董昌正 丁印魯

近年來，隨著腹腔鏡手術(shù)的不斷推廣，微創(chuàng)理念逐漸深入人心，但為了術(shù)后標(biāo)本的取出，往往需要在腹部做一輔助切口。而經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（natural ori fice specimen extraction surgery，NOSES）則避免了腹壁的額外切口，通過陰道、口、直腸等自然腔道取出術(shù)后標(biāo)本，為微創(chuàng)治療提供了新思路。目前NOSES在結(jié)直腸領(lǐng)域取得了極大發(fā)展，也達成了一些共識［1］，而胃部NOSES手術(shù)報道較少。現(xiàn)就胃部NOSES在肥胖癥、消化性潰瘍、胃間質(zhì)瘤及胃癌方面的應(yīng)用進展作一介紹。

一、NOSES在肥胖癥中的應(yīng)用

肥胖已經(jīng)成為全球性問題，預(yù)計到2030年，嚴(yán)重肥胖的患病率將達到11%［2］。肥胖相關(guān)的高血壓、高脂血癥、Ⅱ型糖尿病等將嚴(yán)重威脅人類的健康［3］。減重手術(shù)是目前唯一長期有效的治療肥胖的方法［4］。自20世紀(jì)50年代出現(xiàn)減重代謝手術(shù)開始［5］，至今幾十年間取得了極大發(fā)展。從開腹手術(shù)到腹腔鏡手術(shù)，再到內(nèi)鏡手術(shù)，均顯示微創(chuàng)化是減重代謝手術(shù)的一大趨勢［6］。

2003年，Gagner等［7］完成了腹腔鏡下袖狀胃切除術(shù)。2012年5月至2012年8月，Gunkova等［4］為21例肥胖患者進行了腹腔鏡下袖狀胃切除并經(jīng)自然腔道（口）取標(biāo)本手術(shù)。術(shù)中腹腔鏡下常規(guī)完成袖狀胃切除術(shù)后，切開殘胃遠端吻合線，在胃鏡直視下通過套圈器捕獲標(biāo)本，通過食道經(jīng)口取出。標(biāo)本取出后再次使用閉合器關(guān)閉胃壁切口。術(shù)后3名患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中2名患者發(fā)生吻合口漏，1名患者出現(xiàn)腹腔鏡套管針穿刺部位膿腫。3名患者均經(jīng)保守治療后痊愈。行減重手術(shù)的肥胖患者一般對外觀有較高要求，NOSES腹壁無輔助切口，極大滿足了肥胖患者對美觀的要求。減重外科手術(shù)旨在減少糖尿病、高血壓、高脂血癥和阻塞性睡眠呼吸暫停等肥胖相關(guān)的并發(fā)癥［8］，而肥胖患者無論是開腹手術(shù)還是腔鏡手術(shù)，其切口疝［4］、切口感染、腹腔內(nèi)感染等并發(fā)癥均高于非肥胖患者［9］，這在一定程度上違反了減重外科手術(shù)的初衷。即使腹腔鏡手術(shù)侵襲性小，其術(shù)后腹壁輔助切口也大大減弱了其優(yōu)勢，對于肥胖患者的創(chuàng)傷仍遠大于非肥胖患者［10］。

袖狀胃切除術(shù)作為一項有效安全的減重方法，其手術(shù)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化程度很高，但標(biāo)本的取出方式仍然是外科醫(yī)生之間爭論的問題。與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)相比，NOSES手術(shù)美觀，能夠進一步 減少術(shù)后疼痛及術(shù)后切口相關(guān)并發(fā)癥。但目前也有諸多其他新的標(biāo)本取出方式［11］，僅通過輕微擴大戳卡孔即可完成標(biāo)本取出。這提示對于胃部良性疾病標(biāo)本有著更多處理可能，應(yīng)當(dāng)在充分評估患者病情前提下，為患者選擇最為有利的手術(shù)方式。

二、NOSES在胃十二指腸潰瘍中的應(yīng)用

2014年，Jan等［12］報道了1例胃大部切除并經(jīng)口取標(biāo)本手術(shù)治療胃十二指腸潰瘍伴幽門梗阻的病例，術(shù)中使用直線切割閉合器對包含潰瘍部位在內(nèi)的部分胃進行切除，將切除部分胃沿長軸切開，處理為管狀，重新打開殘胃，在胃鏡觀察下通過套圈器將管狀標(biāo)本通過食道經(jīng)由口取出?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)腎功能不全及結(jié)腸炎，經(jīng)保守治療后痊愈出院。

胃十二指腸潰瘍通常首選保守治療，保守治療無效或并發(fā)穿孔、出血、幽門梗阻、癌變者則需要進行胃大部切除術(shù)或胃癌根治術(shù)治療。Jan等[12]完成的胃大部切除NOSES手術(shù)是對胃部良性疾病微創(chuàng)治療的一次嘗試。胃部良性疾病預(yù)后較好，患者對術(shù)后生活質(zhì)量有更高要求，胃NOSES通過避免腹壁輔助切口，進一步減少了手術(shù)帶來的相關(guān)損傷，減少術(shù)后疼痛，加速了術(shù)后恢復(fù)，達到了美觀的效果，對患者術(shù)后生活質(zhì)量影響小。但這一切都應(yīng)在良好的術(shù)前評估基礎(chǔ)上進行，以排除潛在惡性疾病在標(biāo)本處理過程中造成的腫瘤細胞播散可能。

三、NOSES在胃間質(zhì)瘤中的應(yīng)用

2012年，我國秦誠等［13］報道了20例胃間質(zhì)瘤完全腹腔鏡下切除經(jīng)口腔取標(biāo)本手術(shù)，術(shù)中采用超聲刀切除腫瘤，置于標(biāo)本袋中，較大標(biāo)本可于標(biāo)本袋中裁剪為組織塊，后將標(biāo)本袋系于胃管末端，經(jīng)食道由口向外拉出，連續(xù)全層外翻縫合胃壁切口。術(shù)后20例患者均未發(fā)生并發(fā)癥。隨訪0.5～2.5年，1例胃間質(zhì)瘤患者復(fù)發(fā)，余19例患者無復(fù)發(fā)。

2013年，Huscher等［14］報道了第一例腹腔鏡下胃間質(zhì)瘤切除并經(jīng)口取標(biāo)本手術(shù)。Huscher于腹腔鏡下完成腫瘤切除及淋巴結(jié)清掃后，通過腹壁套管針置入標(biāo)本袋，然后將標(biāo)本置于標(biāo)本袋中，并間隔捆綁標(biāo)本袋，將標(biāo)本及標(biāo)本袋處理為長條香腸狀，通過胃鏡將標(biāo)本經(jīng)口取出，然后通過閉合器關(guān)閉胃壁切口?；颊咴谛g(shù)后第2天和第6天分別進食液體和流質(zhì)飲食并于術(shù)后第8天出院，未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。

胃間質(zhì)瘤是一類起源于胃腸道間葉組織的腫瘤，目前手術(shù)切除仍是治療非轉(zhuǎn)移性胃間質(zhì)瘤的主要方法。其惡性程度低的特點使得該腫瘤比較適合采用微創(chuàng)技術(shù)治療［15］。現(xiàn)有研究表明腹腔鏡胃間質(zhì)瘤手術(shù)較開放性手術(shù)在長期生存上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但具有失血少、并發(fā)癥發(fā)生率低及住院天數(shù)短的優(yōu)勢［16］。胃間質(zhì)瘤腹腔鏡手術(shù)已在臨床得到廣泛應(yīng)用，NOSES手術(shù)可能在腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)上進一步增強其微創(chuàng)優(yōu)勢。間質(zhì)瘤的生物學(xué)特點即僅需要切除部分胃，為NOSES術(shù)式提供了可能。現(xiàn)報道的間質(zhì)瘤NOSES手術(shù)均取得了良好的短期治療效果，也有少量研究表明其在術(shù)后并發(fā)癥及住院時間方面較腹腔鏡手術(shù)更具優(yōu)勢［17］，但其短期及長期治療效果仍缺乏大樣本的研究。

四、NOSES在胃癌中的應(yīng)用

2011年，Jeong等［18］報道了4例早期胃癌經(jīng)陰道取標(biāo)本手術(shù)。術(shù)中使用擴張器暴露陰道后穹窿，于陰道后穹隆做2 cm橫切口，在腔鏡觀察下使用套管針穿入盆腔并捕獲標(biāo)本，標(biāo)本連同套管針一同取出，在直視下完成后穹隆切口縫合。術(shù)后除1例患者出現(xiàn)吻合口出血外，其余患者均未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

隨后Sumer等［19］開始了進展期胃癌NOSES手術(shù)探索，于2015年報道了第一例腹腔鏡下進展期胃癌經(jīng)陰道取標(biāo)本手術(shù)。Sumer在常規(guī)腹腔鏡下完成胃癌根治術(shù)后，將標(biāo)本放置于切口保護袋中，于陰道后穹隆取2～3 cm切口，并通過鈍性分離擴大手術(shù)切口，后利用卵圓鉗鉗夾標(biāo)本并經(jīng)陰道取出。2016年，Sumer等人又成功為一名體質(zhì)指數(shù)為44.2 kg/m2的進展期胃癌患者實施了胃癌根治術(shù)并經(jīng)陰道取標(biāo)本［20］。此次手術(shù)額外于恥骨上建 立了1個5 mm操作孔用于上提子宮，使陰道后穹窿更好的可視化。兩名患者術(shù)后分別隨訪10個月和7.5個月，均未發(fā)生術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。

2018年，我國劉金超等［21］報道了7 例早期胃癌全腔鏡經(jīng)自然腔道取標(biāo)本的手術(shù)，其中5例女性患者經(jīng)陰道取出術(shù)后標(biāo)本，2例男性病例經(jīng)直腸取出術(shù)后標(biāo)本。在經(jīng)肛門取標(biāo)本的過程中，劉金超等人在直腸上段前壁縱行切開約4 cm切口，經(jīng)肛門放置切口保護套完成標(biāo)本取出。所有患者均未發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

2018年3月，Sumer等人為一晚期胃癌合并結(jié)腸癌患者完成了第一例全腹腔鏡下姑息性胃大部及結(jié)腸大部切除并經(jīng)肛門取標(biāo)本的手術(shù)［22］。腹腔鏡下完成了胃及結(jié)腸的大部切除，在未使用切口保護袋的情況下，通過卵圓鉗經(jīng)肛門成功取出標(biāo)本。該患者術(shù)前因消化道出血并梗阻行姑息性手術(shù)治療，術(shù)后3個月因惡病質(zhì)死亡，術(shù)后至死亡期間未再次出現(xiàn)消化道梗阻及出血。

手術(shù)根治性切除是胃癌的主要治療方式，隨著外科手術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡胃癌根治術(shù)的治療效果已得到驗證。胃癌的腹腔鏡NOSES手術(shù)以其避免腹部切口，減少了手術(shù)損傷，減輕術(shù)后疼痛，減少切口相關(guān)并發(fā)癥及住院時間等優(yōu)勢得到人們的關(guān)注?，F(xiàn)有研究也初步證實了早期胃癌NOSES手術(shù)與腹腔鏡輔助胃切除術(shù)術(shù)后短期療效相當(dāng)，但術(shù)后并發(fā)癥更少、住院時間更短［23］。在胃癌術(shù)后化療方面，NOSES手術(shù)也具有一些潛在優(yōu)勢。現(xiàn)有研究顯示術(shù)后8周內(nèi)開始化療較8周后開始化療可為Ⅱ、Ⅲ期胃癌患者帶來RFS及OS獲益［24］。而造成胃癌患者術(shù)后化療延遲的主要原因有術(shù)后并發(fā)癥、一般情況差及患者依從性低［25］，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少，更有利于提高患者輔助化療的依從性，并轉(zhuǎn)化為患者的生存優(yōu)勢。但NOSES手術(shù)的標(biāo)本取出方式也可能帶來相關(guān)臟器損傷及腫瘤細胞種植轉(zhuǎn)移的可能，其遠期愈后也缺乏相關(guān)研究。相信隨著該術(shù)式的進一步開展，其療效將得到檢驗，手術(shù)方式也將逐步完善，使更多胃癌患者從中受益。

五、小結(jié)

（一）胃NOSES的優(yōu)勢

胃NOSES并不是避免了標(biāo)本取出的切口，而是實現(xiàn)了標(biāo)本取出切口的轉(zhuǎn)移。在胃部疾病手術(shù)中，不可避免的會打開胃壁。經(jīng)口的NOSES則充分利用手術(shù)切口，并不增加對其他器官的額外干預(yù)。陰道后穹隆血供豐富，感覺神經(jīng)分布較為稀疏，這種解剖學(xué)特點使得陰道后穹窿切口較腹壁切口恢復(fù)更快、術(shù)后疼痛更輕，同時陰道富有延展性的特點也使標(biāo)本取出更容易，陰道后穹窿2～3 cm的切口即可用于全胃標(biāo)本的取出［26］，在經(jīng)陰道的自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)患者中，術(shù)后出現(xiàn)較多的并發(fā)癥是陰道出血，但均可自行止血或紗布壓迫止血［27］。這些都提示胃壁本身或者陰道后穹隆的標(biāo)本取出切口較腹壁切口更為有利。

NOSES最直觀的優(yōu)勢是避免了腹部切口，達到了美觀的效果，減輕了患者的心理壓力?，F(xiàn)報道的胃NOSES及大樣本的結(jié)直腸NOSES［28］均顯示了NOSES術(shù)后疼痛輕的特點，患者更快地下床活動，促進胃腸道功能恢復(fù)，減少肺炎、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，符合加速康復(fù)外科理念［29-30］。NOSES術(shù)式減少了腹部切口，從根本上避免了切口感染、切口疝的發(fā)生。胃NOSES術(shù)后并發(fā)癥少、住院時間短的優(yōu)勢也已初步得到證實［23］。

另一方面，對于術(shù)者而言，NOSES對器械要求低，常規(guī)腹腔鏡器械即可開展。結(jié)直腸NOSES的開展也為胃NOSES積累了足夠經(jīng)驗。胃NOSES與經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)等其他微創(chuàng)技術(shù)相比，更容易在臨床開展。

（二）胃NOSES的不足

胃NOSES作為微創(chuàng)治療的新方向，不應(yīng)局限于減少腹部切口，必須充分考慮其手術(shù)安全性，避免對標(biāo)本取出通道帶來額外損傷。經(jīng)口的標(biāo)本取出方式可能會造成食管損傷甚至腫瘤嵌頓，術(shù)中氣管插管也會影響標(biāo)本的取出。盡管經(jīng)陰道取標(biāo)本手術(shù)的安全性早已在婦科手術(shù)中得到充分證實［31］，但胃腸外科醫(yī)生大多對盆腔解剖不夠熟悉，經(jīng)陰道取標(biāo)本時，可能會引起陰道出血、陰道瘺等相關(guān)并發(fā)癥。陰道作為性器官及分娩通道，使得更多人關(guān)注其對陰道功能的影響。Linke［32］通過對106例經(jīng)陰道內(nèi)鏡膽囊切除患者的前瞻性隊列研究顯示，經(jīng)陰道的標(biāo)本取出方式對患者的性功能無顯著負面影響。但胃部標(biāo)本較膽囊標(biāo)本體積更大，其對性功能影響仍有待研究。由于目前經(jīng)自然腔道取標(biāo)本術(shù)后生育的患者較少，尚無法判定該術(shù)式對女性生育功能是否會造成不利影響。目前經(jīng)肛門的胃NOSES較少，可能原因是對切口感染的擔(dān)憂。除此以外經(jīng)肛門的標(biāo)本取出方式對肛門功能的影響也缺乏相關(guān)研究。

目前全世界范圍內(nèi)胃NOSES報道較少，其手術(shù)的適應(yīng)證缺乏足夠的數(shù)據(jù)支持。標(biāo)本大小、自然腔道的相關(guān)疾病、BMI等都會對手術(shù)過程產(chǎn)生極大影響。男性患者標(biāo)本只能經(jīng)由口或肛門取出，較大的術(shù)后標(biāo)本很難經(jīng)由自然腔道取出。

胃的良性疾病標(biāo)本的處理相對更為安全簡單，但胃的惡性腫瘤，如何嚴(yán)格遵守?zé)o瘤和無菌原則，是NOSES目前面臨的最主要挑戰(zhàn)，也是任何腹部手術(shù)需面對和遵循的原則［33］。Gundogan 等［34］曾報道過一例結(jié)腸癌經(jīng)陰道取標(biāo)本后陰道轉(zhuǎn)移的案例，證實了NOSES存在自然腔道種植轉(zhuǎn)移的可能。就此問題，Ngu等［35］對30例完全腹腔鏡下NOSES結(jié)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后腹腔沖洗液行腫瘤細胞學(xué)檢測和細菌培養(yǎng)，結(jié)果顯示均未見癌細胞，細菌培養(yǎng)陽性率較開腹手術(shù)也無明顯增高，初步證明結(jié)直腸癌NOSES安全性。但經(jīng)陰道或直腸的胃NOSES術(shù)后標(biāo)本移行距離較長，在取標(biāo)本的過程中標(biāo)本幾乎橫跨整個腹腔，這會增加腫瘤細胞腹腔內(nèi)種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。經(jīng)口的胃NOSES也很難置入無菌切口保護套以防止腫瘤細胞切口種植轉(zhuǎn)移。如何在胃NOSES中遵循無菌、無瘤原則仍有待探索。

（三）展望

從胃部良性疾病的NOSES到胃癌NOSES，胃NOSES經(jīng)歷了諸多探索，目前的報道均表明胃NOSES有著顯著的短期預(yù)后優(yōu)勢。但該術(shù)式在世界范圍內(nèi)開展較少，在手術(shù)適應(yīng)證、具體操作方式、遠期預(yù)后等方面仍缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。胃NOSES與腹腔鏡手術(shù)操作類似，對器械依賴程度低，容易在臨床普及，這就需要我們理性對待該術(shù)式，充分評估患者情況，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證，在保障患者權(quán)益前提下推動微創(chuàng)手術(shù)的進一步發(fā)展。