型。中央型指髂股靜脈血栓；周圍型指股靜脈、腘靜脈、脛后靜脈及小腿肌肉靜脈叢血栓；混合型指中央、周圍合并型血栓。其中小腿肌間靜脈叢血栓是最常見(jiàn)的，而比目魚(yú)肌靜脈竇被認(rèn)為是小腿深靜脈血栓最常見(jiàn)起源部位，比目魚(yú)肌靜脈叢較腓腸肌靜脈叢更易形成血栓[4]。本組73 例患者中27 例出現(xiàn)小腿肌間靜脈血栓，血栓發(fā)生率為37.0%。因我院下肢血管彩超結(jié)果未將比目魚(yú)肌靜脈叢血栓和腓腸肌靜脈叢血栓進(jìn)行區(qū)分，因此本文未對(duì)此做相關(guān)比較。

D-二聚體是纖維蛋白溶酶裂解血纖維蛋白的降解產(chǎn)物，是靜脈血栓診斷過(guò)程中最重要的排除性診斷實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[5]。本組數(shù)據(jù)顯示傷后第2 天和術(shù)后第2 天，兩組患者的D-二聚體水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此還是提倡動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。

FIB 被認(rèn)為是凝血系統(tǒng)中一個(gè)關(guān)鍵性“中心”蛋白質(zhì)，對(duì)于下肢深靜脈栓塞和肺栓塞的診斷作用也逐漸得到了關(guān)注[6]。有研究顯示中下肢深靜脈栓塞組FIB 值于發(fā)病前與確診后對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示患者在D-二聚體高水平的同時(shí)存在高FIB血癥，所以同時(shí)監(jiān)測(cè)D-二聚體及FIB 對(duì)下肢深靜脈栓塞診斷及預(yù)后評(píng)估具有重大意義[7]。但本組中FIB水平高于正常者僅3 例，可能與患者的選擇標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。

目前MCVT 在臨床上檢出率很高，一旦血栓脫落隨血流蔓延至大腿主干深靜脈形成近端下肢深靜脈栓塞甚至進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支形成肺栓塞，將會(huì)引起嚴(yán)重后果。文獻(xiàn)關(guān)于MCVT 引起肺栓塞發(fā)病率的研究結(jié)果相差較大。Kret 等[8]對(duì)57 例MCVT 患者進(jìn)行了平均113 d 的隨訪后發(fā)現(xiàn)肺栓塞的發(fā)生率為9%；Macdonald 等[9]對(duì)135 條存在MCVT 的肢體進(jìn)行了3個(gè)月的短期隨訪，結(jié)果顯示16.7%的肢體蔓延到了更近端的深靜脈，但未發(fā)現(xiàn)合并肺栓塞的患者；而Gillete[10]對(duì)128 例MCVT 患者隨訪3 年后統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，肺栓塞發(fā)生率為7%。由此可見(jiàn)，對(duì)于MCVT 導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生率，目前仍存在較大爭(zhēng)議，而國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較少，近年有文獻(xiàn)報(bào)道[11]MCVT 合并肺栓塞的發(fā)生率約為11.2%。本研究發(fā)現(xiàn)3 例患者出現(xiàn)輕度呼吸困難，但肺動(dòng)脈CTA 未發(fā)現(xiàn)明確肺栓塞，可能與隨訪時(shí)間短、其余患者未常規(guī)行肺動(dòng)脈CTA 檢查以及早期規(guī)范抗凝治療有關(guān)。

文獻(xiàn)報(bào)道小腿肌間靜脈血栓是引起肺栓塞的栓子來(lái)源之一[12]，特別是當(dāng)血栓靜脈管徑大于7 mm時(shí)，易引起肺栓塞。本組小腿肌間靜脈血栓管徑均小于7 mm，經(jīng)規(guī)范抗凝治療，血栓靜脈管徑均縮小，未觀察到血栓的增大以及向近端的延伸，與文獻(xiàn)結(jié)果一致。

另有研究認(rèn)為，孤立性肌間靜脈血栓發(fā)生肺栓塞的可能性很低，如果在股靜脈至腘靜脈未發(fā)現(xiàn)血栓，那么發(fā)生肺栓塞的幾率僅為0.7%[13]。本組均常規(guī)檢查雙下肢血管彩超，無(wú)納入股靜脈至腘靜脈出現(xiàn)血栓的患者?？赡芤虮窘M患者例數(shù)較少，尚未發(fā)現(xiàn)肺栓塞。目前較一致的看法是，如在早期通過(guò)超聲發(fā)現(xiàn)肌間靜脈血栓，并及時(shí)進(jìn)行治療，可阻止其向近端進(jìn)一步發(fā)展，減少肺栓塞的發(fā)生。本組中所有小腿肌間靜脈血栓均未出現(xiàn)向近端的延伸，抗凝治療后血栓明顯縮小，但未觀察到血栓消失，并且在抗凝1 個(gè)月復(fù)查時(shí)有3 例健肢也出現(xiàn)了肌間靜脈血栓。

有研究報(bào)道[14]，對(duì)于MCVT 患者給予1 個(gè)月的短期抗凝治療，相對(duì)于3～6 個(gè)月的長(zhǎng)期抗凝，在血栓再通、繼發(fā)DVT、血栓脫落等方面無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其抗凝方法為依諾肝素4 000 IU，皮下注射，1 次/12 h，同時(shí)口服華法林2.5 mg。調(diào)整國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)比值達(dá)到2～3 后，停用低分子肝素，繼續(xù)口服華法林，定期復(fù)查國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值。本組采用的是長(zhǎng)期抗凝治療，低分子肝素鈣85 IU/kg，1 次/12 h，由于高齡患者使用華法林抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)較高，因此未改用口服給藥。

綜上所述，高齡患者股骨粗隆間骨折術(shù)后發(fā)生小腿肌間靜脈血栓只要規(guī)范應(yīng)用低分子肝素抗凝治療，均能阻止血栓的近端蔓延，取得較好治療效果。

本研究的不足在于并未對(duì)所有肌間靜脈血栓患者行肺動(dòng)脈CTA 檢查，有可能會(huì)漏掉部分肺栓塞患者；還有部分患者出院后的血栓治療無(wú)法完全掌控；非血栓組患者出院后即停止抗凝治療，可能會(huì)漏診繼發(fā)性血栓形成。