王曉丹,張春英,何俗非

(吉化集團(tuán)公司總醫(yī)院藥劑科，吉林 132021)

問診是臨床藥師的一項(xiàng)基本技能[1]。藥師問診滲透于患者整個(gè)治療過程中，旨在為合理用藥服務(wù)。掌握問診基本功，既是取得診療信息的需要，也是促進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系的重要途徑[2]。鑒于吉化集團(tuán)公司總醫(yī)院衛(wèi)健委臨床藥師培訓(xùn)基地的學(xué)員在問診中存在語言及非語言溝通、信息收集整合、溝通技巧和人文關(guān)懷等方面的問題，自2015年起我們創(chuàng)新性地采用標(biāo)準(zhǔn)化患者(standardized patient)問診模式與真實(shí)問診模式相結(jié)合的培訓(xùn)方式，并在模擬問診中嘗試安排學(xué)員進(jìn)行以問題為導(dǎo)向的問診資料改編，問診結(jié)束后讓學(xué)員參與評(píng)估和反饋，獲較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床藥師培訓(xùn)學(xué)員問診中的現(xiàn)實(shí)問題

1.1 臨床藥師學(xué)員問診現(xiàn)狀 目前，各基地臨床藥師學(xué)員開始問診的時(shí)間、次數(shù)、模式等無統(tǒng)一規(guī)范，更有以用藥教育替代系統(tǒng)問診。學(xué)員問診時(shí)存在膽怯、語無倫次、內(nèi)容不全面、重復(fù)、缺乏系統(tǒng)性和邏輯性、不善于控制話題、藥師身份定位不準(zhǔn)、問診流于形式、問診內(nèi)容表格化、以盤問或?qū)弳柕恼Z氣、缺少人文關(guān)懷等問題，而患者對(duì)欠缺問診經(jīng)驗(yàn)的藥師也不愿配合。

1.2 真實(shí)問診的局限性 真實(shí)問診存在以下局限性：不能滿足學(xué)員反復(fù)學(xué)習(xí)的需求，能被問診的患者往往病情較輕或即將出院，學(xué)員掌握不到不同住院階段患者問診的側(cè)重點(diǎn)；愿接受問診的患者一般合作性好，無法鍛煉和考察學(xué)員應(yīng)對(duì)特殊患者的能力；用藥問題重復(fù)性多，復(fù)雜有難度的少，不利于學(xué)員深入學(xué)習(xí)和思考。

2 標(biāo)準(zhǔn)化患者模式在臨床藥師問診培訓(xùn)中的可行性

2.1 標(biāo)準(zhǔn)化患者模式應(yīng)用現(xiàn)狀 標(biāo)準(zhǔn)化患者是指從事非醫(yī)療工作的正常人或患者，經(jīng)培訓(xùn)后能逼真模擬臨床環(huán)境和患者，具有扮演患者、充當(dāng)評(píng)估者和教學(xué)指導(dǎo)者三種功能。實(shí)踐證明，標(biāo)準(zhǔn)化患者在測(cè)試醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)和促進(jìn)教學(xué)方面具有重要意義，獲得廣大師生的認(rèn)可和好評(píng)[3-4]，但標(biāo)準(zhǔn)化患者模式在臨床藥師問診帶教中的實(shí)踐未見報(bào)道。

2.2 標(biāo)準(zhǔn)化患者模式在問診技能培訓(xùn)中的優(yōu)勢(shì) 充當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)化患者的臨床藥師通過深入臨床，掌握患者言行、心理、臨床表現(xiàn)和診治過程，作為教員在評(píng)估和指導(dǎo)時(shí)能提出更專業(yè)的指導(dǎo)建議，并突出藥師問診特色。此時(shí)他們具備所有標(biāo)準(zhǔn)化患者的基本素質(zhì)和功能，可以應(yīng)用于教學(xué)和各種考試當(dāng)中[5]。

3 標(biāo)準(zhǔn)化患者模式在學(xué)員問診帶教中的實(shí)踐探索

3.1 標(biāo)準(zhǔn)化患者帶教師資的培訓(xùn)及要求 由吉化集團(tuán)公司總醫(yī)院5名臨床藥師組成標(biāo)準(zhǔn)化患者帶教組，共同學(xué)習(xí)、討論第8版《診斷學(xué)》的問診內(nèi)容及衛(wèi)生部關(guān)于臨床藥師的培訓(xùn)大綱中“學(xué)員溝通和接診能力面試評(píng)分表”的要求，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)和標(biāo)準(zhǔn)，要求在標(biāo)準(zhǔn)化患者模式下不得以醫(yī)學(xué)、藥學(xué)術(shù)語及自身的專業(yè)知識(shí)干擾問診者。

3.2 模擬問診結(jié)合真實(shí)問診的培訓(xùn)方法

3.2.1 培訓(xùn)方案流程 (1)帶教藥師對(duì)臨床患者問診，學(xué)員觀摩。(2)結(jié)合問診，進(jìn)行問診理論授課。(3)帶教藥師按學(xué)習(xí)病種和學(xué)員人數(shù)事先準(zhǔn)備在院患者的問診病歷。(4)一名學(xué)員與一名帶教藥師組成問診小組，學(xué)員對(duì)帶教藥師問診。(5)另兩名帶教藥師做記錄，并用“學(xué)員溝通和接診能力面試評(píng)分表”做評(píng)估。(6)問診學(xué)員和患者分別填表(見3.3項(xiàng))。(7)帶教藥師和學(xué)員一起點(diǎn)評(píng)討論問診中的優(yōu)點(diǎn)和不足。(8)多名學(xué)員組成問診小組，繼續(xù)反復(fù)演練同一病歷號(hào)的問診內(nèi)容。(9)第二天學(xué)員按模擬演練的問診病歷號(hào)對(duì)真實(shí)患者問診。(10)重復(fù)上述6、7、8步驟。

3.2.2 培訓(xùn)方案的實(shí)施 前兩個(gè)月每月進(jìn)行兩次先模擬問診再真實(shí)問診的培訓(xùn)，每次均采用同一病歷號(hào)；第3個(gè)月開始，學(xué)員用改編的問診資料通過角色扮演模擬問診，每月兩次，每次由帶教藥師和學(xué)員一起點(diǎn)評(píng)討論，之后正常進(jìn)行真實(shí)問診。

3.3 制訂問診后的評(píng)估調(diào)查反饋表 為了解患者真實(shí)感受及學(xué)員的自我認(rèn)知和期望，使下一步培訓(xùn)更有針對(duì)性，帶教老師設(shè)計(jì)并不斷完善了“患者/標(biāo)準(zhǔn)化患者對(duì)學(xué)員的評(píng)估調(diào)查表”以及“學(xué)員自我評(píng)估調(diào)查表”。前者項(xiàng)目包括：對(duì)臨床藥師工作的了解，是否感受到平等、親切和尊重，對(duì)疾病和用藥的關(guān)心程度，用藥交待是否清楚，依從性，臨床藥師的建議等；后者項(xiàng)目包括：自信程度、語言表達(dá)和溝通技巧、對(duì)疾病和痛苦的理解、對(duì)問診內(nèi)容和思路的掌握、臨床藥學(xué)思維的形成等。最后，由帶教老師對(duì)學(xué)員進(jìn)行綜合評(píng)分。這對(duì)問診帶教的持續(xù)性改進(jìn)起到很大引導(dǎo)和推動(dòng)作用。學(xué)員培訓(xùn)前與畢業(yè)考核成績(jī)的比較見表1。

表1 臨床藥師學(xué)員培訓(xùn)前、后問診考核成績(jī)的比較Table 1 Comparison of interrogation examination scores before and after training for clinical pharmacist trainees 分)

*P<0.01,**P<0.001，與培訓(xùn)前比較

3.4 規(guī)劃不同培訓(xùn)階段的問診要求 初入臨床的學(xué)員問診選擇病情較輕的患者，要求側(cè)重于儀表禮儀、語言語氣、溝通技巧和信息收集的完整性；大約1個(gè)月后，學(xué)員熟悉了指定病種及其用藥后，問診要求有條理性和邏輯性，邊問邊思考，并能將信息整合分析；4個(gè)月左右，要求學(xué)員能應(yīng)對(duì)特殊患者，在問診中形成臨床藥學(xué)思維，并能指導(dǎo)初入臨床的學(xué)員問診。這樣循序漸進(jìn)的問診要求使學(xué)員不斷進(jìn)步，始終有成就感。

3.5 規(guī)劃患者住院不同時(shí)間段的問診要求 針對(duì)住院不同時(shí)間段的患者，問診要求不同。剛?cè)朐旱幕颊攥F(xiàn)病史和既往用藥史要求詳盡；治療中的患者側(cè)重用藥后的感受，ADRs和依從性等；擇期出院的慢病患者要了解其對(duì)用藥的掌握和自我管控能力。

3.6 以問題為導(dǎo)向的模擬問診資料編寫及要求 隨著理論和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累，問診的持續(xù)強(qiáng)化訓(xùn)練，學(xué)員由開始的背誦問診資料到熟練運(yùn)用，并具備初步的評(píng)估、分析能力。第3個(gè)月開始，安排學(xué)員使用由實(shí)際病歷改編成的“教學(xué)病歷”的“劇本”。“劇本”要求：第一，在患者性格情緒上設(shè)置“障礙”，如多言、寡言、不信任、抵觸、憤怒、焦慮等不合作情況，使劇本更生動(dòng)、富于挑戰(zhàn)性，來考察學(xué)員應(yīng)對(duì)能力；第二，把用藥問題設(shè)計(jì)成“重頭戲”，提高難度和復(fù)雜性。這種以設(shè)計(jì)問題及以“問題為導(dǎo)向的教學(xué)(problembased learning，PBL)”資料改編過程極大激發(fā)了學(xué)員熱情，挖掘?qū)W員主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力，并使學(xué)員對(duì)臨床藥師的職業(yè)定位更清晰，最后帶教藥師審核劇本。這個(gè)過程是培養(yǎng)臨床藥師同理心和鍛煉臨床藥學(xué)思維等綜合素質(zhì)的一種有效手段。

3.7 問診中的人文關(guān)懷 目前，醫(yī)學(xué)院的課程設(shè)置普遍缺乏人際溝通方面的內(nèi)容，極不利于學(xué)生形成“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”的理念[6]，忽略了溝通技能的培養(yǎng)，背離了醫(yī)學(xué)的人本精神。通過角色扮演，學(xué)員在一定程度上換位體驗(yàn)了疾病對(duì)患者身心的影響，與患者產(chǎn)生共鳴，培養(yǎng)了同理心、提高了溝通藝術(shù)。問診中的人文關(guān)懷體現(xiàn)在適時(shí)地表達(dá)對(duì)患者的關(guān)心和對(duì)疾病的關(guān)注，了解患者的擔(dān)憂與愿望，關(guān)注患者患病后的精神狀態(tài)以及家庭支持等狀況，并在合適的時(shí)候給予患者鼓勵(lì)和支持。但深層次的人文關(guān)懷非短期的培訓(xùn)能做到，作為帶教藥師更應(yīng)不斷學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)心理學(xué)、哲學(xué)等人文社科知識(shí)，懷著悲憐之心和人道精神與患者平等溝通，向“于醫(yī)道無所滯礙，盡善盡美矣”[7]的溝通藝術(shù)境界努力，以自身的人格魅力，影響并給學(xué)員提供榜樣。

3.8 模擬問診的局限性 模擬問診是演練，是為真實(shí)問診而準(zhǔn)備，但不能覆蓋真實(shí)問診遇到的所有問題，代替不了與真實(shí)患者的溝通，無法考察學(xué)員實(shí)際應(yīng)變能力。并且標(biāo)準(zhǔn)化患者不能完全體現(xiàn)真實(shí)患者的客觀體征，但標(biāo)準(zhǔn)化患者模式的確是強(qiáng)化訓(xùn)練的一種有效手段。

4 小 結(jié)

采用標(biāo)準(zhǔn)化患者模擬問診后，同一病歷可先模擬再實(shí)踐，讓學(xué)員有充分準(zhǔn)備，早期建立起溝通自信，并獲得身份認(rèn)同感；通過角色扮演反復(fù)操練問診內(nèi)容，這種強(qiáng)化訓(xùn)練可使學(xué)員在短時(shí)間內(nèi)掌握系統(tǒng)問診要點(diǎn)，并顯著提高學(xué)員的語言及非語言溝通能力；以問題為導(dǎo)向的問診資料改編過程，調(diào)動(dòng)了學(xué)員的學(xué)習(xí)熱情，加強(qiáng)了職業(yè)定位；學(xué)員參與評(píng)估和討論，能揚(yáng)長避短、互相學(xué)習(xí)。帶教藥師也在教與學(xué)的過程中提高并豐富了帶教經(jīng)驗(yàn)，這一培訓(xùn)模式值得推廣和不斷完善。