潘長瑜 王華 王國棟 孫建民*

（1.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院脊柱外科，濟(jì)南 250013；2.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院脊柱外科，長沙 410011；3.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，濟(jì)南 250013）

頭顱下垂綜合征（dropped head syndrome,DHS）是一類以頸部伸肌群無力為特征，導(dǎo)致頭顱逐漸下垂，最終形成嚴(yán)重的頸椎后凸畸形的綜合征。相比于其他結(jié)構(gòu)性后凸畸形（如強(qiáng)直性脊柱炎、先天頸椎畸形等），DHS 的頸椎后凸結(jié)構(gòu)能夠被動緩解，平臥位時畸形改善[1,2]。Suarez和Kelly[3]于1992年首次命名DHS，肌電圖檢查與肌肉活檢并未發(fā)現(xiàn)特異性改變。隨后，Katz 等[4]報道了4 例DHS，同樣缺乏特征性異常。有學(xué)者將上述缺乏明確病因的DHS 稱為孤立型頸伸肌肌?。╥solated neck extensor myopathy,INEM），通常屬于原發(fā)性肌病[1,5]。DHS發(fā)病罕見，通常發(fā)生于60 歲以上的老年人，50 歲以下很少見[6]。Umapathi等[7]報道，DHS 的男女比例為2∶3，平均年齡為74.5歲。患者一般亞急性起病，首先常感到頸部疼痛，經(jīng)過幾周到幾個月的病程，頸部無力癥狀逐漸加重，最終導(dǎo)致頭顱下垂，稱為頜胸畸形[1]。患者日?；顒邮芟廾黠@，不能抬頭平視前方，影響走路；不能張嘴完成吞咽動作，吃飯也受限。但是，肌無力范圍常局限于頸部及鄰近區(qū)域，一般不會累及四肢，無其他明顯感覺異常[7]。目前，國外的文獻(xiàn)大多以個案報道為主；國內(nèi)的文獻(xiàn)鮮見，缺乏DHS 全面、系統(tǒng)性的介紹。本文就DHS 病因和治療方面的研究進(jìn)展做一綜述。

1 病因和發(fā)病機(jī)制

DHS 的病因尚存爭議，可能涉及多種疾病。根據(jù)發(fā)病原因，DHS 可分為原發(fā)性與繼發(fā)性。其中，學(xué)者將缺乏明確病因的原發(fā)性DHS 稱為INEM[5]，迄今為止，INEM 的病因尚未明確，可能與機(jī)械性因素和神經(jīng)肌肉疾病有關(guān)。繼發(fā)性DHS 可由多種疾病所致，包括神經(jīng)肌肉疾病、神經(jīng)系統(tǒng)變性、運(yùn)動障礙性疾病、退變性疾病、醫(yī)源性因素等。就發(fā)病機(jī)制而言，目前有兩種比較認(rèn)可的說法[8,9]：一種是頸前肌肉肌張力過大、不自主收縮，如多發(fā)性系統(tǒng)性萎縮；另一種更重要的機(jī)制是頸后肌肉的無力和萎縮。從解剖學(xué)上分析，頭半棘肌和頸半棘肌是維持頸椎后伸最重要的肌肉[10,11]，其中，頸半棘肌無力和萎縮被認(rèn)為是導(dǎo)致DHS的主要原因[1]。

1.1 原發(fā)性DHS

機(jī)械性和肌肉性因素在INEM 中的作用不可忽視。Katz等[4]指出，INEM可能與肌肉功能下降以及脊柱后凸結(jié)構(gòu)改變有關(guān)，這些因素導(dǎo)致頸伸肌嚴(yán)重牽拉和易疲勞，并陷入肌肉繼續(xù)損傷、無力的惡性循環(huán)，引起不可逆的后果。Petheram 等[12]報道胸椎后凸加重，導(dǎo)致了重力線前移，頭顱前伸；當(dāng)站立位時，隨著頸椎后凸畸形加大、重力線不斷前移，頸伸肌過度牽拉，使其不能有足夠的力量牽拉頭顱；俯臥位時，由于頸椎可被動活動，頸部適當(dāng)后伸，因而癥狀得以緩解。Zenmyo 等[13]報道，長時間的頸椎屈曲也會導(dǎo)致前縱韌帶的骨化，使頸椎活動度進(jìn)一步減小，加重頭顱下垂癥狀。

此外，有學(xué)者認(rèn)為INEM 也可能由肌炎引起。Katz 等[4]指出INEM 是一種局限于頸椎旁肌的單相炎癥過程，炎癥過程一般在3 個月內(nèi)；頸椎旁肌活檢結(jié)果顯示有殘余的炎癥反應(yīng)（如零星的單核細(xì)胞）。Jaster等[14]報道1例69歲的INEM 男性患者，無神經(jīng)病變，頸伸肌活檢示肌纖維退變、再生、壞死，伴散在的炎性細(xì)胞。頸部無力持續(xù)6 個月，未采取治療措施，18 個月后DHS 癥狀逐漸緩解。但如果INEM 患者不采取治療措施，絕大多數(shù)是不能減緩癥狀的[8]。

近年來，肌少癥也被認(rèn)為與INEM 的發(fā)生緊密相關(guān)。肌少癥多見于老年人，表現(xiàn)為與增齡相關(guān)的進(jìn)行性全身肌量減少、肌強(qiáng)度下降、肌肉生理功能減退[15]。Eguchi等[16]研究認(rèn)為，INEM患者中肌少癥發(fā)病率高達(dá)70%。由此可見，肌少癥可能也是導(dǎo)致INEM的原因。

1.2 繼發(fā)性DHS

繼發(fā)性DHS 可由多種疾病所致，常見的疾病包括重癥肌無力（myasthenia gravis,MG）[3]、帕金森綜合征[9]、多發(fā)性肌炎[17]、脊髓型頸椎病[18]、醫(yī)源性因素[19]等。

MG 引發(fā)DHS 比較常見。3%的MG 患者僅以頸部無力為初始癥狀[20]，無其他典型的MG臨床表現(xiàn)，且20%的患者體內(nèi)檢測不出乙酰膽堿受體抗體，這為診斷MG 帶來難度[21]。Sawa 等[22]報道，騰喜龍試驗陽性的DHS 患者可逐漸進(jìn)展為MG，乙酰膽堿受體抗體陽性患者要比陰性患者發(fā)病進(jìn)展快；積極使用膽堿酯酶抑制劑或類固醇類藥物可減輕癥狀。

帕金森綜合征引發(fā)DHS 多有報道。Quinn[9]報道了帕金森和多系統(tǒng)萎縮患者出現(xiàn)DHS 并伴脊柱前傾，站立位時有嚴(yán)重的頸伸困難，但平臥時DHS 癥狀完全消失。同時，有些帕金森患者不合理服用多巴胺、多巴胺受體激動劑或多巴胺受體阻滯劑等藥物，可能會引起多巴胺D1 受體、D2 受體不平衡，也會誘發(fā)DHS[23,24]。

多發(fā)性肌炎患者也可伴發(fā)DHS。Fernández-Serna等[17]報道，患者首先表現(xiàn)為彌漫性肌肉骨骼疼痛，皮膚有發(fā)緊發(fā)癢癥狀，并逐漸出現(xiàn)頭部抬伸無力，不能維持頸部直立姿勢。實(shí)驗室檢查可有肌酸激酶、醛縮酶、C 反應(yīng)蛋白升高，行斜方肌、椎旁肌、胸鎖乳突肌針極肌電圖示多相的短低電位，呈現(xiàn)肌病改變。

Rahimizadeh 等[18]報道1 例DHS 相關(guān)脊髓型頸椎病患者。2 年前，患者出現(xiàn)DHS 癥狀，頸椎MRI 示脊髓輕度受壓，但無脊髓型頸椎病癥狀。2 年后，患者出現(xiàn)輕度四肢無力，不能解紐扣，雙手麻木，走路不穩(wěn)，同時DHS 癥狀加重。行頸椎前后路聯(lián)合減壓、C2-T4 融合，DHS 和脊髓型頸椎病的癥狀都得到緩解。但DHS 與脊髓型頸椎病的因果關(guān)系尚存爭議，Kawaguchi 等[25]認(rèn)為脊髓型頸椎病導(dǎo)致DHS 的發(fā)生，而Nakanishi 等[26]卻認(rèn)為是DHS 引起頸椎后凸畸形，造成椎管狹窄，導(dǎo)致脊髓型頸椎病。

醫(yī)源性因素同樣不可忽視。頸椎手術(shù)，尤其是頸椎后路單開門手術(shù)，由于術(shù)中行椎板切除術(shù)，破壞了頸椎穩(wěn)定性，可導(dǎo)致DHS的發(fā)生[19]。術(shù)前頸椎矢狀面嚴(yán)重失序、脊柱整體序列不能代償頸椎后凸，也是引發(fā)DHS 的危險因素[27]。此外，國外有文獻(xiàn)報道，某些醫(yī)療操作也會導(dǎo)致DHS，如頸椎多節(jié)段射頻消融[28]，長期使用MEK 抑制劑[29]，頭頸部腫瘤放療[30]等，這些都需要引起注意。

除以上常見的病因，其他因素也可導(dǎo)致DHS。Funabe等[31]報道半球紋狀體梗死后可發(fā)生DHS，但9 d后DHS 癥狀完全緩解；脂肪酸氧化缺陷（常染色體隱性遺傳?。┒嘁娪谇嗌倌昊蚯嗄?，其中63.2%可發(fā)生DHS[32]；甲狀腺功能減退，也可出現(xiàn)DHS癥狀，可行甲狀腺素替代治療[33]。

2 治療

對于DHS 患者，正確的治療方案顯得尤為關(guān)鍵。首先應(yīng)明確發(fā)病原因，對于原發(fā)性DHS，首選保守治療；而對于繼發(fā)性DHS，解決原發(fā)疾病是首要原則。如果DHS 癥狀嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，經(jīng)充分保守治療無效，也可選擇手術(shù)治療。

2.1 非手術(shù)治療

對于原發(fā)性DHS，保守治療被認(rèn)為是一線治療，如佩戴頸托、物理療法、肌肉功能鍛煉等，但是這些只能減緩癥狀而不能根治，且效果一般[8,34]。Petheram等[12]報道了6 例接受非手術(shù)治療的DHS 患者，其中3例無明顯改善；2 例中度改善（可自主抬伸2～3 min）；1 例最年輕（58 歲）的患者改善效果最好。Macé 等[35]報道了1 例68 歲DHS 患者，病史2 年，經(jīng)過10 周強(qiáng)化理療同時行頸托固定，患者能夠抬頭并維持水平視線。然而多數(shù)報道以上治療方法無明顯改善[3,4,7]。

頸托雖不能根治DHS，但能夠使患者維持水平視線，完成基本的日?；顒?，提高生活質(zhì)量。但頸托使用時間過長會導(dǎo)致頸伸肌進(jìn)一步萎縮、無力，形成結(jié)構(gòu)性后凸畸形。物理療法盡管不能完全治愈DHS，但可以改善頸伸肌力量，然而物理治療的結(jié)果可能是付出多而收獲甚微。此外，Larsen 等[36]報道INEM 患者進(jìn)行免疫抑制治療效果明顯，但對于多數(shù)患者而言，其有效性值得探討。

繼發(fā)性DHS 為緩解癥狀，也可采用以上保守治療方法，但解決原發(fā)疾病仍是關(guān)鍵。對于考慮由肌炎引起的DHS，采用類固醇類藥物治療效果明顯[37,38]；對于服用多巴胺而引起DHS 的帕金森患者，有學(xué)者建議逐漸停用多巴胺，并改用深腦刺激劑作為治療帕金森的替代藥物，以改善DHS 的癥狀[24]；對于因頭頸部腫瘤放療而引起的DHS，為預(yù)防早發(fā)性DHS 的發(fā)生，輻射劑量應(yīng)小于46 Gy[30]；對于甲狀腺功能減退而導(dǎo)致的DHS，George 等[33]報道應(yīng)用甲狀腺素替代治療，1個月后癥狀完全緩解。

2.2 手術(shù)治療

2.2.1 手術(shù)指征：DHS 患者因頸椎后凸畸形嚴(yán)重影響生活，經(jīng)過保守治療無效；通過手術(shù)治療可以改善患者的生活質(zhì)量。

2.2.2 矢狀面序列：明確DHS患者頸椎局部序列、脊柱整體序列以及兩者之間的代償機(jī)制對于合理制定手術(shù)方案十分重要。Murata 等[39]將INEM 患者矢狀面序列與對照組進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)，反映頸椎、上胸椎局部序列的參數(shù)的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而反映中胸椎、下胸椎、腰椎以及整體矢狀面的參數(shù)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明INEM 患者畸形位置局限，手術(shù)只關(guān)注頸椎、上胸椎局部矯形即可，不需要整體矢狀面矯形。根據(jù)C2～C7 的矢狀面平衡距離是否大于40 mm，行l(wèi)ogistic 回歸和線性回歸，得出C2 傾斜角為40°，T1 傾斜角為40°，T1～T4 胸椎后凸角為15°，這對術(shù)中矯形提供了參考意義。

2.2.3 手術(shù)入路：頸椎后路手術(shù)是首選方案。如果單純前路手術(shù)，一般需要從C2 固定到T2。前路長節(jié)段固定不僅增加手術(shù)難度，易增加患者術(shù)后發(fā)生吞咽困難、發(fā)聲困難、假關(guān)節(jié)等并發(fā)癥的風(fēng)險。如果固定節(jié)段不能到達(dá)上胸椎，前路手術(shù)往往會導(dǎo)致失敗。如果在術(shù)前頸椎過伸位或俯臥位X 線片中所恢復(fù)的頸椎序列仍然不能滿足矯正要求，應(yīng)該考慮前后路聯(lián)合手術(shù)。前后路聯(lián)合手術(shù)的指征有1～2 個節(jié)段前方畸形，不能單純靠后路矯正的嚴(yán)重后凸畸形，或是頸前肌明顯痙攣收縮等[1]。如果DHS 患者合并脊髓受壓，前路直接減壓或后路間接減壓是必要的[41]。術(shù)前并不推薦行牽引矯形，因為DHS 患者頸椎之間是可被動活動的，只要術(shù)中體位姿勢擺放合理，即可達(dá)到矯形目的。手術(shù)過程中，前路手術(shù)完成后再行后路手術(shù)。手術(shù)方式必須是個體化的，需要根據(jù)患者病情行不同的解決方案。

2.2.4 固定節(jié)段：手術(shù)通常選擇后路內(nèi)固定融合，一般從C2融合至T3、T4或者T5。這種手術(shù)方式可以保留上頸椎旋轉(zhuǎn)、屈伸的優(yōu)勢，至今認(rèn)為尚無延伸固定到枕骨的必要。

上固定椎的選擇：多數(shù)DHS 患者的后凸畸形常起自C4，因代償下方頸椎后凸，枕頸交界處常形成前凸[1]。但并不意味著上固定椎可以停在C4，因為內(nèi)固定起自C2 比C4 的優(yōu)勢更大。固定到C2 更加穩(wěn)固，矯形也更加徹底，可避免長節(jié)段固定的失敗。此外，頸半棘?。ㄖ饕念i伸肌）主要附著于C2，而頸半棘肌的松弛是DHS最主要的病理機(jī)制[1,10,11]，如果僅固定到C4 而不進(jìn)行C2～C4 的固定，頸半棘肌代償能力不足，將增加內(nèi)固定手術(shù)失敗的風(fēng)險。

下固定椎的選擇：更多的學(xué)者傾向于固定更多的上胸椎節(jié)段（T3～T5）。站立位時，頸椎側(cè)位顱底鉛垂線有助于選擇下固定椎的位置[1]。鉛垂線應(yīng)起自顱底斜坡尖端，如果鉛垂線落于胸骨柄后，證明畸形主要位于頸椎、代償能力可，手術(shù)固定節(jié)段可以不延伸到胸椎；如果鉛垂線落于胸骨柄前，證明畸形范圍大、代償能力不足，手術(shù)矯形范圍應(yīng)包括上胸椎。但多數(shù)DHS 患者顱底鉛垂線落到胸骨柄前，這主要是由頸伸肌松弛造成的，尤其是頸半棘肌，為了達(dá)到更合理的矯形，內(nèi)固定范圍一般從C2 至上胸椎（T3、T4或T5）。

由于DHS 病例數(shù)較少，關(guān)于手術(shù)方案的研究有限，有些研究結(jié)果甚至是矛盾的[42]。但是，多數(shù)患者經(jīng)過手術(shù)治療取得了良好的預(yù)后效果。Drain 等[43]發(fā)現(xiàn)手術(shù)干預(yù)的總體成功率為93.8%。未來還需要更加深入地研究不斷完善DHS患者的手術(shù)方案，減少內(nèi)固定矯形失敗的風(fēng)險。至于術(shù)中植骨，新鮮冷凍的同種異體骨和局部自體骨均可使用；但同種異體骨融合效果不如自體骨，且融合效率低[44]。許多INEM 患者年齡大，只使用同種異體骨會增加不融合、形成假關(guān)節(jié)的風(fēng)險。故高危融合患者應(yīng)使用自身髂骨進(jìn)行植骨；低危融合患者可以使用自體骨加同種異體骨。

2.2.5 術(shù)后管理：為了使植骨能夠更徹底地融合，患者術(shù)后需要佩戴3個月的頸托或者索米支具，可以不使用Halo-vest 支具，因為老年人佩戴Halo-vest 支具的并發(fā)癥較多。如果后路矯形手術(shù)不理想，為提高矯形效果，術(shù)后佩戴Halo-vest支具也是可以的。

2.2.6 并發(fā)癥：需要嚴(yán)密關(guān)注手術(shù)潛在的并發(fā)癥。DHS 患者多為老年人，圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率較高。常見的并發(fā)癥包括鄰近節(jié)段退變、內(nèi)固定物拔出、融合失敗、假關(guān)節(jié)形成、術(shù)后感染等，嚴(yán)重者因脊髓損傷導(dǎo)致癱瘓甚至死亡。Gerling 和Bohlman[42]對9例DHS 患者進(jìn)行手術(shù)治療，長達(dá)20 年的隨訪中有6例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，包括2個嚴(yán)重的長期吞咽困難；2個肺部并發(fā)癥；2 個再次手術(shù)，其中一個因為假關(guān)節(jié)形成，另一個因為佩戴Halo-vest 支具導(dǎo)致皮膚潰爛需要進(jìn)行植皮手術(shù)。另外，也有患者因融合手術(shù)而導(dǎo)致頸椎活動度下降，走路時不能低頭看地面，增加跌倒風(fēng)險。盡管存在較多的并發(fā)癥，但多數(shù)患者對于手術(shù)效果還是十分滿意的，因為手術(shù)顯著提高了他們的生活質(zhì)量。

3 小結(jié)

綜上，DHS 根據(jù)發(fā)病原因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，其中，原發(fā)性DHS 病因尚未明確；繼發(fā)性DHS 可由多種疾病導(dǎo)致。原發(fā)性DHS 首選保守治療，繼發(fā)性DHS 的首要處理原則是明確并解決原發(fā)疾病。如果DHS 嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，且患者經(jīng)充分保守治療無效，可考慮手術(shù)治療。盡管尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明矯形手術(shù)的意義，但根據(jù)以往經(jīng)驗，多數(shù)患者經(jīng)過手術(shù)治療取得了良好的預(yù)后效果。