李國俊

【摘要】目的 探究三踝骨折患者治療中，改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路、內(nèi)側(cè)復(fù)位同定聯(lián)合治療的臨床療效。方法 60例三踝骨折患者，盲選法分為觀察組與對(duì)照組，每組30例。兩組均采用踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路與內(nèi)側(cè)復(fù)位同定聯(lián)合治療，對(duì)照組為傳統(tǒng)療法，觀察組為改良療法。比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間;兩組手術(shù)前，術(shù)后1周，術(shù)后3、6個(gè)月的Baird-Jackson評(píng)分;術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果觀察組術(shù)中出血量（45.58±2.64）ml少于對(duì)照組的（63.54±2.57）ml，手術(shù)時(shí)間（96.35±2.68）min、住院時(shí)間（7.20±0.50）d均短于對(duì)照組的（85.55±2.5 2）min、（8.50±0.50）d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1周，3、6個(gè)月觀察組的Baird-Jackson評(píng)分分別為（72.37±2.34）、（84.89±2.87）、（92.32±2.67）分，對(duì)照組分別為（68.45±2.65）、（76.58±2.74）、（86.37±2.57）分，兩組術(shù)后1周，3、6個(gè)月Baird-Jackson評(píng)分高于手術(shù)前，觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率6.67%低于對(duì)照組的26.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論在三踝骨折患者治療中運(yùn)用改良的踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路、內(nèi)側(cè)復(fù)位同定聯(lián)合治療，有效改善患者踝關(guān)節(jié)功能，縮短治療時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】三踝骨折;內(nèi)側(cè)復(fù)位同定;改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)人路;踝關(guān)節(jié)功能

DOI： 10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.16.035

老年人群是三踝骨折高發(fā)人群，隨著年齡增長(zhǎng)人體關(guān)節(jié)發(fā)生退行性病變，骨質(zhì)疏松、骨折等極易發(fā)生，尤其是絕經(jīng)期婦女，踝關(guān)節(jié)骨折發(fā)生率高于男性[1]。查閱相關(guān)報(bào)道[2]可知，成人脛腓骨損傷中，三踝骨折占比高達(dá)37%，在全身骨折中占比6.78%，可見其發(fā)病率較高。不斷優(yōu)化、改良現(xiàn)有手術(shù)療法，是減輕患者痛苦，提升其預(yù)后的關(guān)鍵。鑒于此本研究提出踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)復(fù)位固定與后外側(cè)入路聯(lián)合療法，在傳統(tǒng)治療基礎(chǔ)上加以改良，比較改良前后的臨床效果，詳細(xì)結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月-2019年3月收治的60例三踝骨折患者為研究對(duì)象，年齡最大80歲，最小45歲，平均年齡（64.56±6.54）歲。盲選法分為觀察組與對(duì)照組，每組30例。對(duì)照組男15例，女15例;觀察組男14例，女16例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均系旋前-外旋、旋后-外展、旋后-外旋型患者，所選患者均知曉本研究并同意配合，簽訂知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)、全身檢查后確診為三踝骨折;符合手術(shù)指征;閉合性骨折。

1.2方法 觀察組實(shí)施改良踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)復(fù)位固定、后外側(cè)入路聯(lián)合療法，手術(shù)過程如下：實(shí)施腰硬聯(lián)合麻，患者俯臥于病床，患側(cè)消毒、清理血液并止血。麻醉完成，找到外踝后緣、跟腱外緣中線處標(biāo)記并切口，切口為縱向且長(zhǎng)度為10cm，皮下組織逐層切開同時(shí)將筋膜層分離，不要對(duì)周圍血管、神經(jīng)從造成破壞，使骨折處充分暴露。取點(diǎn)式復(fù)位鉗，將骨折端臨時(shí)固定，在腓骨遠(yuǎn)端置入髁鋼板固定，確保螺釘釘入位置正確，擰緊螺釘，腓骨遠(yuǎn)端、踝骨用接骨板堅(jiān)強(qiáng)固定。外踝固定完畢，切口不變，將下脛腓后韌帶、后踝骨折完全暴露，取克氏針對(duì)骨折處作臨時(shí)固定，C型臂X線機(jī)掃描內(nèi)，微調(diào)后踝骨折對(duì)位，確保復(fù)位精準(zhǔn)，將T型支持鋼板置于，固定完畢檢查骨折復(fù)位、韌帶修復(fù)情況。清理淤血，縫合傷口，引流管留置患者體內(nèi)，術(shù)畢。

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)復(fù)位固定、后外側(cè)入路聯(lián)合療法，操作與改良術(shù)法基本相同，但切口位置、數(shù)量及大小有所差異，骨折端踝關(guān)節(jié)外側(cè)、內(nèi)側(cè)同時(shí)開切口，切口縱行長(zhǎng)度均為8cm。

1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①記錄患者術(shù)中出血量，查閱患者病歷統(tǒng)計(jì)手術(shù)、住院時(shí)間。②用Baird-Jackson評(píng)分系統(tǒng)在手術(shù)前，術(shù)后1周，術(shù)后3、6個(gè)月評(píng)估患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能情況，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：踝關(guān)節(jié)功能良好：85分≤評(píng)分<100分，踝關(guān)節(jié)無痛感，跑步、行走正常，生活能自理，工作能力強(qiáng);踝關(guān)節(jié)功能較好：70分≤評(píng)分<85分，患者可正常行走，跑跳受限，關(guān)節(jié)偶有痛感，工作、生活需人協(xié)助;功能差：評(píng)分<70分，日?；顒?dòng)嚴(yán)重受限，骨折處未愈合。③記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用X2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較 觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組手術(shù)前，術(shù)后1周，術(shù)后3、6個(gè)月的Baird-Jackson評(píng)分比較 手術(shù)前，兩組患者Baird-Jackson評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1周，3、6個(gè)月兩組評(píng)分均高于手術(shù)前，觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3討論

后踝、內(nèi)踝與外踝統(tǒng)稱三踝，三踝骨折系三者同時(shí)骨折，屬于重度踝關(guān)節(jié)損傷，患者踝關(guān)節(jié)負(fù)重、穩(wěn)定性明顯下降。骨折發(fā)生后，患者行走受限，伴隨踝部畸形、疼痛、腫脹等癥狀，情況較重者會(huì)出現(xiàn)足部循環(huán)障礙?，F(xiàn)代病理學(xué)研究顯示，三踝骨折誘因主要包括直接、間接暴力及長(zhǎng)期勞損，直接暴力如車輪撞擊小腿、暴露擊打踝骨等，間接暴力如落地扭傷、軀干前傾致扭傷，長(zhǎng)期勞損即患者過度行走、跑跳透支踝關(guān)節(jié)[3]。從目前醫(yī)學(xué)水平來看，外科內(nèi)固定術(shù)是治療三踝骨折的有效方法，但在傳統(tǒng)踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)復(fù)位固定術(shù)中，只對(duì)骨折斷端進(jìn)行固定，并未作加強(qiáng)固定復(fù)位處理，手術(shù)后易出現(xiàn)骨折移位、愈合畸形等情況。

鑒于此本院不斷對(duì)手術(shù)過程進(jìn)行優(yōu)化和改良，按照外踝-后踝-內(nèi)踝的固定順序，依次對(duì)患者骨折部位進(jìn)行復(fù)位并堅(jiān)強(qiáng)固定。實(shí)施外側(cè)后入路內(nèi)側(cè)固定術(shù)時(shí)，骨折斷端完全暴露，先重建外側(cè)柱，堅(jiān)強(qiáng)固定后有利于實(shí)現(xiàn)內(nèi)踝自然復(fù)位，再予以固定，有助于患者術(shù)后踝骨加速愈合。改良后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)復(fù)位固定近年來在臨床上使用較多，經(jīng)大量臨床實(shí)踐驗(yàn)證此方法療效顯著，本研究采用兩組對(duì)照治療證明此法效果。結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后1周，3、6個(gè)月Baird-Jackson評(píng)分均高于手術(shù)前，觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。改良術(shù)法具有顯著優(yōu)勢(shì)，與傳統(tǒng)術(shù)法相比優(yōu)勢(shì)在于：后外側(cè)入路、內(nèi)側(cè)復(fù)位固定依次進(jìn)行，患者骨折處完全暴露，復(fù)位、固定操作方便快捷，腓骨長(zhǎng)短肌可隨時(shí)牽開查看內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，避免復(fù)位失誤;血管、神經(jīng)叢等組織暴露于施術(shù)者視野，有助于提升操作準(zhǔn)確性;外踝-后踝-內(nèi)踝依次固定，操作過程清楚，踝骨在牽拉作用下自然復(fù)位;血管、組織破壞小，術(shù)后并發(fā)感染、骨不連等情況明顯減少，手術(shù)安全可靠[4]。為保證術(shù)后愈合良好，減少不良反應(yīng)，術(shù)中需注意：前人斜角需控制在20-30°，這樣能保護(hù)脛后血管神經(jīng)束受損;術(shù)中實(shí)時(shí)查看韌帶、神經(jīng)叢等完整性，可不采取常規(guī)探查手段;縫合前進(jìn)行拉鉤實(shí)驗(yàn)，確保固定穩(wěn)定[5]。本研究顯示，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率6.67%低于對(duì)照組的26.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），可見改良術(shù)法效果理想。

綜上所述，在三踝骨折患者治療中，實(shí)施改良后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)復(fù)位固定術(shù)，能縮短治療時(shí)間，快速恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，并發(fā)癥較少。

參考文獻(xiàn)

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[收稿日期：2019-11-19]

作者單位：211751 江蘇省盱眙縣第二人民醫(yī)院