王 玉，邢海昌，王建國

（山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院放射科，山東 濟南 250011）

動脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）是動脈粥樣硬化在周圍血管病變中的表現(xiàn)之一；由于動脈血管發(fā)生狹窄或閉塞造成肢體遠端供血不足，從而產(chǎn)生以肢體急慢性缺血為主的臨床癥狀，輕則癥狀輕微或無缺血癥狀；重則起病急驟，發(fā)展迅速，嚴重缺血，亦可發(fā)生廣泛壞疽，導致患者喪失肢體甚至生命［1］，因此中醫(yī)又稱“脫疽”或“脫骨疽”［2］。MSCT 血管成像作為非創(chuàng)傷性檢查，在臨床已廣泛應用于ASO 的檢出［3］。ASO 患者不同證型病機不同，病變血管CTA 各項指標可能存在一定差異［4］。本研究旨在通過CTA 檢查，量化評估ASO 中醫(yī)不同證型的形態(tài)學改變，探討CTA 評估ASO 中醫(yī)不同證型形態(tài)學改變的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年1 月至2019 年8 月我院收治的ASO 患者200 例，其中男151 例，女49例；年齡47～91 歲，平均（68.16±10.41）歲。濕熱下注型89 例，血瘀型111 例，分別行下肢動脈CTA 檢查。2 組患者年齡、性別符合正態(tài)分布，具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①符合ASO 診斷標準及中醫(yī)證型診斷標準［5］；②年齡18～90 歲；③無因ASO 手術史；④臨床資料完整者。排除標準：①年齡＜18 歲或>90 歲；②嚴重肝腎功能不全和心腦血管疾??；③對比劑過敏。

1.3 儀器與方法 采用Siemens Definition AS+128層及Toshiba Aquillion One MSCT 掃描儀進行掃描，選用雙筒高壓注射系統(tǒng)（美國E-Z-EM 公司）。掃描范圍自膈下至足部?；颊呷⊙雠P位足先進，雙手上舉過頭頂，雙足并攏并繃帶固定，平靜呼吸。掃描參數(shù)：120 kV，自動管電流（CARE Dose 4D 實時動態(tài)曝光劑量調節(jié)技術），參考管電流為120 mA，準直寬度0.6 mm，螺距0.55，管球轉速0.5 s/轉，床速35 mm/s，視野380 mm×380 mm。CT 動脈造影對比劑為非離子型碘對比劑（優(yōu)維顯，碘濃度370 mg/mL，拜耳醫(yī)藥），經(jīng)前臂頭靜脈，采用高壓注射器快速團注，先以流率3.5 mL/s 注射30 mL，后以流率2.5 mL/s 注射80 mL，最后以流率3 mL/s 注射生理鹽水30 mL。

1.4 圖像分析 掃描圖像傳輸至工作站（Syngovia）行后處理，以血管窗進行觀察。觀察腹主動脈下段、雙側髂總動脈、雙側髂外動脈、雙側股總動脈、雙側股淺動脈、雙側腘動脈（每例患者11 段血管）血管管壁與管腔，以及動脈斑塊性質與側支循環(huán)情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，分類資料行χ2檢驗，血管閉塞范圍的比較采用t檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 血管閉塞例數(shù)及節(jié)段 每例觀察11 段血管，血瘀型111 例，共觀察血管1 221 段，其中血管閉塞56例，發(fā)生率50.5%（56/111），閉塞血管123 節(jié)段，發(fā)生率10.1%（123/1 221）；濕熱下注型89 例，觀察血管979 節(jié)段，其中血管閉塞49 例，占55.1%，閉塞血管131 節(jié)段，占13.4%。2 組血管閉塞發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計意義（χ2=0.420，P=0.517）；2 組閉塞血管節(jié)段發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.820，P=0.016）。

56 例血瘀型血管閉塞患者中，50 例為單側血管閉塞，6 例為雙側血管閉塞；49 例濕熱下注型血管閉塞患者中，35 例為單側血管閉塞，14 例為雙側血管閉塞。濕熱下注型雙側血管閉塞發(fā)生率［28.6%（14/49）］高于血瘀型［10.7%（6/56）］，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.772，P=0.003）。

2.2 血管閉塞范圍 56 例血瘀型閉塞血管中閉塞范圍為27.4～295.1 mm，平均（106.69±80.33）mm，閉塞血管平均CT 值39.0 HU；49 例濕熱型閉塞范圍為29.4～319.6 mm，平均（123.72±78.39）mm，閉塞血管平均CT 值53.2 HU。濕熱下注型患者平均血管閉塞范圍較血瘀型長，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.275）。

2.3 CTA 造影特點 111 例血瘀型患者中共發(fā)現(xiàn)斑塊1 183 處，按照血管的部位發(fā)生率從高到低依次為腹主動脈［24.94%（295/1 183）］、髂總動脈［16.74%（198/1 183）］、股淺動脈［16.57%（196/1 183）］、腘動脈［16.40%（194/1 183）］、股總動脈［14.03%（166/1 183）］、髂外動脈［11.32%（134/1 183）］；89 例濕熱下注型患者中共發(fā)現(xiàn)斑塊927 處，按照血管的部位發(fā)生率從高到低依次為腹主動脈［25.67%（238/927）］、髂總動脈［17.69%（164/927）］、股總動脈［16.07%（149/927）］、股淺動脈［15.75%（146/927）］、腘動脈［15.21%（141/927）］、髂外動脈［9.60%（89/927）］。其中，濕熱下注型中腹主動脈、髂總動脈、股總動脈略高于血瘀型，血瘀型中髂外動脈、股淺動脈、腘動脈略高于濕熱下注型，但差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。按照斑塊的性質發(fā)生率兩型從高到低均為混合斑塊> 非鈣化斑塊> 鈣化斑塊，其中血瘀型依次為52.32%（619/1 183）、33.31%（394/1 183）、14.37%（170/1 183），濕熱下注型依次為58.47%（542/927）、30.09%（279/927）、11.43%（106/927）。

3 討論

ASO 是動脈粥樣硬化在肢體的局部表現(xiàn)，與心血管疾病及肢體事件密切相關，常見的臨床表現(xiàn)為間歇性跛行［6］，即由行走引起的患側肌肉痙攣、緊張、疼痛、乏力或疲勞，以致跛行，休息后迅速緩解，再次行走又發(fā)生。另一癥狀為休息痛，尤其是夜間痛，患者常抱腿而坐，不能入睡，而下垂或受冷時減輕。亦可表現(xiàn)為足部發(fā)冷、感覺異常、皮膚蒼白或青紫、皮下脂肪萎縮等，甚至出現(xiàn)小腿及足部壞疽［4，7］或潰瘍。長期以來這些被認為是下肢動脈灌注減少的表現(xiàn)，但將間歇性跛行用于流行病學調查時卻低估了ASO 的診斷。目前ASO 仍未得到充分的診斷和治療［8-9］，早期診斷及干預對治療該病、延緩病程進展至關重要。

中醫(yī)診斷和治療以辨證為基礎，證型不同常影響治則方藥的運用，因此有學者［10-11］就ASO 的中醫(yī)證型進行了大量深入研究，運用望、聞、問、切四法辨證結合具體分析局部患肢的癥狀，綜合辨證，為臨床提供了宏觀辨證的中醫(yī)證型。1986 年沈自尹［12］首次提出“微觀辨證”的概念，引領了把現(xiàn)代科技引入傳統(tǒng)中醫(yī)辨證體系的熱潮，將中醫(yī)證型領向微觀化、客觀化發(fā)展的新路，為影像學用于ASO 的微觀辨證奠定了基礎。

研究［4，13］表明，ASO 患者中血瘀型較濕熱下注型發(fā)生率高，與本研究結果一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩證型中腹主動脈、髂總動脈發(fā)生率均較高，盡管動脈粥樣斑塊可累及下肢各處血管，但在大動脈分叉區(qū)最明顯，因為該處承受機械引力，血流相對緩慢、紊亂，管腔急速伸展，產(chǎn)生血流旋渦，脂質易沉積。另外，血流速度及壓力脈動作用會使血小板受到損害，在血管內膜上形成附壁血栓導致斑塊形成。本研究中血瘀型在股淺動脈、腘動脈的發(fā)生率略高，而濕熱下注型在股總動脈的發(fā)生率略高，但其差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。此外，本研究顯示，濕熱下注型患者閉塞血管的節(jié)段發(fā)生率高于血瘀型，其中雙側血管閉塞發(fā)生率也高于血瘀型，原因可能是濕熱下注型患者下肢動脈的缺血程度較血瘀型更嚴重［14］。

綜上所述，濕熱下注型和血瘀型ASO 影像學表現(xiàn)不同，可以此對其進行初步鑒別。由于濕熱下注型與血瘀型ASO 發(fā)病率較高，本研究僅納入了這2 種證型，今后在擴大樣本量的基礎上，將納入其他證型進一步研究。