陳 興，吳詩華，文建霞，高思佳，王 丹，徐 卓，趙艷玲

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院，四川 成都 611137； 2.中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心藥學(xué)部，北京 100039)

結(jié)核性腦膜炎(tuberculous meningitis，TBM)為肺外結(jié)核常見而嚴(yán)重的疾病[1-3]。研究結(jié)果顯示，該病的發(fā)病率在顱內(nèi)感染性疾病中居第2位，在我國其發(fā)病率呈逐年升高趨勢[4]。TBM起病隱匿，早期癥狀不明顯，臨床表現(xiàn)不具特異性且腦脊液中結(jié)核分枝桿菌檢出率低，致使早期診斷率低下，許多患者易錯過最佳治療時機(jī)，導(dǎo)致嚴(yán)重后遺癥。西醫(yī)對于TBM主要采用傳統(tǒng)四聯(lián)抗結(jié)核藥為主的治療方式，效果不甚滿意，病死率較高，且單純的西藥治療極易產(chǎn)生耐藥性及誘發(fā)多種不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者治療依從性和耐受性[5-6]；同時，由于結(jié)核分枝桿菌具有一定的基因突變率，而臨床抗結(jié)核類西藥的研發(fā)速度又相對滯慢，導(dǎo)致某些藥物對TBM的治療出現(xiàn)療效降低的情況。而傳統(tǒng)中藥對于TBM具有其獨(dú)特的治療理論及臨床應(yīng)用基礎(chǔ)，因此，尋找合理的中藥進(jìn)行輔助治療也不失為一種有效的治療手段[7]。醒腦靜注射液是由中醫(yī)傳統(tǒng)名方“安宮牛黃丸”經(jīng)現(xiàn)代制藥技術(shù)精制而成的水溶性靜脈注射液，主要功效為清熱解毒、涼血解毒和開竅醒腦，在腦梗死、腦出血、腦昏迷及病毒性腦膜炎等神經(jīng)系統(tǒng)疾病中應(yīng)用廣泛[8-10]。醒腦靜注射液輔助常規(guī)抗結(jié)核療法治療TBM，與單純抗結(jié)核治療相比可能具有一定優(yōu)勢，因此，本研究旨在系統(tǒng)評價醒腦靜注射液輔助抗結(jié)核療法治療TBM的臨床療效，以期為TBM的臨床治療提供更為理想的用藥方案。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型：臨床隨機(jī)對照試驗(randomized controlled trial，RCT)；對納入文獻(xiàn)的隨機(jī)化方法、單盲及雙盲法無硬性要求。

1.1.2 研究對象：符合《結(jié)核病學(xué)》中的TBM診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，臨床表現(xiàn)為不同程度的頭痛、頭暈及意識障礙等，部分表現(xiàn)為神昏、抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)損傷癥狀；具有可比性，療效評價標(biāo)準(zhǔn)基本一致。

1.1.3 干預(yù)措施：觀察組患者采用醒腦靜注射液聯(lián)合常規(guī)抗結(jié)核療法治療，常規(guī)抗結(jié)核療法主要包括異煙肼、利福平、鏈霉素和吡嗪酰胺等藥物以及對癥治療，包括脫水、降低顱內(nèi)壓等，必要時給予患者營養(yǎng)支持、糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療)；對照組患者單獨(dú)采用常規(guī)抗結(jié)核療法治療。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)：總有效率；腦脊液指標(biāo)(蛋白質(zhì)、葡萄糖及氯化物水平)；神志清醒時間；住院時間等。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)：非目標(biāo)藥物的文獻(xiàn)；非臨床RCT的文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；結(jié)局指標(biāo)不在本研究考察范圍內(nèi)的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

在中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(Wanfang)、PubMed、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)和維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)中，以“結(jié)核性腦膜炎”及“醒腦靜”或“抗結(jié)核”為關(guān)鍵詞，檢索醒腦靜注射液聯(lián)合常規(guī)抗結(jié)核療法治療TBM的臨床RCT相關(guān)報道；檢索時限為建庫至2019年5月。

1.3 資料提取與方法學(xué)質(zhì)量評價

由2名研究人員根據(jù)統(tǒng)一的納入標(biāo)準(zhǔn)篩選有關(guān)研究的標(biāo)題、摘要及其研究背景，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；若遇分歧，由第三方參與，共同討論決定。從選定的數(shù)據(jù)中提取基線信息，包括研究特點(diǎn)(如第一作者及發(fā)表年份)、受試患者樣本量、干預(yù)措施及結(jié)果療效指標(biāo)。采用RevMan 5.3軟件，參照Cochrane協(xié)作組織風(fēng)險偏倚評估標(biāo)準(zhǔn)，評價本研究納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險，包括隨機(jī)分配、分配隱藏、盲法、結(jié)果完整性及發(fā)表偏倚性等項目。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行薈萃分析(Meta分析)。二分類變量使用比值比(OR)作為療效指標(biāo)分析的統(tǒng)計量，連續(xù)性變量使用加權(quán)均數(shù)差(MD)作為療效指標(biāo)分析的統(tǒng)計量，并給出95%置信區(qū)間(CI)，采用卡方檢驗對研究結(jié)果進(jìn)行檢驗。若異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P>0.05，I2<50%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析；若異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示具有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P≤0.05，I2≥50%)，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。繪制倒漏斗圖，評估發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

初檢出556篇中文文獻(xiàn)，未檢測出相關(guān)可用的英文文獻(xiàn)；再根據(jù)本研究制定的納入標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)剔重、初篩及復(fù)篩，排除不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；最終納入文獻(xiàn)11篇[12-22]，均為RCT。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果Fig 1 Screening process and results of included literature

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征與方法學(xué)質(zhì)量評價

11篇文獻(xiàn)[12-22]共涉及781例患者。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1；納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險評估見圖2。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 總有效率：11篇文獻(xiàn)[12-22]均報告了總有效率，共781例患者，其中觀察組391例，對照組390例。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，各研究間不存在顯著異質(zhì)性(P=0.96，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者的總有效率明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=4.19，95%CI=2.74～6.39，Z=6.63，P<0.000 01)，見圖3。針對總有效率繪制倒漏斗圖，結(jié)果顯示，納入文獻(xiàn)未見明顯的發(fā)表偏倚，見圖4。

2.3.2 腦脊液指標(biāo)：6篇文獻(xiàn)[13，15，17-19，22]報告了腦脊液指標(biāo)，共438例患者，其中觀察組患者224例，對照組稿子214例。(1)蛋白質(zhì)水平。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，各研究間不存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=1.00，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者腦脊液中蛋白質(zhì)水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-0.82，95%CI=-0.91～-0.74，Z=18.47，P<0.000 01)，見圖5。(2)氯化物水平。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=87%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者腦脊液中氯化物水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=8.98，95%CI=4.71～13.25，Z=4.13，P<0.000 1)，見圖6。(3)葡萄糖水平。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=89%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，治療后，兩組患者腦脊液中葡萄糖水平的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(MD=0.28，95%CI=-0.11～0.66，Z=1.42，P=0.16)，見圖7。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征Tab 1 Basic characteristics of included literature

注：①總有效率；②腦脊液中蛋白質(zhì)水平；③腦脊液中氯化物水平；④腦脊液中葡萄糖水平；⑤意識障礙恢復(fù)時間；⑥住院時間

Note: ①total effective rate; ②protein level in cerebrospinal fluid; ③chloride level in cerebrospinal fluid; ④glucose level in cerebrospinal fluid; ⑤recovery time of disturbance of consciousness; ⑥hospitalization time

圖2 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險評估Fig 2 Biased risk assessment of included literature

圖3 兩組患者總有效率比較的Meta分析森林圖Fig 3 Meta-analysis forest plot of comparison of total effective rate between two groups

圖4 基于總有效率的倒漏斗圖Fig 4 Funnel plot based on total effective rate

2.3.3 意識障礙恢復(fù)時間：5篇文獻(xiàn)[14-18]報告了意識障礙恢復(fù)時間，共281例患者，其中觀察組患者141例，對照組患者140例。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，各研究間不存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P<0.69，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，觀察組患者意識障礙恢復(fù)時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-1.70，95%CI=-2.12～-1.27，Z=7.83，P<0.000 01)，見圖8。

圖5 兩組患者腦脊液中蛋白質(zhì)水平比較的Meta分析森林圖Fig 5 Meta-analysis forest plot of comparison of protein level in cerebrospinal fluid between two groups

圖6 兩組患者腦脊液中氯化物水平比較的Meta分析森林圖Fig 6 Meta-analysis forest plot of comparison of chloride level in cerebrospinal fluid between two groups

圖7 兩組患者腦脊液中葡萄糖水平比較的Meta分析森林圖Fig 7 Meta-analysis forest plot of comparison of glucose level in cerebrospinal fluid between two groups

2.3.4 住院時間：4篇文獻(xiàn)[15-18]報告了住院時間，共208例患者，其中觀察組患者109例，對照組患者99例。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，各研究間不存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P<0.26，I2=26%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，觀察組患者住院時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-7.97，95%CI=-10.06～-5.87，Z=7.44，P<0.000 01)，見圖9。

圖8 兩組患者意識障礙恢復(fù)時間比較的Meta分析森林圖Fig 8 Meta-analysis forest plot of comparison of recovery time of disturbance of consciousness between two groups

圖9 兩組患者住院時間比較的Meta分析森林圖Fig 9 Meta-analysis forest plot of comparison of hospitalization time between two groups

2.3.5 敏感性分析：各項差異存在統(tǒng)計學(xué)意義的評價指標(biāo)中，腦脊液中氯化物水平出現(xiàn)了異質(zhì)性，初步分析引起異質(zhì)性的原因，可能是因為文獻(xiàn)[19]中醒腦靜注射液的給藥方式為3 ml/d，肌內(nèi)注射，而其余文獻(xiàn)為20～40 ml/d，靜脈注射，以及文獻(xiàn)[13]中的療程較長(6個月)，導(dǎo)致療效指標(biāo)與其他納入文獻(xiàn)相比存在部分異質(zhì)性。剔除上述2篇文獻(xiàn)后，腦脊液中氯化物水平的異質(zhì)性明顯降低(剔除前，I2=87%；剔除后，I2=0%)，差異更具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(剔除前，P<0.000 1；剔除后，P<0.000 01)，由此印證了引起異質(zhì)性的猜想。

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為，TBM屬于“慢驚風(fēng)”“腦癆”范疇，病位于腦，且可累及心、肝、脾及腎等臟器，故治宜清腦竅、解熱毒[23-25]。醒腦靜注射液的主要成分為麝香、郁金、冰片及梔子等，方中麝香醒神活血、活絡(luò)散瘀，為醒神回蘇之要藥；冰片清熱解毒、明目開竅，“獨(dú)行勢弱，佐使有功”，有“引藥上行”的作用；梔子清熱涼血、瀉火散結(jié)；郁金行氣止痛、解郁清心；諸藥合用，共奏醒神開竅、涼血解毒及化痰散瘀之效[23-26]?，F(xiàn)代藥理研究結(jié)果證實，醒腦靜注射液能抑制炎癥反應(yīng)，清除自由基及拮抗細(xì)胞因子，降低腦脊液中內(nèi)源性致熱源，抑制缺血再灌注感染的腦神經(jīng)細(xì)胞凋亡，從而能有效退熱，縮短意識障礙時間，具有顯著的催醒作用[27-28]；有效成分更易于通過血-腦脊液屏障，直接作用于結(jié)核病灶——神經(jīng)細(xì)胞，減輕腦組織脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，改善損傷的腦組織毛細(xì)血管通透性，減少滲出液的形成與分泌，減輕腦水腫癥狀，從而降低顱內(nèi)壓[29]。麝香及郁金具有興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用，能明顯改善腦缺氧的癥狀，還具有抗炎、增強(qiáng)組織細(xì)胞的耐缺氧能力以及對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的平衡調(diào)節(jié)作用，從而可促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)；梔子具有脫水利尿、緩解腦水腫的作用，與西藥脫水劑合用可起協(xié)同增效的作用[8]。

臨床上，腦脊液檢查結(jié)果是診斷TBM的重要依據(jù)之一。在正常的生理條件下，中樞神經(jīng)系統(tǒng)中由于血-腦脊液屏障的存在，導(dǎo)致血液中的蛋白質(zhì)、葡萄糖及氯化物等物質(zhì)只能選擇性地進(jìn)入腦脊液[30-31]。而在病理狀態(tài)時，可反應(yīng)在腦脊液相關(guān)指標(biāo)的異常變化，血-腦脊液屏障遭到破壞，通透性改變，加之病原菌感染刺激腦膜后引發(fā)的一系列炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致血漿中的蛋白質(zhì)、葡萄糖及氯化物等物質(zhì)的變化，最終腦脊液的成分和性質(zhì)出現(xiàn)異常，如蛋白質(zhì)水平升高、葡萄糖及氯化鈉水平降低提示TBM的發(fā)生[32-35]。目前，TBM的主要治療方法為口服或靜脈使用抗結(jié)核藥1年半以上的全身化療，但由于存在血-腦脊液屏障，使血藥濃度難以達(dá)到有效殺菌濃度，導(dǎo)致療效降低，復(fù)發(fā)率升高[4]。本研究通過檢索多項獨(dú)立研究的結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)的、定量的綜合性分析，探討并比較醒腦靜注射液輔助常規(guī)抗結(jié)核療法治療TBM的臨床療效，結(jié)果顯示，醒腦靜注射液輔助常規(guī)抗結(jié)核療法治療TBM，能有效提高臨床總有效率，明顯改善患者腦脊液中的蛋白質(zhì)及氯化物水平，但對葡萄糖水平的改善不顯著；此外，醒腦靜注射液輔助治療還能有效縮短患者神志清醒時間及住院時間，提示醒腦靜輔助治療TBM有良好的療效。

本研究中納入的11篇文獻(xiàn)均為RCT，病例均符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，組間均具有可比性。存在的局限性包括：(1)納入文獻(xiàn)數(shù)量有限，個別研究設(shè)計不規(guī)范，降低了系統(tǒng)評價的準(zhǔn)確度；(2)納入的RCT質(zhì)量不高，僅2篇文獻(xiàn)中隨機(jī)分組方法明確(隨機(jī)數(shù)字表法)，7篇文獻(xiàn)隨機(jī)分組隱藏，剩余2篇文獻(xiàn)的分組方法未提及；(3)個別研究納入的樣本量較小，且未說明樣本量估算依據(jù)，可能導(dǎo)致檢驗效能降低。

綜上所述，本研究通過檢索近年來醒腦靜注射液輔助常規(guī)抗結(jié)核療法治療TBM的臨床療效研究報道，進(jìn)行Meta分析，結(jié)果提示，醒腦靜注射液輔助常規(guī)抗結(jié)核療法治療TBM可提高臨床總有效率，有效緩解疾病相關(guān)癥狀、體征，改善患者日常生活質(zhì)量，調(diào)節(jié)腦脊液生化指標(biāo)水平，利于患者的盡快恢復(fù)。此外，由于醒腦靜注射液輔助常規(guī)抗結(jié)核療法治療TBM不良反應(yīng)的相關(guān)研究數(shù)量較少，可比性較差，故未納入分析。建議日后的臨床調(diào)研將不良反應(yīng)更多地納入檢測指標(biāo)中，以期為醒腦靜注射液在TBM的輔助治療方面提供更可靠的理論依據(jù)。