王雪影 吳意光 馬樂(lè)

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)是指噴嚏、咳嗽、大笑或運(yùn)動(dòng)等腹壓增高時(shí)出現(xiàn)不自主的尿液自尿道口漏出[1]。隨著人口老齡化，SUI的發(fā)病率逐步增高，嚴(yán)重影響中老年婦女的生活質(zhì)量。國(guó)外女性人群SUI發(fā)病率高達(dá)36.6%[2]。我國(guó)成年女性SUI患病率為18.9%，50～59歲患病率最高，達(dá)28.0%，對(duì)社會(huì)造成了嚴(yán)重的醫(yī)療、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。盆底肌肉損傷所致的盆底支持功能下降、支持尿道的周圍組織損傷以及尿道括約肌本身病變等是引起SUI的主要原因。

對(duì)于無(wú)排尿困難及逼尿肌不穩(wěn)定的SUI患者、輕中度經(jīng)保守治療失敗者或重度患者均可考慮手術(shù)治療。本文對(duì)女性壓力性尿失禁手術(shù)方式的進(jìn)展和不同手術(shù)方法的優(yōu)缺點(diǎn)比較，為臨床合理選擇手術(shù)方案提供建議。

一、SUI的手術(shù)治療方法

SUI手術(shù)方法就有100余種，大致可分為3類：陰道前壁修補(bǔ)術(shù)、恥骨后膀胱尿道懸吊術(shù)和尿道中段懸吊術(shù)。

1.尿道折疊術(shù)(urethroplasty)與陰道前壁修補(bǔ)術(shù)(anterior vaginal repair)

尿道折疊術(shù)的作用機(jī)制是重建尿道膀胱后角、松解粘連、縮小尿道內(nèi)徑、增加尿道長(zhǎng)度、修補(bǔ)膀胱、尿道膨出，修復(fù)支托膀胱頸及尿道的筋膜。術(shù)式簡(jiǎn)單、安全、且不需特殊的替代材料。李燕等[4]研究顯示尿道折疊術(shù)治愈率為62.5%，但術(shù)后2年治愈率僅46.9%，且尿潴留率為41%。

陰道前壁修補(bǔ)術(shù)通常用于治療膀胱膨出合并尿道過(guò)度移動(dòng)的患者，短期治愈率為31%～72%，手術(shù)并發(fā)癥較少，但效果較差。目前不推薦使用陰道前壁修補(bǔ)術(shù)作為女性SUI首選的治療措施。

2.恥骨后膀胱尿道懸吊術(shù)：

恥骨后Cooper韌帶懸吊術(shù)(burch colposuspension，Burch)是目前國(guó)際婦科泌尿協(xié)會(huì)推薦的一線術(shù)式，不僅適用于單純尿失禁的患者，還可同時(shí)糾正伴隨的脫垂癥狀。手術(shù)治愈率高，長(zhǎng)期隨訪治愈率為68.9%～88.0%。Burch懸吊術(shù)改變了膀胱-尿道后角，加強(qiáng)了膀胱、尿道和陰道周圍筋膜的支持，操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用低，具有尿道固定好、恥骨骨髓炎發(fā)生率低、組織損傷小等優(yōu)點(diǎn)，并能很好地修復(fù)陰道前壁的輕度缺損，目前被普遍應(yīng)用。但Burch術(shù)式需采用腹部切口，手術(shù)創(chuàng)面較大，術(shù)后住院和康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后排尿困難的發(fā)生率較高，有部分報(bào)道遠(yuǎn)期療效隨著術(shù)后時(shí)間進(jìn)行性下降。

3.尿道中段懸吊術(shù)

尿道懸吊術(shù)于1907年首次報(bào)道，懸吊采用的材料從肌肉、肌腱發(fā)展到筋膜和合成材料，手術(shù)成功率也不斷提高。

(1)經(jīng)陰道無(wú)張力尿道中段吊帶術(shù)(tension-free vaginal tape procedure,TVT)

1994年，Delancey提出“吊床”假說(shuō)：認(rèn)為尿道的關(guān)閉是通過(guò)恥尾肌前部收縮形成“吊床”來(lái)完成，因尿道中段不能形成良好的“吊床”則腹壓增加時(shí)不能尿自禁。鑒于“吊床”假說(shuō)，1996年Ulmsten等提出了TVT手術(shù)，其手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少，適用于初發(fā)型、復(fù)發(fā)型、合并內(nèi)括約肌功能不全(intrinsic sphincter deficiency，ISD)的初次手術(shù)的患者、以及合并盆底器官脫垂及肥胖患者，手術(shù)治愈率達(dá)81%～95%。TVT既可治療尿道固有括約肌障礙型尿失禁，也可治療尿道過(guò)度活動(dòng)性尿失禁。它的出現(xiàn)是治療SUI手術(shù)顯著進(jìn)步的一個(gè)標(biāo)志。

TVT手術(shù)是對(duì)中段尿道無(wú)張力承托，可獲得在增加腹壓狀態(tài)下的尿道阻力，同時(shí)也能加強(qiáng)恥骨后尿道陰道“吊床”作用，從而起到較好的控尿效果，具有低風(fēng)臉、低疼痛、微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)[5]。TVT手術(shù)術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、復(fù)發(fā)率低，被越來(lái)越多的臨床醫(yī)生所接受。手術(shù)最大的進(jìn)步在于提出了吊帶無(wú)張力放置的新觀念，降低了術(shù)后排尿困難、尿道侵蝕等并發(fā)癥，提高了手術(shù)治愈率。手術(shù)可在局麻下進(jìn)行，許多心腦肺功能減退、麻醉風(fēng)險(xiǎn)大、糖尿病、過(guò)度肥胖者都能接受手術(shù)。它擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)癥范圍，且術(shù)中病人清醒，可保證術(shù)者在術(shù)中調(diào)整吊帶的松緊度到適宜程度。另外，使用的吊帶為特殊網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，可產(chǎn)生磨擦力而固定在組織內(nèi)，操作簡(jiǎn)單，不需縫合固定。國(guó)內(nèi)外研究顯示TVT治療 SUI長(zhǎng)期有效率為88.3%。

研究發(fā)現(xiàn)[6]，TVT手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均較Burch縮短，其主觀、客觀和尿動(dòng)力學(xué)治愈率分別為89.7%、93.1%和91.4%(經(jīng)過(guò)平均15個(gè)月的隨訪)。TVT高治愈率使其成為治療SUI的金標(biāo)準(zhǔn)，但恥骨后入路手術(shù)穿刺針在穿刺的過(guò)程中有可能導(dǎo)致腸道或盆腔臟器損傷、膀胱穿孔、出血、恥骨后血腫等并發(fā)癥，因此術(shù)中需用膀胱鏡觀察膀胱。在TVT的并發(fā)癥中，最常見(jiàn)的是膀胱穿孔，發(fā)生率為4.0%-6.8%，主要是術(shù)中弧形鋼針穿破膀胱所致，少數(shù)是由于吊帶邊緣的倒齒結(jié)構(gòu)造成的損傷。同時(shí)有學(xué)者認(rèn)為：TVT術(shù)可能會(huì)增加尿道阻力、使膀胱逼尿肌收縮力增加、降低尿流率。Oliveira等[7]對(duì)107例行TVT治療的SUI患者近期并發(fā)癥進(jìn)行了評(píng)估，術(shù)中疼痛評(píng)分平均為2.3分，暫時(shí)性排尿困難1例(0.9%)，術(shù)后尿急6例(5.6%)，陰道壁吊帶腐蝕1例(0.9%)。

(2)經(jīng)陰道吊帶懸吊術(shù)(intra-vaginal slingplasty,IVS)

1993年，澳大利亞醫(yī)生Petros等提出了整體理論，其利用人工材料所造成的假性韌帶來(lái)加強(qiáng)松弛的恥骨尿道韌帶，從而重新控制排尿，并且首次提出了IVS治療SUI新思路，創(chuàng)造了前路IVS手術(shù)方法。與TVT一樣，也是通過(guò)陰道前壁的切口向恥骨聯(lián)合上方的兩個(gè)小切口穿刺，在中段尿道下置入吊帶，恢復(fù)尿道的吊床支持。與TVT的區(qū)別是TVT術(shù)穿刺針較尖銳，而IVS的穿刺針頭為鈍性，膀胱損傷的可能性似乎小些。不過(guò)通過(guò)RCT研究發(fā)現(xiàn)[8]，IVS療效隨時(shí)間延長(zhǎng)而下降且容易造成陰道前壁的侵蝕，因而不主張用于女性SUI。

(3)經(jīng)閉孔經(jīng)陰道尿道中段懸吊帶術(shù)(transobturator vaginal tape inside-out，TVT-O)

2001年，Delorme提出經(jīng)閉孔尿道吊帶懸吊術(shù)(transobturator tape，TOT)，經(jīng)雙側(cè)大腿根部皮膚進(jìn)入，繞閉孔出陰道前壁切口。這種術(shù)式不經(jīng)過(guò)恥骨后間隙，在兩側(cè)閉孔之間懸吊。國(guó)外研究顯示TOT的5年客觀治愈率可達(dá)89.3%。TOT手術(shù)并發(fā)癥雖較TVT少，但仍有膀胱或尿道損傷的風(fēng)險(xiǎn)。2003年，比利時(shí) de Leval等提出另一種由陰道內(nèi)經(jīng)閉孔向外的吊帶穿刺術(shù)式TVT-O。該術(shù)式穿刺通道經(jīng)陰道前壁切口進(jìn)入提肛肌和會(huì)陰深、淺橫肌間坐骨直腸窩，逐層穿出皮膚。穿刺行程中避開(kāi)了膀胱、尿道、閉孔神經(jīng)、血管等重要組織器官，故術(shù)中無(wú)需行膀胱鏡檢查，大大簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，并增加了手術(shù)安全性，降低了膀胱穿孔、血腫等的風(fēng)險(xiǎn)，不易發(fā)生尿道梗阻和尿潴留，其手術(shù)時(shí)間也較TVT明顯縮短。對(duì)于以往有多次尿失禁手術(shù)史者，采用經(jīng)閉孔徑路能有效避免各種手術(shù)并發(fā)癥，尤其是腸道損傷，且膀胱損傷和術(shù)后排尿困難發(fā)生率也較低。

李會(huì)兵等[9]回顧分析206例尿失禁患者行TOT手術(shù)的臨床資料，發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率為0.97%，術(shù)后遠(yuǎn)期癥狀完全消失202例，治愈率98.1%，總體滿意率100%。TOT及TVT-O屬于同類術(shù)式，由于沒(méi)有改變尿道角度，也沒(méi)有必要糾正尿道過(guò)度活動(dòng)，這種解剖優(yōu)勢(shì)有助于降低術(shù)后尿路梗阻及排尿困難的癥狀發(fā)生，同時(shí)可明顯降低穿刺過(guò)程中的膀胱損傷[10]。衛(wèi)中慶等[11]報(bào)道TVT-O手術(shù)時(shí)間短，出血量少且無(wú)需膀胱鏡檢查，無(wú)膀胱穿孔、吊帶排斥和陰道穿孔及術(shù)后排尿困難等并發(fā)癥，適合作為女性SUI手術(shù)治療的首選術(shù)式。

腹股溝疼痛是TVT-O比較常見(jiàn)的并發(fā)癥。郭鳳琴等[12]隨訪發(fā)現(xiàn)經(jīng)TVT-O術(shù)治療的女性SUI患者腹股溝疼痛的發(fā)生率為2.2%。術(shù)后腹股溝疼痛的機(jī)制還不清楚，可能與神經(jīng)源性疼痛，與穿刺過(guò)程中損傷末梢神經(jīng)如閉孔神經(jīng)的分支有關(guān)。國(guó)外研究者得出的結(jié)論與此相似，TVT-O容易導(dǎo)致大腿內(nèi)側(cè)疼痛不適及排尿困難[13]。陳琦[14]改良了TVT-O手術(shù)方法：將陰道壁與尿道之間分開(kāi)后進(jìn)行分離時(shí)，手術(shù)剪與蝶形導(dǎo)引桿均不穿透閉孔膜，穿刺手柄攜吊帶穿刺頭端穿過(guò)閉孔膜后即刻回旋手柄至垂直位、貼近恥骨下支外側(cè)緣穿出內(nèi)收肌群及皮膚，具有穿刺路徑短、對(duì)內(nèi)收肌群損傷少等優(yōu)點(diǎn)，顯著減少患者術(shù)后疼痛。

二、手術(shù)治療的再認(rèn)識(shí)

雖然手術(shù)治療是女性患者在保守治療無(wú)效時(shí)的最佳選擇，同時(shí)也可取得很好的療效，但是手術(shù)治療仍存在許多問(wèn)題。首先，相較于保守治療而言，手術(shù)治療醫(yī)療成本明顯增加，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重。其次，手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥較多：圍手術(shù)期盆腔血腫的發(fā)生率為0.7%～5.7%；而應(yīng)用吊帶等生物材料常見(jiàn)并發(fā)癥有補(bǔ)片侵蝕和感染。Falagas等[15]復(fù)習(xí)文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)補(bǔ)片相關(guān)感染率為0～8%，侵蝕率為0～33%。有文獻(xiàn)報(bào)道，TVT術(shù)吊帶侵蝕發(fā)生率為1.1%，出現(xiàn)時(shí)間為術(shù)后4～40個(gè)月；TVT-O術(shù)吊帶侵蝕發(fā)生率為1.8%，出現(xiàn)時(shí)間為術(shù)后1～45周[16]。SUI懸吊帶手術(shù)后陰道侵蝕發(fā)生的高危因素包括：吊帶材料、手術(shù)中吊帶放置時(shí)的張力、存在潛在性的陰道及尿道損傷、切口感染、絕經(jīng)期等。

除此之外，手術(shù)治療后也有相當(dāng)一部分患者會(huì)出現(xiàn)急迫性尿失禁(urge urinary incontinence，UUI)或膀胱過(guò)度活動(dòng)癥(overactive bladder，OAB)等癥狀。2009年美國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)(american urological association，AUA)女性SUI指南中，SUI術(shù)后尿急或UUI的發(fā)生率為44～54%?；颊逽UI術(shù)后新發(fā)的UUI可高達(dá)27%，而術(shù)前已有UUI的患者，其術(shù)后癥狀持續(xù)或加重的比例可高達(dá)40%，且UUI癥狀隨著時(shí)間的推移呈加重趨勢(shì)[17]。且由于術(shù)后的UUI嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及患者滿意度，引起了越來(lái)越多的關(guān)注。研究顯示[18]，TVT或TVT-O術(shù)后易新發(fā)OAB癥狀，其發(fā)生率高達(dá)37%。

隨著對(duì)盆底解剖認(rèn)識(shí)的深入、新理論的提出，特別是材料科學(xué)的發(fā)展，新型、更實(shí)用的手術(shù)方式與材料應(yīng)運(yùn)而生?，F(xiàn)在已推出單一切口吊帶(single incision sling，SIS)，其手術(shù)治愈率可達(dá)92%[19]，有學(xué)者對(duì)SIS術(shù)后病人進(jìn)行五年追訪，其客觀治愈率可達(dá)84.7%[20]。Bai[21]總結(jié)了納入1 093例SUI女性患者的8項(xiàng)研究，發(fā)現(xiàn)與經(jīng)閉孔吊帶比較，可調(diào)式單切口迷你吊帶手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)后疼痛評(píng)分較低，兩組之間療效相同，并發(fā)癥也沒(méi)有顯著差異，支持臨床應(yīng)用可調(diào)式單切口迷你吊帶。

三、總結(jié)與展望

女性壓力性尿失禁的手術(shù)治療存在以下難點(diǎn)：一是如何掌握懸吊程度，術(shù)中究竟要用多大的力量來(lái)懸吊或懸吊到什么程度，既可治好尿失禁又不至于出現(xiàn)梗阻性尿潴留，這是各種懸吊手術(shù)治療中一個(gè)難題；另一困難是如何避免手術(shù)后復(fù)發(fā)。

我國(guó)SUI患病率達(dá)18.9%，而就診率僅25%，5年內(nèi)就診率不到8%，而且傳統(tǒng)的診斷處理方法落后、效果差。近年來(lái)，隨著技術(shù)及材料的發(fā)展，SUI治療越來(lái)越強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)和適度治療。AUA指南中指出，術(shù)前應(yīng)評(píng)估患者尿失禁的特征、頻率、嚴(yán)重程度和對(duì)患者的困擾程度、患者對(duì)治療結(jié)果的預(yù)期等等[17]。尿道折疊術(shù)治療SUI最簡(jiǎn)單、最安全，不需特殊的替代材料，但其治愈率較低，復(fù)發(fā)率較高。Burch手術(shù)可與其他婦科手術(shù)同時(shí)進(jìn)行、耗材少、費(fèi)用低，但是采用腹部切口，手術(shù)創(chuàng)面較大，術(shù)后住院和康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。Gibson[22]統(tǒng)計(jì)了從2000年到2012年英格蘭SUI的所有外科手術(shù)，發(fā)現(xiàn)侵入性手術(shù)治療的數(shù)量下降了90%，SUI和尿道中段吊帶的數(shù)量增加了四倍，其中SUI手術(shù)總數(shù)從8 458增加到13 219。目前，全球有超過(guò)360萬(wàn)女性選擇了合成的尿道中段吊帶[23]。TVT及TVT-O因創(chuàng)傷小、較高的治愈率、較短的手術(shù)時(shí)間等特點(diǎn)而成為如今常用的手術(shù)方式，但TVT因術(shù)中容易損傷膀胱，需行膀胱鏡檢查以排除膀胱損傷，而TVT-O術(shù)后腹股溝疼痛發(fā)生率較高，且費(fèi)用較高。新式吊帶目前仍需開(kāi)展多中心、大樣本、隨機(jī)對(duì)照和循證醫(yī)學(xué)的不懈研究，找到安全有效的個(gè)體化治療方法，將手術(shù)并發(fā)癥降到最低。相關(guān)研究認(rèn)為肌源性干細(xì)胞注射可以在一定程度上促進(jìn)肌纖維的再生，恢復(fù)括約肌的功能，推動(dòng)肌源性干細(xì)胞治療SUI的科學(xué)研究及臨床應(yīng)用具有重要意義[24,25]。