李瑩杰 綜述， 吳 萍 審校

(同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科，上海 200065)

重癥患者通常具有發(fā)病急驟，病情危重的特點(diǎn)，且機(jī)體各個(gè)器官的正常功能因疾病影響發(fā)生不同程度的降低，加上疾病自身又增加了機(jī)體能量的消耗；此外，因手術(shù)、創(chuàng)傷以及感染等多重因素，使患者處于高分解和高代謝的狀態(tài)，又進(jìn)一步加劇了蛋白質(zhì)的分解和能量消耗，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率高[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，危重癥患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率達(dá)到30%～50%[2]，營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致重癥患者總住院時(shí)間顯著延長(zhǎng)、并發(fā)癥增多，特別是感染性并發(fā)癥及死亡率明顯上升，總住院費(fèi)用增加了45%～102%[3]，醫(yī)患矛盾風(fēng)險(xiǎn)增加。部分患者甚至?xí)诙虝r(shí)間內(nèi)表現(xiàn)出急性蛋白性營(yíng)養(yǎng)不良的癥狀，并伴有免疫功能異常下降[4-5]。

營(yíng)養(yǎng)治療是重癥患者總體治療的重要組成部分之一，雖然僅僅依靠營(yíng)養(yǎng)治療并不能完全預(yù)防和扭轉(zhuǎn)重癥患者嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下的分解代謝和機(jī)體自身組織的各種消耗，但是選擇恰當(dāng)?shù)闹委煏r(shí)機(jī)和治療方式為重癥患者提供適合且有益的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，能夠減輕患者在應(yīng)激狀態(tài)下產(chǎn)生的分解代謝反應(yīng)，提高重癥患者治愈率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間，減少并發(fā)癥及病死率[6]，可以明顯改善重癥患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，對(duì)臨床預(yù)后具有重要意義。

1 營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估

系統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)診治過程應(yīng)包含營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)治療方案的制訂和方案的實(shí)施等重要組成部分[7]。

在歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)發(fā)布的成人危重癥患者腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)指南中推薦: 在特定評(píng)估工具被確證之前，應(yīng)該對(duì)危重癥患者開展一般臨床評(píng)估以判斷是否存在營(yíng)養(yǎng)不良[8]。目前，臨床上應(yīng)用的營(yíng)養(yǎng)篩查及營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具種類繁多，包括營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(nutritional risk screening, NRS 2002)、營(yíng)養(yǎng)評(píng)分(NUTRIC評(píng)分)、簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(mini-nutritional assessment, MNA)、主觀全面評(píng)估(subjective global assessment, SGA)、營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具(malnu-trition screening tool, MUST)等。但各類篩查評(píng)估工具臨床適用的范圍及評(píng)估的方法都有所不同，這就會(huì)造成危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果存在較大差異，給制定患者營(yíng)養(yǎng)治療方案帶來困難。所以，確定合理的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及評(píng)估工具對(duì)改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況大有裨益，同時(shí)也為重癥患者后續(xù)營(yíng)養(yǎng)治療方案的制定提供參考。

現(xiàn)階段各類學(xué)會(huì)指南和專家共識(shí)推薦啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)支持的關(guān)鍵第一步是選擇合適的篩查工具[9]。2016年，ASPEN重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持與治療指南指出，在眾多的篩查工具中，兼具營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改變和疾病的嚴(yán)重程度的工具包括NRS 2002和NUTRIC評(píng)分兩類，而NRS 2002也被ESPEN和中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)推薦使用[10]。

1.1 NRS 2002

NRS 2002是以Kondrup為領(lǐng)導(dǎo)的歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)工作小組采用循證醫(yī)學(xué)的方法，基于12項(xiàng)臨床研究基礎(chǔ)之上，為住院患者開發(fā)出的進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的工具。NRS 2002是一個(gè)實(shí)用且有效的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，能為營(yíng)養(yǎng)治療方案的制定提供有力依據(jù)。NRS 2002可有效預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，并能動(dòng)態(tài)的、前瞻性的判斷患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的變化，通過給予有高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者營(yíng)養(yǎng)支持，從而改善患者的臨床結(jié)局，例如降低感染的發(fā)生、并發(fā)癥發(fā)生率，縮短總住院時(shí)間，減少再次入院人次等。正因如此，NRS 2002作為住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具越來越受到臨床醫(yī)生的關(guān)注，在臨床上的應(yīng)用也逐漸增多，它在危重癥患者中的更大的應(yīng)用價(jià)值有待進(jìn)一步開發(fā)。

1.2 NUTRIC評(píng)分

過去沒有經(jīng)過專門驗(yàn)證的重癥患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)分。2011年，加拿大醫(yī)生Heyland等[11]提出一種營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型——NUTRIC評(píng)分，這是一種專門針對(duì)危重癥患者營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)分系統(tǒng)，此系統(tǒng)基于患者的年齡，通過APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分、引發(fā)器官功能不全、入住ICU前住院時(shí)間等方面對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)分，通過評(píng)分可以量化患者疾病嚴(yán)重程度和臨床預(yù)后，對(duì)于預(yù)測(cè)重癥患者病死率具有重要意義。NUTRIC評(píng)分主要目的是通過評(píng)估篩選出最有可能從營(yíng)養(yǎng)支持中獲益的患者，并及時(shí)為患者提供有效的營(yíng)養(yǎng)支持方案，幫助患者改善預(yù)后情況。與NRS 2002相比，NUTRIC評(píng)分在危重癥患者營(yíng)養(yǎng)狀況的篩查評(píng)估方面更加合適[12]。重癥患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)在很大程度上決定了其能量與營(yíng)養(yǎng)素的需求，與低NUTRIC評(píng)分患者相比，高NUTRIC評(píng)分(>5分)患者增加營(yíng)養(yǎng)支持，可有效降低患者住院時(shí)間及28d死亡率[13-14]，高NUTRIC評(píng)分患者營(yíng)養(yǎng)治療的效果也更加顯著[15]。

1.3 SGA

SGA早期主要應(yīng)用在外科住院患者的營(yíng)養(yǎng)不良篩查，但在近些年的臨床研究中，SGA在危重癥患者中的應(yīng)用也越來越多[16-19]。Fontes等[17]發(fā)現(xiàn)，使用SGA對(duì)危重癥患者開展?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，既簡(jiǎn)單便捷，也有效可行，能較好地預(yù)測(cè)危重癥患者的臨床結(jié)局。Lew等[20]通過分析SGA、MNA、NRS 2002等在危重癥患者中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)SGA一方面能夠評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，另一方面還可以單獨(dú)預(yù)測(cè)患者的臨床結(jié)局，因此建議將SGA作為重癥患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的工具。另有相關(guān)研究通過比較傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法、SGA、NUTRIC評(píng)分在294名危重癥患者中的應(yīng)用后，推薦SGA作為該人群營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查工具。近年來，SGA也越來越被認(rèn)為是評(píng)估危重癥患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)最有價(jià)值的工具之一[21]。

2 營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)機(jī)與方式

2.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enternal nutrition, EN)

EN治療的主要作用是為重癥患者補(bǔ)充足量的蛋白質(zhì)以及熱能，并為患者提供正常機(jī)體代謝所需各類其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以維持細(xì)胞的正常功能和機(jī)體的免疫功能，同時(shí)促進(jìn)患者胃腸道蠕動(dòng)，有助于改善患者胃腸道出血癥狀，對(duì)于胃黏膜具有保護(hù)作用，同時(shí)能減少腸道致病菌的定植及細(xì)菌移位，進(jìn)而降低患者感染發(fā)生率和病死率、縮短術(shù)后及總住院時(shí)間[22]；主要與減輕患者應(yīng)激反應(yīng)、降低分解代謝程度、減少炎性介質(zhì)釋放、促進(jìn)合成代謝和機(jī)體恢復(fù)、維持和改善腸道及機(jī)體免疫功能有關(guān)[23-24]。

既往的觀念認(rèn)為，在重癥監(jiān)護(hù)室中的危重癥患者在入院后24～48h不必急于開始EN治療，而是優(yōu)先考慮以穩(wěn)定生命體征的措施為主。但現(xiàn)在大多數(shù)指南、觀察性研究和Mate分析認(rèn)為: 在24～48h開展EN治療是有益的。歐洲營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)(ESPEN)及美國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ASPEN)也一致認(rèn)為EN支持治療的時(shí)機(jī)應(yīng)盡早[25-26]。危重病患者如能進(jìn)食，則經(jīng)口進(jìn)食優(yōu)于EN或腸外營(yíng)養(yǎng)(parenternal nutrition, PN)；如果經(jīng)口進(jìn)食難以實(shí)現(xiàn)，則應(yīng)實(shí)施早期EN(48h內(nèi))，而非延遲EN，并且應(yīng)在48～72h提供80%的目標(biāo)能量和蛋白質(zhì)。

歐洲2017版《重癥患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng): ESICM臨床實(shí)踐指南》建議: 對(duì)于大多數(shù)成年重癥患者，早期EN應(yīng)從低速開始，當(dāng)患者處于難以控制的休克及低氧血癥和酸中毒、活動(dòng)性上消化道出血、每6h胃殘余量(gastric residual volume, GRV)>500mL、腸道缺血、腸梗阻、腹腔高壓綜合征以及難以進(jìn)行遠(yuǎn)端喂養(yǎng)的高流量瘺等情況下需要延遲EN[23]。

危重癥患者EN配方中的目標(biāo)蛋白需要量一般為1.2～2.0g/(kg·d)。按照傳統(tǒng)的計(jì)算方法算出能量的供給量，注意避免加劇因應(yīng)激狀態(tài)所致胰島素抵抗帶來的糖代謝紊亂和高血糖狀況。EN一般提供以4.18～6.27kJ/mL的標(biāo)準(zhǔn)配方制劑，常規(guī)不推薦應(yīng)用特殊配方，例如特殊疾病相關(guān)型配方、免疫增強(qiáng)型配方等[27]。

危重癥患者進(jìn)行早期EN的一般原則[23]: (1) EN 開始時(shí)應(yīng)以較低的速度(10～20mL/h)啟動(dòng)，并注意監(jiān)測(cè)腹部和胃腸道癥狀；(2) 當(dāng)腹部和胃腸道癥狀緩解并且無新增癥狀，應(yīng)緩慢開始EN；(3) 喂養(yǎng)不耐受或有新發(fā)癥狀(例如腹脹、腹痛或腹內(nèi)壓升高)的患者不應(yīng)增加EN，而應(yīng)按照病情輕重以及是否存在危險(xiǎn)的病理過程(如腸系膜缺血等)決定是以低速進(jìn)行EN還是結(jié)束EN。

2.2 腸外營(yíng)養(yǎng)

現(xiàn)階段關(guān)于補(bǔ)充性PN支持治療的適應(yīng)疾病和應(yīng)用時(shí)機(jī)仍然沒有達(dá)成統(tǒng)一意見[26]。研究發(fā)現(xiàn)，在EN開始后的前7d，約70%的受試者未能滿足其90%的能量需求[23]。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高的重癥患者，需要在48～72h至少補(bǔ)充80%的目標(biāo)需要量。因此，當(dāng)EN無法滿足目標(biāo)需要量的60%達(dá)7～10d時(shí)，應(yīng)考慮進(jìn)行補(bǔ)充性PN。且近年多項(xiàng)研究結(jié)果顯示: 早期開始補(bǔ)充性PN支持治療，尤其是為了滿足機(jī)體熱量及蛋白質(zhì)目標(biāo)需求量的補(bǔ)充性PN支持治療能夠顯著降低感染發(fā)生率，并縮短抗生素使用時(shí)間和機(jī)械輔助通氣時(shí)間[28-29]。因此對(duì)于胃腸功能相對(duì)完整或具有部分腸道功能的重癥患者，進(jìn)行早期EN支持治療，并結(jié)合患者情況輔以PN支持治療，具有重要意義。

對(duì)于重癥患者，補(bǔ)充性PN與EN共同補(bǔ)充的能量一方面要滿足患者的能量需求，另一方面也要注意不要超過最佳的推薦攝入量。對(duì)于預(yù)計(jì)住院病死率<10%、機(jī)械通氣<48h、ICU<5d、BMI為25～35kg/m2、EN可以達(dá)到目標(biāo)能量和1.3g/(kg·d)蛋白質(zhì)量者，不考慮補(bǔ)充性PN；高風(fēng)險(xiǎn)的重癥患者當(dāng)EN在 48h 內(nèi)無法達(dá)到目標(biāo)能量時(shí)，需要應(yīng)用補(bǔ)充性PN提供足夠熱量及>1.3g/(kg·d)蛋白質(zhì)。高風(fēng)險(xiǎn)患者如BMI<25kg/m2或>35kg/m2，供給>80%目標(biāo)能量對(duì)患者預(yù)后有利，需應(yīng)用補(bǔ)充性PN，提供>1.3g/(kg·d)蛋白質(zhì)。BMI為25～35kg/m2的患者不需要補(bǔ)充性PN，除非EN在5～7d內(nèi)未能達(dá)到目標(biāo)量。

另外，值得關(guān)注的是，太早進(jìn)行PN(<48h)對(duì)改善臨床結(jié)局并無幫助[30]。同樣，在過渡性喂養(yǎng)階段，在EN供給量可以滿足60%以上的目標(biāo)需求量時(shí)，可以考慮終止PN。

3 結(jié) 語

總的來說，營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)是重癥患者整體治療的重要組成部分之一，營(yíng)養(yǎng)治療方式應(yīng)根據(jù)患者具體情況而定，首選方式仍然應(yīng)是EN，如需補(bǔ)充性PN則應(yīng)注意給予合適的劑量，既要防止能量和蛋白供應(yīng)不足，也要防止能量供給過高。當(dāng)重癥患者生命體征相對(duì)平穩(wěn)、原發(fā)疾病無加重或改善的狀態(tài)下建議早期營(yíng)養(yǎng)治療介入。選擇合適的營(yíng)養(yǎng)支持手段，循序漸進(jìn)地改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；對(duì)于病情不穩(wěn)定的患者，雖然營(yíng)養(yǎng)治療可能存在一定難度，但仍要積極進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療，以減少并發(fā)癥的產(chǎn)生。