張 澤，詹觀生，袁紅霞

（1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴陽 550025；2.天津市靜海區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津 301699；3.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617）

胃癌是消化系統(tǒng)較為常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和病死率居全球惡性腫瘤第2位[1-2]。胃癌前病變是一個病理性概念，指較易轉(zhuǎn)變?yōu)槲赴┙M織的病理學(xué)變化，包括腸上皮化生和異型增生，主要伴存于慢性萎縮性胃炎中，是正常胃黏膜向胃癌轉(zhuǎn)變過程中的一個重要階段[3]。中醫(yī)學(xué)并無胃癌前病變的概念，多數(shù)學(xué)者將胃癌前病變歸入“胃痞”的研究范疇。目前，慢性淺表性胃炎→慢性萎縮性胃炎→腸上皮化生→異型增生→胃癌的Correa模式已被廣泛接受。近年來，隨著環(huán)境因素、人們生活方式和飲食習(xí)慣的改變，本病的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，嚴(yán)重威脅著人類的健康。有資料表明，中國內(nèi)鏡下胃癌前病變的發(fā)病率高達(dá)23.2%[4]。西醫(yī)學(xué)對胃癌前病變?nèi)匀狈硐氲闹委熓侄魏童熜Э隙ǖ闹委熕幬颷5]。中醫(yī)藥在改善胃黏膜萎縮、逆轉(zhuǎn)腸上皮化生和異型增生、改善臨床癥狀、提高生存質(zhì)量等方面具有一定的優(yōu)勢[6]。現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為胃癌前病變?yōu)楸咎摌?biāo)實之證，以脾胃虛弱為本，氣滯濕阻、痰凝血瘀為標(biāo)，病位在胃腑，涉及肝、脾等臟。本文擬從三焦氣化角度入手，探討慢性萎縮性胃炎癌前病變的中醫(yī)病機(jī)，以期更好地指導(dǎo)中醫(yī)臨床。

1 慢性萎縮性胃炎癌前病變的中醫(yī)病機(jī)

胃癌前病變歸屬于“痞滿”“胃脹”“胃痛”等病證范疇。胃腑和脾臟同居中焦，為后天之本，氣血生化之源，兩者在生理上密切聯(lián)系。如葉天士在《臨證指南醫(yī)案·脾胃門》中指出：“脾宜升則健，胃宜降則和?！背苍皆凇吨T病源候論·脾胃諸病候》中曰：“脾胃二氣相為表里，胃受谷而脾磨之，二氣平調(diào)，則谷化而能食?！蓖瑫r，脾、胃在病理上亦相兼為病。如寒濕困脾，運(yùn)化失職，清氣不升，可影響胃的受納功能，正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“寒氣生濁，熱氣生清，清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生脹?！?/p>

感受外邪、內(nèi)傷飲食、情志失調(diào)、藥物所傷等因素均可損傷脾胃，導(dǎo)致脾胃虛損證候，引發(fā)脾胃氣機(jī)升降失調(diào)而致本病的發(fā)生。張景岳在《景岳全書·心腹痛》里提出：“胃脘痛證……惟氣滯者最多?！眲⑼晁赜凇端貑柌C(jī)氣宜保命集》中亦有論述：“脾不能行氣于肺胃，結(jié)而不散，則為痞?！庇纱丝梢姡瑲鉁瞧⑽覆“l(fā)生的主要原因之一。另外，脾胃濕熱也是引發(fā)本病的因素之一，林佩琴在《類證治裁·痞滿》中云：“有濕熱太甚，土來心下為痞?！崩铌皆凇短m室秘藏·中滿腹脹》中亦指出：“膏粱之人，濕熱郁于內(nèi)而成脹滿者?！蓖瑫r，胃為多氣多血之腑，疾病初期在氣分，久病則致血傷入于胃絡(luò)，血行壅滯，胃絡(luò)瘀阻。如巢元方在《諸病源候論·痞噫病》中述：“血氣壅塞而成痞也?！比~天士在《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》中亦提出：“胃痛久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀?！币虼?，血瘀亦是本病的基本病機(jī)之一。對于胃癌的治療，路志正教授提出：“正虛邪實是惡性腫瘤的主要病理特征，而諸虛之中，脾虛至為關(guān)鍵?！盵7]國醫(yī)大師李佃貴認(rèn)為胃癌的主要病機(jī)以“脾胃虛弱，濁毒蘊(yùn)結(jié)”為關(guān)鍵[8]。

袁紅霞教授積累了豐富的胃癌前病變辨治經(jīng)驗，進(jìn)一步發(fā)展和完善了胃癌前病變的病機(jī)，袁教授提出胃癌前病變病位在胃腑，主要涉及肝、脾等臟，致病因素包括氣滯、濕阻、痰凝、血瘀。袁教授強(qiáng)調(diào)胃癌前病變病機(jī)關(guān)鍵除脾胃虛損外，三焦氣化失司尤為重要，三焦主決瀆水液并運(yùn)行元氣，一旦氣化無權(quán)，則氣、血、水暗生而交結(jié)作病，常波及胃腑，成為胃癌前病變發(fā)生的病理基礎(chǔ)，故袁教授認(rèn)為本病常本虛標(biāo)實、虛實夾雜，脾胃虛弱、三焦氣化失司為發(fā)病之本，氣滯、濕阻、痰凝、血瘀為發(fā)病之標(biāo)。

2 關(guān)于“三焦”與“氣化”

2.1 三焦 三焦為十二官之一，又稱“外腑”“孤腑”，具有主持諸氣、運(yùn)行水液及協(xié)調(diào)血液生成的功能。人體一身之氣由先天之元氣、水谷精微之氣、自然界的清氣相融合而成?！峨y經(jīng)·六十六難》記載：“三焦者，原氣之別使也……經(jīng)歷于五臟六腑?！痹獨飧谀I，是人體生命活動的原動力，通過三焦別入十二經(jīng)脈而達(dá)于五臟六腑，故稱三焦為元氣之別使?！峨y經(jīng)·三十一難》言：“三焦者，水谷之道路也?！彼染珰饣谄⑽?，通過三焦布散于全身各處發(fā)揮其作用?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》曰：“真氣者，所受于天，與谷氣并而充身也?！鼻鍤馐苡谔?，與水谷之氣相合為宗氣，其上出息道，貫注心脈，助心行血，下沿三焦行于丹田，以資先天元氣。《中藏經(jīng)》云：“三焦者，人之三元之氣也，號曰中清之腑，總領(lǐng)五臟六腑，榮衛(wèi)經(jīng)絡(luò)，內(nèi)外左右上下之氣也。”故三焦主持諸氣，總司一身氣機(jī)和氣化的功能?！端貑枴れ`蘭秘典論》云：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！薄鹅`樞·本輸》曰：“三焦者，中瀆之府也，水道出焉，屬膀胱，是孤之府也?！闭f明三焦為主管全身水液代謝的器官，有疏通水道、運(yùn)行水液的作用?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云：“飲入于胃……水精四布，五經(jīng)并行?！比硭旱妮敳己团判梗怯煞巍⑵?、腎等臟協(xié)同而完成的，其功能的正常發(fā)揮是以三焦通暢為前提，若三焦水道不利，則水液代謝失調(diào)。正如《類經(jīng)·蔵象類》所說：“上焦不治則水泛高原，中焦不治則水留中脘，下焦不治則水亂二便?！毖杏诿}內(nèi)，有濡養(yǎng)全身臟腑組織器官和化神的作用，似乎與三焦并無明顯聯(lián)系，然從其生成來看，《靈樞·決氣》記載：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。”《靈樞·營衛(wèi)生會》說：“此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血?！毖旱纳膳c中焦脾胃化源及上焦心肺功能密切相關(guān)，且需要下焦先天之精的充養(yǎng)和轉(zhuǎn)化。因此可以認(rèn)為，三焦是人體氣、血、津、液生發(fā)和運(yùn)行的場所?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》云：“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆?！泵枋龅氖蔷⑽镔|(zhì)在人體不同部位、不同臟腑作用下所產(chǎn)生的不同形態(tài)功能表現(xiàn)，這是對三焦生理功能的形象描述和高度概括。

2.2 氣化 歷代醫(yī)家對三焦認(rèn)識的不斷深入，對后世“三焦氣化”概念的產(chǎn)生具有很大啟發(fā)。“氣化”一詞亦首見于《素問·靈蘭秘典論》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！彼^功能，即是氣化，指通過氣化以實現(xiàn)臟腑的生理功能。后世醫(yī)家通常將人體臟腑的生理功能與自然界氣候的物化緊密聯(lián)系在一起，認(rèn)為“氣化”貫穿于人體生命活動的始終，這為“三焦氣化”學(xué)說的建立奠定了理論基礎(chǔ)。明末醫(yī)家趙獻(xiàn)可首次提出“三焦氣化”之說，他認(rèn)為人體尿液的排泄涉及肺、脾、腎等多個臟器，是上、中、下三焦共同參與的復(fù)雜過程。

縱覽歷代醫(yī)家所言，“三焦氣化”是對人體水谷、氣血、津液的生化敷布以及廢液排泄等整個生理功能的高度概括，是體內(nèi)臟腑氣化功能的整合，與各個臟腑的功能緊密聯(lián)系，是生命活動之本[9]。

3 從三焦氣化談慢性萎縮性胃炎癌前病變的病機(jī)

胃腑和脾臟同居中焦，為人體氣機(jī)升降出入的樞紐，亦為“后天之本”“氣血生化之源”。脾胃功能的正常發(fā)揮依賴于“脾主升清”以及“胃主降濁”的生理功能。葉天士謂：“脾宜升則健，胃宜降則和?！比棺鳛槿梭w氣化之總司，統(tǒng)領(lǐng)五臟六腑的生理活動，一旦上焦之心肺、中焦之脾胃、下焦之肝腎中任何1個臟腑的功能出現(xiàn)異常，引起氣血津液的化生、運(yùn)行和輸布失常，氣滯、濕阻、痰凝、血瘀等病理因素隨之產(chǎn)生[10]。這些病理產(chǎn)物又會影響脾之健運(yùn)、胃之和降的生理功能，從而出現(xiàn)以“痞滿”“胃脹”“胃痛”等為主要臨床表現(xiàn)的疾病。袁教授認(rèn)為，脾胃與三焦生理功能關(guān)系密切，清陽賴脾升清，必得中上兩焦方有“游溢精氣”之功，濁陰依胃降濁，必得中下兩焦才有“水精四布”之效，反之，三焦壅塞，氣血痰濕內(nèi)生必戕伐脾胃，胃久不主和降，則變證作焉，胃癌前病變常為主要變證。袁教授進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)，三焦氣化失常本質(zhì)是氣血水的代謝障礙，邪滯胃腑，經(jīng)久不化，胃黏膜失養(yǎng)，腺體萎縮，甚則導(dǎo)致腸上皮化生及異型增生，即胃癌前病變的產(chǎn)生。

可見，從三焦氣化角度探尋慢性萎縮性胃炎癌前病變的中醫(yī)病機(jī)為：三焦氣化失司，氣血津液運(yùn)行、輸布失常，導(dǎo)致氣滯、濕阻、痰凝、血瘀等一系列病理因素的產(chǎn)生，以致胃絡(luò)失養(yǎng)，“不榮則痛”，或胃絡(luò)瘀滯，“不通則痛”，進(jìn)而導(dǎo)致胃黏膜萎縮及胃癌前病變的發(fā)生。三焦氣化不利的程度及范圍，既是病變程度及預(yù)后轉(zhuǎn)歸的主要判斷依據(jù)，也是指導(dǎo)方劑、針灸、食療、心理、氣功等中醫(yī)藥防治手段實施的重要理論依據(jù)[11]。

4 三焦氣化失司與慢性萎縮性胃炎癌前病變的相關(guān)性

4.1 上焦氣化失司 《難經(jīng)·三十一難》指出：“上焦者，在心下，下膈，在胃上口……”認(rèn)為上焦是指橫隔之上的心肺以及其生理功能。《靈樞·營衛(wèi)生會》云“上焦如霧”，則是對心肺功能正常發(fā)揮的概括。脾胃與上焦心、肺在生理上關(guān)系密切，脾胃主運(yùn)化，化生的水谷精微與肺納入自然界的清氣在胸中匯成宗氣。且脾胃所運(yùn)化之水谷精微，賴肺的宣肅運(yùn)動以輸布于全身?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云：“食氣入胃……脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。”同時，心肺的生理活動又依靠脾氣運(yùn)化的水谷精微以充養(yǎng)。如《薛生白醫(yī)案》謂：“脾為元氣之本，賴谷氣以生；肺為氣化之源，而寄養(yǎng)于脾者也?！闭f明脾胃雖為元氣提供物質(zhì)化源，但有賴于肺的氣化功能。同時，脾胃與肺在病理上亦相互影響，《素問·示從容論》曰：“夫傷肺者，脾氣不守，胃氣不清?！币虼耍螝馐?，上焦氣化失司，一則在氣的方面累及中焦氣機(jī)升降失暢，二則肺主通調(diào)水道，水液代謝失調(diào)，氣滯、痰飲并生，則出現(xiàn)短氣、痞滿、納呆、噯氣、泄瀉等癥。《臨證指南醫(yī)案》中有言：“脾胃之病……于升降二字，尤為緊要。”故袁教授治療此類胃癌前病變以調(diào)達(dá)肺氣、恢復(fù)中焦氣機(jī)升降為第一要務(wù)。臨證常用小柴胡湯、五苓散、上焦宣痹湯等辨治，用小柴胡湯者，取其疏通上焦氣機(jī)，冀得“上焦得通，津液得下”之功，使肺氣肅降，而“胃氣因和”從而治療胃脘痞滿、噯氣等癥；用五苓散以開太陽行水氣，旨在于開宣上焦耳，使水道通暢，痰飲自消；若痰濕久而夾熱，郁阻上焦，出現(xiàn)咽堵、胸悶不舒等癥，可加用上焦宣痹湯，輕清宣透以除濕痹郁熱，則諸癥自消。

4.2 中焦氣化異常 中焦是人體氣機(jī)升降的樞紐，為氣血生化之源?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩疲骸捌⑴c胃以膜相連耳?！逼涿}相互絡(luò)屬，同屬中焦，脾與胃納化相依、升降相因、燥濕相濟(jì)，共同維系著中焦氣機(jī)的升降運(yùn)動，完成水谷精微的腐熟、運(yùn)化與輸布，從而使中焦氣機(jī)升降協(xié)調(diào)，陰陽勻平，氣血調(diào)和。若納運(yùn)失常，脾失健運(yùn)，胃失和降，則不能維持食物的消化和吸收，水谷精微無由生成而無以充氣血；若升降失司，脾之清陽不升，胃之濁陰不降，水谷精微不能正常輸布，糟粕亦不能通降下行，則氣機(jī)壅滯，遂成胃痞之疾；若燥濕失濟(jì)，病從燥化，則脈絡(luò)失潤，氣血運(yùn)行不暢，胃絡(luò)隨之失養(yǎng)。病從濕化，則聚濕成痰，痰瘀互結(jié)。胃癌前病變從病位來說屬中焦，中焦氣化異常最易導(dǎo)致本病，同時中焦承接上下，氣血同出于中焦，若中焦斡旋運(yùn)化失司，則上焦之氣無從生化，下焦之精血無以充盈。因此，中焦運(yùn)化失司與導(dǎo)致胃癌前病變發(fā)生的病理因素——氣滯、濕阻、痰凝、血瘀均密切相關(guān)。故袁教授臨證時也較為靈活多變，用動態(tài)有機(jī)的觀點權(quán)衡病理因素之間的相互關(guān)系，抓住病機(jī)關(guān)鍵辨證論治。臨床應(yīng)診時以氣滯痰濕偏盛時，常以小柴胡湯合苓桂術(shù)甘湯，氣水并調(diào)，溫運(yùn)中焦；血水不利者，以當(dāng)歸芍藥散合五苓散，血水同治；偏氣滯血瘀者多以小柴胡湯合桂枝茯苓丸，調(diào)氣活血。

4.3 下焦氣化不利 人體下焦的生理功能主要體現(xiàn)在腎陽與腎氣的作用，而腎與脾胃生理相關(guān)，病理相及，經(jīng)脈相聯(lián)，兩者關(guān)系甚為密切。《素問·上古天真論》云：“丈夫五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁……男女壽臻七十歲，脾氣虛，皮膚枯，脈道澀，營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，腸胃皮薄，多食不消，晝不精，夜不冥?！标U明了人到中年，腎氣衰與陽明胃脈弱的雙關(guān)之理。腎衰胃虛是老年易發(fā)脾胃病的根源，這是中醫(yī)對腎虛致脾胃病最早的理論認(rèn)識。脾為后天之本，腎為先天之本；脾主化生水谷精微，腎主藏精。脾主運(yùn)化，需藉腎之陽氣以溫煦，脾氣借腎陽之鼓舞上升，腎中精氣又賴水谷精微之滋養(yǎng)。正如《景岳全書》所云：“是以水谷之海，本賴先天為之主；而精血之海，又必賴后天為之資?！薄拔迮K之傷，窮必及腎。”胃癌前病變病史較長，久病皆可及腎，且病久血滯入絡(luò)。胃癌前病變病久腎精虛衰，不能滋養(yǎng)于脾胃，胃絡(luò)失養(yǎng)；腎陽虛不能溫煦蒸騰，氣血運(yùn)行無力，氣血瘀滯于胃絡(luò)。所以胃癌前病變后期多以腎虛血瘀證最為多見。袁教授治療此類病證多用金匱腎氣丸培補(bǔ)其本，旨在攝納下焦。以桂枝茯苓丸祛其瘀，或酌加補(bǔ)虛祛瘀之藥，如三七粉、仙鶴草等，有祛瘀不傷正、扶正不留邪之效。

人體脾胃氣機(jī)升降功能的正常發(fā)揮有賴于全身各臟腑功能正常及其相互間的協(xié)調(diào)，否則“上焦霧之敷布、中焦?jié)a之腐熟、下焦瀆之排泄”不能，皆可形成氣滯、濕阻、痰凝、血瘀等諸多導(dǎo)致慢性萎縮性胃炎癌前病變的病理因素，因此，慢性萎縮性胃炎癌前病變的產(chǎn)生始終離不開三焦氣化失司中的任一環(huán)節(jié)。在慢性淺表性胃炎→慢性萎縮性胃炎→腸上皮化生→異型增生→胃癌的Correa模式這一模型中，早期癥狀為上腹部不適、隱痛、食欲減退等表現(xiàn)，隨著病變的擴(kuò)展和不典型增生的出現(xiàn)，癥狀逐漸加重甚至出現(xiàn)惡病質(zhì)，其演變過程類于三焦氣化失司導(dǎo)致的氣滯、濕阻、痰凝、血瘀等病機(jī)。

5 典型病案

患者男性，50歲，2019年12月14日初診。主訴：胃脘痞滿3年余。胃鏡示：慢性胃炎；病理示：（胃體）中度黏膜慢性炎癥，（胃竇）重度萎縮性胃炎，腺體重度腸化伴輕度非典型增生。刻診：胃脘痞滿連及兩脅，噯氣，平素怕涼，納一般，口干苦，寐可，小便頻數(shù)，大便每日1次，質(zhì)稀溏，舌暗紅，齒痕多，苔白稍膩，脈弦細(xì)。予以小柴胡湯+五苓散+當(dāng)歸芍藥散加味。處方：柴胡15 g，黃芩10 g，半夏10 g，炙甘草 10 g，茯苓 15 g，豬苓 15 g，黨參 10 g，桂枝 10 g，澤瀉 10 g，白術(shù) 6 g，當(dāng)歸 10 g，川芎 10 g，仙鶴草30 g，莪術(shù)10 g，生姜4片，大棗5枚。7劑，水煎服。囑患者規(guī)律飲食，調(diào)暢情志，忌生冷、辛辣、煙酒等。

2診：患者自訴諸癥減輕，但仍有胃脘及兩脅隱痛微脹，矢氣不暢，大便每日2行，不成形，舌暗紅，苔根稍膩，脈弦細(xì)。上方加木香9 g，生薏苡仁30 g，細(xì)辛3 g，路路通15 g。14劑，每日1劑，水煎服。

3診：胃脘幾無不適，稍有口苦。守方加減再進(jìn)14劑，并囑咐患者自行購買腎氣丸與中藥同服。癥悉除，予水丸調(diào)理善后，并囑其不適隨診。

于2020年6月7日隨訪患者訴諸感良好，復(fù)查胃鏡示：慢性胃炎，病理示：（胃竇）輕度黏膜慢性炎癥。

按語：本案患者癥見胃脘痞滿、大便稀溏、舌有齒痕之癥，均為脾胃氣機(jī)逆亂，脾失升清，胃失降濁所致。肝氣郁滯，膽汁疏泄失常，則見口苦、兩脅脹滿等癥。氣滯則津液輸布不利，不能上呈于口，故口干；水飲下走腸間，小腸泌別清濁功能失調(diào)，則小便少、大便溏稀。舌暗紅為瘀血內(nèi)停之癥。其氣血水相兼為患，成氣滯瘀血水停之證。選方以小柴胡湯疏肝利膽、和調(diào)脾胃，五苓散溫通陽氣、化氣行水，當(dāng)歸芍藥散活血利水。3方合用，可運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)，調(diào)氣活血利水，疏利恢復(fù)三焦氣機(jī)。組方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，恢復(fù)三焦氣化功能，故2診時患者訴諸癥好轉(zhuǎn)，但仍有大便不成形之癥，故加用木香、生薏苡仁增強(qiáng)行氣利水之力?？紤]其胃鏡病理示腸化及異型增生較重，故加細(xì)辛、路路通之通絡(luò)之品，對癥治療。3診時患者幾無不適，守方加減治療，因其平素畏寒，稍顯陽氣不足之象，故加用腎氣丸，溫下焦并除水濕，增強(qiáng)三焦氣化之功，并以丸藥調(diào)理善后。半年后復(fù)查胃鏡，腸化、增生得到逆轉(zhuǎn)，療效滿意。

6 小結(jié)

在慢性萎縮性胃炎癌前病變的臨床辨證施治過程中，袁教授認(rèn)為無論是從脾、胃、肺、肝、腎等臟腑論治，抑或從氣滯、濕阻、痰凝、血瘀等諸多病理因素論治，以上諸多觀點，都只是對人體三焦整體氣化失司中某一發(fā)病環(huán)節(jié)的個別側(cè)重。只有三焦氣化功能正常，全身氣血津液通暢，五臟安和，陰陽勻平，才能使機(jī)體處于“陰平陽秘”的健康狀態(tài)。因此，袁教授強(qiáng)調(diào)在臨床治療慢性萎縮性胃炎癌前病變時，應(yīng)充分考慮到三焦氣化在本病發(fā)生、發(fā)展中所起的重要作用，恢復(fù)三焦氣機(jī)流轉(zhuǎn)，暢達(dá)氣血津液的運(yùn)行、輸布、代謝，提高機(jī)體抗邪能力，阻斷胃癌前病變發(fā)生的三焦通道途徑，是中醫(yī)藥辨治胃癌前病變、有效改善胃黏膜萎縮、逆轉(zhuǎn)腸上皮化和異型增生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，應(yīng)受到中醫(yī)腫瘤學(xué)理論及臨床研究者的重視。