黃強(qiáng) 廖刃 馮沅 周宗科 徐宏偉 屠重棋 徐原寧 劉浩 楊靜 彭勇 江盈盈 周棱 李箭 王光林康鵬德 陳茂 劉斌 裴福興

非心臟手術(shù)患者，尤其是老年人，常合并心血管疾病，Singh 等[1]報(bào)道 20 346 例關(guān)節(jié)置換患者中，心血管疾病的發(fā)生率為 14.0% ( 2859 例 )，其中心臟病 8.6% ( 1753 例 )。Bhattacharyya 等[2]報(bào)道43 215 例骨科手術(shù)患者中有 35.4% 合并心血管疾病。另外一組 3048 例骨科手術(shù)死亡 14 例中有 6 例( 43.0% ) 并存心臟病，心臟病患者圍術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)增加 16 倍[3]。骨科手術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥中，心血管疾病患者發(fā)生率高，死亡率高，常影響骨科手術(shù)的治療效果，更影響骨科手術(shù)加速康復(fù)進(jìn)程[4-5]。華西醫(yī)院骨科從 2012 年開始，在關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用氨甲環(huán)酸減少出血，逐漸開展骨科加速康復(fù)的各項(xiàng)工作，同時(shí)在國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)行業(yè)科研專項(xiàng)《關(guān)節(jié)置換術(shù)安全性與效果評(píng)價(jià)》的支持下，華西醫(yī)院心臟內(nèi)科、麻醉科和骨科醫(yī)生對(duì)骨科手術(shù)圍術(shù)期并存心血管疾病的評(píng)估與處理達(dá)成了一致意見，形成了華西醫(yī)院方案。因骨科手術(shù)圍術(shù)期并存疾病多，現(xiàn)僅將圍術(shù)期并存心血管疾病的評(píng)估呈現(xiàn)給同行以供參考。因科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，各地區(qū)用藥方案不同，希望大家多給予指導(dǎo)。

一、術(shù)前心血管系統(tǒng)并存疾病的評(píng)估及處理

心臟疾病是骨科圍術(shù)期常見的并存疾病，尤其是老年患者中，其患病率可達(dá) 40%～50%。對(duì)圍術(shù)期心血管系統(tǒng)并存疾病的評(píng)估和處理，重點(diǎn)在以下四個(gè)方面。

( 一 ) 高血壓病及靶器官損害評(píng)估與處理

圍術(shù)期監(jiān)測(cè)血壓、降壓治療及維持血壓穩(wěn)定對(duì)于預(yù)防心腦血管意外、提高圍術(shù)期安全性至關(guān)重要。

1. 術(shù)前血壓控制目標(biāo)：一般高血壓患者，應(yīng)將血壓降至 140 / 90 mm Hg 以下；65 歲及以上老年人的收縮壓可控制在 150 mm Hg 以下；伴有腎臟疾病、糖尿病和穩(wěn)定性冠心病的高血壓患者治療宜個(gè)體化，建議將血壓降至 130 / 80 mm Hg 以下[6]。

2. 血壓監(jiān)測(cè)及檢查：每天分別在清晨、上午、下午、晚上測(cè)量血壓。測(cè)量前需讓患者平靜休息至少 5 min，平臥或坐位時(shí)測(cè)量，上臂與心臟位于同一水平，袖帶需緊貼縛患者上臂，袖帶下緣應(yīng)在肘窩上 2.5 cm 處。

3. 血壓及靶器官評(píng)估：( 1 ) 原有高血壓病患者的評(píng)估和藥物調(diào)整：血壓控制在目標(biāo)血壓以內(nèi)，則維持原降壓方案不變，圍術(shù)期抗高血壓藥物必須持續(xù)，手術(shù)當(dāng)天清晨少量清水吞服藥物。如原抗高血壓藥物不能控制血壓在目標(biāo)血壓以內(nèi)，則需要加大抗高血壓藥物劑量或加用利尿劑或更換抗高血壓藥種類。利血平或含有利血平的復(fù)方制劑，手術(shù)前要停藥 7～10 天，否則如術(shù)中出現(xiàn)低血壓時(shí)，血壓很難提升與維持。( 2 ) 門診或入院后診斷為高血壓病患者的評(píng)估：門診或入院后初診為高血壓病者，通常選擇以鈣通道阻滯劑為基礎(chǔ)或以利尿劑為基礎(chǔ)聯(lián)合 β 受體阻滯劑或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 / 血管緊張素受體阻滯劑 ( angiotensin-converting enzyme inhibitor / angiotensin receptor blocker，ACEI / ARB )的用藥方案，有研究表明術(shù)前 β 受體阻滯劑的應(yīng)用可以有效減少血壓波動(dòng)、心肌缺血以及術(shù)后房顫發(fā)生，還可降低非心臟手術(shù)的死亡率[7-8]。根據(jù)血壓檢測(cè)情況，個(gè)體化、動(dòng)態(tài)調(diào)整，最終將血壓平穩(wěn)控制到目標(biāo)血壓[9]。手術(shù)當(dāng)天可考慮停用 ACEI / ARB 類抗高血壓藥，其它抗高血壓藥不停，術(shù)晨用少量清水吞服。對(duì)于圍術(shù)期難以控制的重度高血壓或需要急診手術(shù)但沒有足夠時(shí)間常規(guī)治療的高血壓患者，可靜滴或微泵泵入硝普鈉或硝酸甘油快速控制血壓，給藥過程中需密切監(jiān)測(cè)血壓和心率，隨時(shí)調(diào)整劑量，盡量將血壓控制在 160 / 100 mm Hg 以下[9]。( 3 ) 靶器官損害評(píng)估：① 高血壓腦部評(píng)估：高血壓后有無腦卒中史，是否存在肢體感覺、運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀或體征。應(yīng)評(píng)估腦卒中后 6 個(gè)月，傷前肢體運(yùn)動(dòng)能控制，肌力 III 級(jí)或以上，必要時(shí)進(jìn)行頭部 CT或 MRI 檢查。② 高血壓心臟評(píng)估：評(píng)估是否存在冠心病以及心臟功能，除了常規(guī)心電圖檢查以外，對(duì)于疑診冠心病或者有冠心病危險(xiǎn)因素的患者，尤其是老年患者，應(yīng)進(jìn)行冠脈 CT 造影或心肌核素灌注顯像檢查，必要時(shí)還需行冠脈造影，明確冠心病的診斷，冠狀動(dòng)脈病變的程度和心肌供血狀況以及是否需要安放冠脈支架。胸部 X 線片提示心影增大或心電圖提示左室高電壓，應(yīng)考慮高血壓性心臟病或心功能不全的可能性，應(yīng)進(jìn)行心臟彩超及腦鈉肽 /前腦性尿鈉肽 ( brain natriuretic peptide / pro-brain natriuretic peptide，BNP / Pro-BNP ) 檢查。③ 高血壓腎臟評(píng)估：小便常規(guī)、腎功能檢查了解腎功損害程度，腎功損害重者應(yīng)進(jìn)行腎臟彩超或腎動(dòng)脈彩超血流成像 ( color doppler flow imaging，CDFI ) 可以評(píng)估腎臟動(dòng)脈血流灌注情況，核素掃描腎圖可以估算腎小球?yàn)V過率 ( glomerular filtration rate，GFR )，能較客觀地評(píng)價(jià)腎功能損傷程度。

( 二 ) 冠心病及心肌供血評(píng)估

1. 冠心病及心肌供血的控制目標(biāo)：( 1 ) 冠心病經(jīng)心電圖、冠脈 CT、核素心肌顯像或冠脈造影明確無明顯缺血表現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈無狹窄或狹窄程度不重，不需要安置冠脈支架或旁路移植手術(shù)，且體能好：6 min 步行試驗(yàn)[10]≥ 300 m 或起立－行走試驗(yàn)[11]≤ 10 s 或平地行走和爬 2 層樓梯不受限，無心累、氣促，心前區(qū)或胸骨后壓榨性疼痛、胸悶、心悸等癥狀。( 2 ) 心絞痛發(fā)作后經(jīng)過 3 個(gè)月以上病情穩(wěn)定，平地行走、爬 2 層樓梯不受限，且心電圖正常，核素心肌顯像無心肌缺血區(qū)，或冠脈造影顯示主要分支狹窄＜50%。( 3 ) 有心肌梗死病史者，擇期手術(shù)應(yīng)至少推遲 6 個(gè)月[12]，患者平地行走、爬 2 層樓梯不受限，術(shù)前進(jìn)一步行冠脈造影不需要安置冠脈支架或旁路移植手術(shù)。( 4 ) 冠脈支架安置術(shù)后 3 個(gè)月內(nèi)無心絞痛發(fā)生[9]，患者平地行走、爬 2 層樓梯不受限，復(fù)查冠脈造影評(píng)估有無再狹窄和新發(fā)狹窄。

2. 冠心病及心肌供血評(píng)估：( 1 ) 門診或住院后確診冠心病的評(píng)估：門診或住院后首診為冠心病者[13]，無心絞痛和心肌梗死者，應(yīng)做核素心肌顯像或冠脈 CT 造影，如無明顯缺血或嚴(yán)重狹窄者，可考慮手術(shù)。如有明顯缺血或嚴(yán)重狹窄者，應(yīng)做冠脈造影進(jìn)一步明確冠狀動(dòng)脈病變范圍和程度，并轉(zhuǎn)心內(nèi)科進(jìn)一步治療。( 2 ) 住院后檢查心肌供血不足的評(píng)估和處理：冠心病高風(fēng)險(xiǎn)患者或術(shù)前常規(guī)心電圖顯示 ST-T 段改變，如無任何臨床癥狀，日常體力活動(dòng)不受限，可行核素心肌顯像或 CT 冠狀動(dòng)脈造影，如未見明顯缺血或狹窄＜50% 可行手術(shù)；如有明顯缺血或狹窄＞50%，需行冠脈造影；如患者有臨床癥狀，體力活動(dòng)感胸悶、胸痛，則應(yīng)直接做冠脈造影進(jìn)行評(píng)估，并請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診。( 3 ) 原有冠心病、冠脈支架或冠脈旁路移植術(shù)后的藥物調(diào)整和評(píng)估：需要調(diào)整和評(píng)估的藥物主要是抗血小板藥物和抗凝藥物。冠心病患者常用的抗血小板藥物主要為阿司匹林和二磷酸腺苷 ( adenosine diphosphate，ADP ) 受體拮抗劑 ( 氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛 )，常用的口服抗凝劑主要為華法林、新型口服抗凝藥等。① 阿司匹林：傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為術(shù)前阿司匹林應(yīng)停藥5～7 天，可改用低分子肝素橋接抗栓，術(shù)前 24 h 停用低分子肝素，術(shù)后在常規(guī)抗凝基礎(chǔ)上再加用阿司匹林。但現(xiàn)有不少研究表明，術(shù)前不需要停用阿司匹林，術(shù)中、術(shù)后不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)[14-16]。② ADP抗體拮抗劑：術(shù)前停用 5～7 天，改用低分子肝素橋接抗栓，術(shù)前 24 h 停用低分子肝素，術(shù)后 12 h 在常規(guī)抗凝基礎(chǔ)上再加用 ADP 抗體拮抗劑。③ 華法林：術(shù)前 3～5 天停用華法林，改用低分子肝素橋接抗凝，如術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間較短，患者 PT 延長(zhǎng)難以恢復(fù)正常，術(shù)前可暫不使用低分子肝素，并可予維生素 K1 10 mg 肌注予以拮抗華法林，必要時(shí)可重復(fù)注射。用低分子肝素橋接抗凝者，術(shù)前 24 h 停用。術(shù)后 12 h低分子肝素常規(guī)抗凝基礎(chǔ)上聯(lián)合使用術(shù)前華法林劑量，并監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 ( international normalized radio，INR )，當(dāng) INR 升高至 1.5～2.0 時(shí)，停用低分子肝素，單用華法林抗凝。④ 新型口服抗凝藥 ( 如利伐沙班、達(dá)比加群等 )：術(shù)前 24 h 停藥即可，術(shù)后 12 h 繼續(xù)使用。

( 三 ) 心功能評(píng)估和心力衰竭處理

1. 心功能控制目標(biāo)：控制心功能維持美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì) ( American Heart Association of New York，NYHA ) 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) I 級(jí)或 II 級(jí)或代謝當(dāng)量( metabolic equivalent of task，MET )[17]＞4 進(jìn)行手術(shù)最佳，心功能 III 級(jí)需非常慎重手術(shù)，IV 級(jí)心功能禁忌手術(shù)。擇期手術(shù)最好將心功能控制在 NYHA 分級(jí) ≤ II 級(jí)、MET ≥ 4 的狀態(tài)下進(jìn)行[17]。擇期骨科大手術(shù)術(shù)前應(yīng)能達(dá)到 6 min 步行試驗(yàn)＞300 m 或起立－行走試驗(yàn)＜100 s。

2. 心力衰竭診斷：急性心力衰竭起病急，早期癥狀為突然出現(xiàn)不同程度的煩躁、心慌或胸悶等癥狀，常伴有心率增快、血壓升高、呼吸急促，逐漸出現(xiàn)典型的端坐呼吸或夜間呼吸困難，不能平臥，嚴(yán)重時(shí)咳粉紅色泡沫痰，肺部聽診早期可聞及輕微哮鳴音，隨后出現(xiàn)細(xì)濕音，影像學(xué)檢查 X 線片或CT 上可能會(huì)出現(xiàn)雙肺門呈放射狀分布的大片云霧狀陰影等肺水腫表現(xiàn)。

慢性心力衰竭的典型表現(xiàn)是日?；顒?dòng)耐量降低，常表現(xiàn)為輕微活動(dòng)后心慌、心累、氣緊等；體征有外周靜脈充盈、肢體水腫、胸腔積液 / 腹腔積液等表現(xiàn)。

心臟彩超可以明確心臟結(jié)構(gòu)、瓣膜情況，心肌厚度、心室收縮 [ 以左室射血分?jǐn)?shù) ( left ventricular ejection fraction，LVEF ) 常用 ] 或舒張功能；BNP /Pro-BNP 檢查是診斷心力衰竭比較可靠的指標(biāo)，并且與預(yù)后密切相關(guān)。

3. 心力衰竭處理：首先進(jìn)行心功能評(píng)估和改善心力衰竭癥狀治療，同時(shí)積極搜尋并評(píng)估導(dǎo)致心力衰竭的基礎(chǔ)疾病。記錄 24 h 出入量，根據(jù)患者情況調(diào)整出入量的平衡，盡早使用呋塞米或氫氯噻嗪，和螺內(nèi)酯等利尿劑，降低心臟前負(fù)荷，同時(shí)注意維持電解質(zhì)平穩(wěn)?；A(chǔ)疾病明確后應(yīng)針對(duì)引起心力衰竭的基礎(chǔ)疾病進(jìn)行治療，必要時(shí)請(qǐng)心臟科醫(yī)師協(xié)助治療。

急性心力衰竭發(fā)作或者慢性心力衰竭急性加重時(shí)，除上述處理外，使用嗎啡能夠抑制中樞性交感神經(jīng)而反射性降低外周靜脈和小動(dòng)脈張力，減輕心臟前后負(fù)荷，降低呼吸中樞興奮性，使呼吸頻率減慢，改善通氣功能，其中樞鎮(zhèn)靜作用可減輕患者煩躁不安而減低耗氧，但是伴有呼吸抑制者禁用；擴(kuò)血管藥物如硝普鈉或硝酸甘油，能夠有效增加外周血管容量，降低外周血管張力，減輕心臟前、后負(fù)荷。對(duì)于因大面積心肌梗死、嚴(yán)重的心律失常引起的心力衰竭，應(yīng)該及時(shí)請(qǐng)心臟科醫(yī)師協(xié)助治療，防止病情進(jìn)一步惡化。

( 四 ) 心律失常

無器質(zhì)性心臟疾病基礎(chǔ)的、無癥狀的心律失常如竇性心動(dòng)過速、竇性心動(dòng)過緩、竇性心律不齊、房性或室性期前收縮、I 度或 II 度 I 型房室傳導(dǎo)阻滯、左或右束支傳導(dǎo)阻滯等，多不需要特殊處理，一般能耐受手術(shù)。心房纖顫患者心室率控制在 80～90 次 / min、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，心臟彩超明確無心房?jī)?nèi)附壁血栓方可手術(shù)。對(duì)于有癥狀的竇性心動(dòng)過緩阿托品試驗(yàn)心率較基礎(chǔ)心率升高＜20% 或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后心率＜90 次 / min、III 度房室傳導(dǎo)阻滯、交替性左右束支傳導(dǎo)阻滯、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯合并左前 / 后分支傳導(dǎo)阻滯等惡性或潛在惡性心律失常，有發(fā)生心臟停搏的危險(xiǎn)，請(qǐng)心臟內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助診治，糾正可逆性因素，必要時(shí)安置臨時(shí)或永久心臟起搏器后才能手術(shù)。

二、術(shù)中心血管系統(tǒng)評(píng)估和處理

( 一 ) 術(shù)中血壓監(jiān)測(cè)與評(píng)估

在術(shù)前血壓控制平穩(wěn)的前提下，術(shù)中可適當(dāng)控制性降壓，將血壓降至不低于 90 / 60 mm Hg ( 平均動(dòng)脈壓 70 mm Hg ) 是安全的[18]。如預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)創(chuàng)傷大、失血較多，術(shù)中可使用有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。

1. 血壓升高：很多患者在病房血壓控制良好，進(jìn)手術(shù)室后因緊張或焦慮等原因?qū)е卵獕荷?，此時(shí)麻醉醫(yī)師可給予患者少量鎮(zhèn)靜劑如咪達(dá)唑侖1 mg 靜脈注射?；颊甙察o或輕度鎮(zhèn)靜下血壓＜180 /110 mm Hg 可以麻醉手術(shù)。

手術(shù)過程中血壓突然升高，首先應(yīng)考慮手術(shù)刺激增強(qiáng)而導(dǎo)致鎮(zhèn)痛不足，如截骨、擴(kuò)髓腔等步驟，此時(shí)應(yīng)增加鎮(zhèn)痛藥用量，如單次追加芬太尼或加大瑞芬太尼泵注速度，并且在患者生命體征相對(duì)平穩(wěn)的情況下可適當(dāng)加深麻醉深度如增加丙泊酚泵注速度或加大吸入麻醉藥濃度。麻醉醫(yī)師必須非常熟悉各手術(shù)的程序和步驟，在疼痛刺激明顯的步驟前提前給予鎮(zhèn)痛藥以抑制疼痛導(dǎo)致的交感興奮血壓升高。若鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜深度均已足夠，而患者血壓仍然居高不下，應(yīng)尋找其它原因如是否止血帶應(yīng)用時(shí)間過長(zhǎng)、是否有異位嗜鉻細(xì)胞瘤可能，可應(yīng)用量效依賴性明顯的短效抗高血壓藥如尼卡地平單次少量推注，根據(jù)降壓效果決定進(jìn)一步的用量。

2. 血壓驟降：術(shù)中血壓突然下降，若為失血導(dǎo)致，應(yīng)加快液體輸注補(bǔ)充血容量，可輔助應(yīng)用血管活性藥物如麻黃堿、間羥胺等；若考慮為手術(shù)刺激減小而導(dǎo)致過度鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜，應(yīng)減輕麻醉深度并輔以血管活性藥物；若考慮與靜脈容量血管張力的快速喪失有關(guān)，可以給予連續(xù)輸注去氧腎上腺素、甲氧明或者去甲腎上腺素。

( 二 ) 術(shù)中心率 / 心律監(jiān)測(cè)與評(píng)估

老年患者術(shù)中心率應(yīng)維持在術(shù)前平靜狀態(tài)時(shí)水平，心率過慢 ( ＜40 次 / min ) 與過快 ( ＞100 次 /min ) 應(yīng)及時(shí)分析病因和處理。術(shù)中出現(xiàn)的心律異常多表現(xiàn)為室性期前收縮、陣發(fā)性室性心動(dòng)過速、房顫、房室傳導(dǎo)阻滯等，出現(xiàn)后應(yīng)結(jié)合術(shù)前合并疾病狀況、術(shù)中當(dāng)時(shí)手術(shù)刺激、麻醉因素等做綜合分析，如術(shù)中發(fā)生了與術(shù)前心電圖檢查不符合的新出現(xiàn)的心律失常，如出現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮，首先查血?dú)夥治鍪欠翊嬖诘外洠浖m正后室性早博消失，可繼續(xù)手術(shù)，若仍然存在，停手術(shù)請(qǐng)心臟內(nèi)科會(huì)診行進(jìn)一步檢查；若出現(xiàn)新發(fā)惡性心律失常，如術(shù)前心電圖示房顫，但入室后出現(xiàn)房撲，或預(yù)激綜合征入室后出現(xiàn)室上性心動(dòng)過速并發(fā)房顫或房撲，立即準(zhǔn)備除顫或電復(fù)律等急救，改善心臟情況后停手術(shù)。

( 三 ) 術(shù)中心肌血供監(jiān)測(cè)與評(píng)估

對(duì)于心肌缺血高危患者，術(shù)中建議采用 5 電極雙導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)，如 II＋V5 導(dǎo)聯(lián)，可發(fā)現(xiàn) 80% 以上標(biāo)準(zhǔn)12 導(dǎo)聯(lián)心電圖檢測(cè)的異常。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)心電圖 ST-T段異常改變，懷疑心肌缺血者，可適當(dāng)加大吸入麻醉藥物劑量，降低心肌損傷風(fēng)險(xiǎn)。

三、術(shù)后心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的評(píng)估和處理

術(shù)后心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥發(fā)生率較高，主要表現(xiàn)為：血壓異常 ( 低血壓或高血壓 )、胸痛 ( 心絞痛 )、心律異常、心力衰竭。

( 一 ) 血壓異常

1. 術(shù)后低血壓：術(shù)后低血壓是指患者術(shù)后血壓低于 90 / 60 mm Hg 或較術(shù)前基礎(chǔ)收縮壓降低 30%以上，患者可無明顯癥狀，也可有乏力、頭暈、惡心、心悸等表現(xiàn)。術(shù)后低血壓常見原因及處理如下。( 1 ) 術(shù)前基礎(chǔ)血壓較低：此部分患者術(shù)前基礎(chǔ)血壓通常在 100 / 60 mm Hg 左右，術(shù)后血壓通常會(huì)稍低于 90 / 60 mm Hg，但多無自覺癥狀，手術(shù)當(dāng)天僅需心電監(jiān)護(hù)密切觀察，靜脈補(bǔ)足容量，可適當(dāng)補(bǔ)充膠體液。還可在術(shù)前即開始每日口服米多君等增加外周血管阻力的藥物或服用人參、西洋參等中醫(yī)滋補(bǔ)藥物。如患者術(shù)后感乏力、頭暈等，可每日口服潑尼松 5～10 mg，直到血壓恢復(fù)到術(shù)前水平后逐漸減量到停藥。( 2 ) 體位性低血壓：即患者臥位時(shí)血壓正常，起床或站立時(shí)即感頭暈、惡心、乏力等癥狀，測(cè)血壓發(fā)現(xiàn)站立后收縮壓較平臥位時(shí)下降 20 mm Hg或舒張壓下降 10 mm Hg 以上。通常原因可能為：麻醉藥物導(dǎo)致外周血管張力下降、腎上腺皮質(zhì)功能低下等。麻醉藥物導(dǎo)致外周血管張力下降者應(yīng)讓患者臥床休息，同時(shí)給予米多君等增加外周阻力的藥物，待血壓恢復(fù)后再緩慢起床下床。腎上腺皮質(zhì)功能低下者需補(bǔ)充外源性糖皮質(zhì)激素，術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后第 1 天可靜脈注射氫化可的松 50～100 mg，術(shù)后第 2 天開始可改口服潑尼松 5～10 mg，直到血壓恢復(fù)正常后再逐漸減量直到停藥。( 3 ) 血容量不足：通常由于手術(shù)失血過多和相對(duì)補(bǔ)液不足所致，常伴有心率增快、尿量減少、口干燥等表現(xiàn)，應(yīng)盡快通過補(bǔ)液，必要時(shí)補(bǔ)充膠體液，甚至輸血、血漿來糾正血容量不足。同時(shí)還需警惕有無手術(shù)部位活動(dòng)性出血，密切檢查手術(shù)部位有無異常疼痛、腫脹、壓痛等，定時(shí)復(fù)查血常規(guī)，監(jiān)測(cè)血紅蛋白、血細(xì)胞比容有無進(jìn)行性下降。( 4 ) 心臟本身疾?。喝绶茄萘坎蛔闼碌牡脱獕喊樾膭?dòng)過緩或心動(dòng)過速、低血壓伴心律失常、傳導(dǎo)阻滯、ST-T 段改變者，應(yīng)警惕心臟本身疾病所致，如大面積心肌缺血、心肌梗死等，應(yīng)立即請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診協(xié)助診治。

2. 術(shù)后高血壓：如術(shù)前血壓正?；蛐g(shù)前存在高血壓但血壓控制理想的患者術(shù)后出現(xiàn)高血壓，通常的原因可能有：容量負(fù)荷過大、術(shù)中升壓藥殘留導(dǎo)致術(shù)后外周血管張力增高、抗高血壓藥漏服或藥效不足。( 1 ) 容量負(fù)荷過大：此類患者除血壓高外，通常還會(huì)有心率快、頸靜脈怒張等容量負(fù)荷多大的表現(xiàn)，應(yīng)限制輸液，同時(shí)給予呋塞米 10～20 mg 靜脈注射利尿處理。( 2 ) 外周血管張力增高：此類患者通常表現(xiàn)為舒張壓升高為主，可給予 ACEI / ARB降低外周血管阻力，如血壓難以控制可用硝普鈉或硝酸甘油靜脈微泵泵入。( 3 ) 抗高血壓藥漏服或藥效不足：通過詢問患者及家屬可以明確患者手術(shù)當(dāng)天是否服用了抗高血壓藥，如漏服需補(bǔ)服，或術(shù)前已服用，術(shù)后血壓仍高，可根據(jù)實(shí)際情況加服抗高血壓藥。

( 二 ) 心絞痛 / 心肌梗死

術(shù)后患者訴胸痛，對(duì)此必須要提高警惕，明確是否是心肌缺血引起的心絞痛甚至心肌梗死。

1. 明確診斷：典型的心絞痛表現(xiàn)為胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)環(huán)指和小指，也可放射至頸、咽或下頜部，伴心慌、胸悶，可有燒灼感，休息或舌下含服硝酸甘油后緩解。典型的心肌梗死表現(xiàn)為胸骨后或心前區(qū)劇烈疼痛，可放射至頸、咽或下頜部，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)半小時(shí)以上，休息和含服硝酸甘油不能緩解，可伴煩躁不安、出汗、惡心、嘔吐、恐懼或有瀕死感提示心肌梗死，不典型表現(xiàn)為上腹部疼痛，少數(shù)患者無明顯疼痛，以心搏驟?；蚣毙孕牧λソ邽橹饕憩F(xiàn)。

心絞痛最常見的心電圖表現(xiàn)是 ST-T 改變，包括 ST 段壓低，T 波低平或倒置，心肌梗死最常見的心電圖是壞死區(qū)域?qū)?yīng)導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn) ST 段弓背向上持續(xù)性抬高或壓低，T 波倒置，可伴有寬而深的病理性 Q 波。心肌梗死后心肌損傷標(biāo)志物如心肌鈣蛋白I ( cardiac troponin I，cTnI ) 和心肌鈣蛋白 T ( cardiac troponin T，cTnT ) 會(huì)明顯升高，具有診斷價(jià)值，并且其峰值越高預(yù)示著患者壞死范圍越大。冠狀動(dòng)脈造影可以明確診斷和下一步治療方案。

2. 處理：首先應(yīng)嚴(yán)格臥床，同時(shí)心電監(jiān)護(hù)、吸氧，同時(shí)鎮(zhèn)靜、抗焦慮，讓患者充分休息降低氧耗，減輕心臟負(fù)擔(dān)。無低血壓者或右心肌梗死患者給予硝酸甘油舌下含服或靜脈微泵；疼痛明顯者給予嗎啡 5 mg 靜脈注射，可有效減輕患者交感過度興奮和瀕死感，但應(yīng)注意低血壓和呼吸功能抑制。

除上述處理外，應(yīng)盡早請(qǐng)心臟內(nèi)科會(huì)診，共同制訂搶救治療方案。治療原則是盡快行心肌再灌注治療，挽救瀕死的心肌，防止梗死面積擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍，及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死，改善和維護(hù)心功能。

( 三 ) 心律失常

術(shù)后心律失常通常表現(xiàn)為心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩和心律不齊。

1. 心動(dòng)過速：心率高于 100 次 / min 即為心動(dòng)過速，如為單純的竇性心動(dòng)過速，患者術(shù)前無心臟基礎(chǔ)疾病，心率＜120 次 / min，常見原因?yàn)檠萘窟^大增加心臟負(fù)荷所致，如血壓正?；蚱?，應(yīng)用呋塞米 5～10 mg 靜脈推注利尿，減輕心臟負(fù)荷。如同時(shí)有口舌干燥、血壓降低、尿量減少，首先應(yīng)考慮是否為血容量不足所致；可做補(bǔ)液試驗(yàn)：等滲鹽水100～250 ml，5～10 min 內(nèi)快速靜脈滴注，同時(shí)觀察心率、血壓變化。如患者還伴有顏面、瞼結(jié)膜蒼白應(yīng)急查血常規(guī)以明確是否為失血過多，應(yīng)警惕手術(shù)部位出血。如血容量已糾正，但患者心率還是在100～120 次 / min 之間，明確為竇性心律，收縮壓 ≥130 mm Hg 者可口服倍他洛克 47.5 mg，每天 1 次，收縮壓 110～130 mm Hg 者可口服倍他洛克 23.75 mg，每天 1 次，降低心率。

如患者心率超過 120 次 / min，且排除容量過大或不足所致，或患者同時(shí)出現(xiàn)心慌、心悸、胸悶、胸痛癥狀，心電圖顯示非竇性心動(dòng)過速的其它心動(dòng)過速，應(yīng)立即請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，盡早明確有無心臟器質(zhì)性病變，及時(shí)處理。

2. 心動(dòng)過緩：心率低于 60 次 / min 即為心動(dòng)過緩，如為單純的竇性心動(dòng)過緩，心率＞50 次 / min，患者無任何癥狀，血壓、血氧飽和度無異常，且床上活動(dòng)后心率可上升到 60 次 / min 以上，則不需要特殊處理，停用降低心率的藥物，如 β 受體拮抗劑類抗高血壓藥。如為心動(dòng)過緩伴心律不齊、傳導(dǎo)阻滯、ST-T 段改變或患者有明顯的心悸、胸悶、胸痛、低血壓等表現(xiàn)，需及時(shí)請(qǐng)心臟內(nèi)科會(huì)診，協(xié)助評(píng)估和診治。

3. 心律不齊：術(shù)后患者心律不齊如無任何癥狀，心室率在 60～90 次 / min 范圍內(nèi)，血壓正常，無心臟基礎(chǔ)疾病者可無特殊處理。如患者心律不齊伴心動(dòng)過緩或心動(dòng)過速、低血壓或血壓不穩(wěn)，或患者有心慌、心悸、胸悶、胸痛等癥狀，需立即請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診協(xié)助診治。

( 四 ) 術(shù)后心力衰竭

術(shù)后患者的心力衰竭往往癥狀隱匿，且表現(xiàn)多樣，需仔細(xì)鑒別。術(shù)后患者心力衰竭最常見的原因?yàn)樾g(shù)中、術(shù)后輸液過多，容量負(fù)荷過大，尤其是高齡患者，本身心臟功能代償儲(chǔ)備較差，或患者術(shù)前就合并有心臟疾病，靜脈輸液過多過快就可能誘發(fā)心力衰竭。術(shù)后貧血、電解質(zhì)紊亂、術(shù)前心臟并存疾病加重也可誘發(fā)心力衰竭。

1. 臨床表現(xiàn)：( 1 ) 早期表現(xiàn)：心率增快是最早期的表現(xiàn)，靜息心率增加 15～20 次 / min，稍活動(dòng)心率可升高到 90 次 / min 以上，進(jìn)一步加重可有心累、呼吸困難的表現(xiàn)。( 2 ) 肺水腫：早期患者可無呼吸困難和心累的癥狀，僅有心率增快，可在雙下肺聽診見濕音，進(jìn)一步加重患者出現(xiàn)呼吸困難癥狀，甚至咯粉紅色泡沫痰。( 3 ) 心力衰竭標(biāo)志物：急查心力衰竭標(biāo)志物 BNP / Pro-BNP 的濃度明顯增高。

2. 評(píng)估和處理：( 1 ) 吸氧、鎮(zhèn)靜、安靜休息、避免煩躁：持續(xù)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，讓患者半臥位，緩解呼吸困難，維持血氧飽和度 95% 以上，可給予鎮(zhèn)靜藥物讓患者安靜休息以減少氧耗，但要注意呼吸抑制。( 2 ) 計(jì)算出入量：仔細(xì)計(jì)算當(dāng)天以及近 3 天患者的總出入量，評(píng)估是否容量過多。( 3 )心電監(jiān)護(hù)、急診床旁心電圖、急查心肌標(biāo)志物、血常規(guī)、電解質(zhì)：監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、氧飽和度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心電圖異常，明確有無心肌損傷，有無貧血、電解質(zhì)紊亂。( 4 ) 限制輸液、利尿、強(qiáng)心：限制患者液體入量，尤其是靜脈入量，呋塞米 10～20 mg靜脈注射利尿，可重復(fù)使用，1 天不超過 200 mg。必要時(shí)可根據(jù)心內(nèi)科意見酌情使用強(qiáng)心藥物。( 5 ) 糾正電解質(zhì)紊亂、糾正貧血：糾正 K、Na 等電解質(zhì)紊亂，糾正貧血，維持血紅蛋白＞100 g / L。( 6 ) 對(duì)于術(shù)后心血管合并癥患者，在排除可逆性因素 ( 如血容量過多或丟失等 ) 后仍持續(xù)存在或經(jīng)上述對(duì)癥處理效果不佳者，都應(yīng)請(qǐng)心臟內(nèi)科協(xié)助診治。