王春靈， 潘文彥， 鄭吉莉， 李靜怡， 陳軼洪， 徐 璟， 秦 琦， 歐玉鳳， 齊碧蓉， 黃 慧， 龔漪娜， 張曉云， 張玉俠

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院護(hù)理部，上海 200032

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)，因有較強(qiáng)的傳染性已迅速波及全球[1-2]。截至2020年3月25日，全球累計(jì)確診病例已超41萬人、累計(jì)死亡人數(shù)超18 000人，疫情波及197個(gè)國家和地區(qū)[1]。因病情進(jìn)展快，部分COVID-19患者迅速進(jìn)展為重型/危重型病例[3]。一項(xiàng)回顧性研究顯示，在重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)住院的危重型患者28 d的病死率高達(dá)61.5%[4]。有效管理重型/危重型COVID-19患者對降低感染人群死亡率至為關(guān)鍵。重型/危重型COVID-19患者的護(hù)理工作難度大、技術(shù)要求高，這給抗疫一線護(hù)理人員帶來了巨大的挑戰(zhàn)和壓力。為了更好地指導(dǎo)和規(guī)范重型/危重型COVID-19患者的臨床護(hù)理，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院的抗疫一線護(hù)理專家，對重型/危重型患者的護(hù)理措施進(jìn)行分析、探討、總結(jié)，并結(jié)合相關(guān)國家政策、學(xué)術(shù)指南、期刊文獻(xiàn)等制定了本專家共識。

1 重癥監(jiān)護(hù)室病區(qū)防控

1.1 劃分“三區(qū)兩通道”，形成物理隔離 應(yīng)因地制宜、合理布局，劃分“三區(qū)兩通道”以滿足物理隔離要求[5]。各區(qū)域張貼醒目標(biāo)識，防止誤入?！叭齾^(qū)兩通道”的設(shè)置，主要是符合區(qū)域與流程上潔污分開，人員流、物品流分開，不交叉、不逆行，以最短診療路徑，高效、安全地完成區(qū)域內(nèi)的診療活動。

1.2 嚴(yán)格執(zhí)行個(gè)人防護(hù)措施 堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)原則，根據(jù)暴露風(fēng)險(xiǎn)及防護(hù)要求分級[6]。ICU內(nèi)護(hù)理人員采取三級防護(hù)，在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，采取空氣隔離、飛沫隔離和接觸隔離。確保每位醫(yī)務(wù)人員都能正確掌握個(gè)人防護(hù)裝備的穿脫、職業(yè)暴露的處理、手衛(wèi)生及消毒等技能和知識。落實(shí)培訓(xùn)形式多元化，逐個(gè)考核，全程實(shí)地觀察，持續(xù)效果追蹤。

1.3 設(shè)備設(shè)施保障齊全備用 病區(qū)內(nèi)設(shè)備設(shè)施的質(zhì)和量直接影響到醫(yī)護(hù)人員對患者病情的判斷、救治能力。救治重型/危重型COVID-19患者的ICU內(nèi)須配備[7]，(1)防護(hù)物品：工作服、一次性工作帽、一次性外科口罩、醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡/防護(hù)面屏、防護(hù)服/一次性防滲透隔離衣、一次性鞋套、乳膠手套；(2)急救物品及藥品：配備一定數(shù)量的急救車及急救藥品、氧氣筒及配套裝置、心電監(jiān)護(hù)儀、心電圖機(jī)、除顫儀、注射泵、輸液泵、氣管插管用物、便攜式負(fù)壓吸引器、無創(chuàng)呼吸機(jī)、有創(chuàng)呼吸機(jī)、血液凈化設(shè)備及體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)等設(shè)備；(3)消毒設(shè)備：空氣消毒機(jī)、床單位消毒機(jī)、空氣凈化器、噴壺等；(4)氣體及負(fù)壓設(shè)備：準(zhǔn)備足夠壓力的壁氧系統(tǒng)、壓縮空氣系統(tǒng)及負(fù)壓系統(tǒng)；(5)其他設(shè)施：冰箱、治療車、輪椅、平車等。所有設(shè)備設(shè)施均需放在指定位置，方便取用。急救物品藥品要做到定點(diǎn)、定位、定量、定期檢查，設(shè)專人管理，用后及時(shí)補(bǔ)充，同時(shí)注意有效期。

1.4 合理配置護(hù)理人員 根據(jù)國家衛(wèi)健委印發(fā)《新冠肺炎重型、危重型患者護(hù)理規(guī)范》[7]，建議每班次4 h，護(hù)士長按照床護(hù)比1∶6合理配置護(hù)理人力。各班次合理配置不同能級護(hù)士，護(hù)士應(yīng)具有ICU專業(yè)背景，有較強(qiáng)的業(yè)務(wù)能力和較好的心理素質(zhì)。

2 重型/危重型COVID-19患者核心護(hù)理技術(shù)

2.1 體位護(hù)理 COVID-19重型/危重型患者大都存在嚴(yán)重的低氧血癥，患者應(yīng)以臥床休息為主?？筛鶕?jù)具體情況選擇合理體位，普通氧療患者于半臥位；休克及循環(huán)不穩(wěn)定患者置于平臥位，床頭抬高15°，床尾予以搖高，必要時(shí)遵醫(yī)囑予以俯臥位。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會呼吸危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)組發(fā)布的《急性呼吸窘迫綜合征患者機(jī)械通氣指南(試行)》[8]和國家衛(wèi)健委印發(fā)《新冠肺炎重型、危重型患者護(hù)理規(guī)范》[7]中推薦的俯臥位通氣治療護(hù)理要點(diǎn)應(yīng)包括：胃潴留情況評估、導(dǎo)管處理、安全翻轉(zhuǎn)體位、預(yù)防臂叢神經(jīng)損傷、病情變化及生命體征監(jiān)測、保持呼吸道通暢、每2 h更換體位，觀察受壓皮膚及血運(yùn)情況。

2.2 病情觀察

2.2.1 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測 (1)臨床報(bào)道顯示約23.1%的危重型患者會發(fā)生心臟損傷[4]。重型/危重型患者應(yīng)給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，并正確設(shè)置報(bào)警范圍。(2)無創(chuàng)血壓根據(jù)需要設(shè)定監(jiān)測頻率，盡量選擇無穿刺側(cè)肢體并避開氧飽和度監(jiān)測一側(cè)。(3)每2 h監(jiān)測并記錄中心靜脈壓。(4)使用250 mL的 0.9%生理鹽水置入加壓袋中，保證壓力達(dá)到300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)監(jiān)測有創(chuàng)連續(xù)動脈血壓，同時(shí)應(yīng)做好漂浮導(dǎo)管等其他血流動力學(xué)的監(jiān)測和護(hù)理。(5)監(jiān)測并記錄水、電解質(zhì)情況，及時(shí)動態(tài)調(diào)整護(hù)理方案。

2.2.2 呼吸系統(tǒng)監(jiān)測 新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)主要引起肺炎和細(xì)支氣管炎，嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。因此，對于重型/危重型患者，護(hù)理人員需每小時(shí)評估和記錄：呼吸頻率、節(jié)律、有無低氧癥狀、咳痰能力(按需協(xié)助拍背咳嗽)、機(jī)械通氣患者的呼吸機(jī)參數(shù)及潮氣量、呼吸道情況(按需吸痰，記錄痰液顏色、性狀)。

2.2.3 消化系統(tǒng)監(jiān)測 COVID-19患者存在包括腹瀉、腹痛、胃納差等消化道癥狀[9]。護(hù)理人員需密切關(guān)注患者腹痛、腹脹、嘔血、便血等情況，做好營養(yǎng)評估，及時(shí)干預(yù)和記錄。(1)對于置入胃管者，保持引流通暢，妥善固定胃管，注意胃腸減壓的色、質(zhì)、量。(2)嘔吐嚴(yán)重者，給予側(cè)臥位，防止誤吸。(3)腸內(nèi)營養(yǎng)支持者，遵守循序漸進(jìn)的原則持續(xù)滴入，濃度由低到高，劑量從少到多，速度由慢到快，應(yīng)在16～24 h均勻泵入。輸注過程中密切觀察患者有無反流、誤吸等情況發(fā)生，以及是否出現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受，如腹痛、腹瀉等情況。

2.2.4 神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測 部分COVID-19患者以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)癥狀[10]。對于神志不清的重癥患者，應(yīng)做好瞳孔的觀察，出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，觀察四肢活動度及肌力情況。使用鎮(zhèn)靜藥物者，每4 h評估鎮(zhèn)靜情況并每日喚醒，至少每班評估1次疼痛程度?？诓骞芗捌渌麩o法交流者，應(yīng)每班評估疼痛程度。

2.2.5 內(nèi)分泌系統(tǒng)監(jiān)測 糖尿患者感染SARS-CoV-2后病情可能會進(jìn)一步加重[11]。應(yīng)遵醫(yī)囑按時(shí)進(jìn)行血糖監(jiān)測并記錄。遵醫(yī)囑予胰島素治療，治療前確定患者飲食情況，謹(jǐn)防出現(xiàn)低血糖，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即啟動應(yīng)急流程。長期使用胰島素推泵的患者，應(yīng)注意血鉀水平。

2.3 氧氣療法護(hù)理 COVID-19氧療方案至關(guān)重要，應(yīng)制定從普通氧療開始的階梯性治療方案和階段性評價(jià)方案。病情好轉(zhuǎn)后及早降低支持強(qiáng)度或撤離呼吸支持，促進(jìn)患者及早康復(fù)出院。根據(jù)《上海市2019冠狀病毒病綜合救治專家共識》[12]、《新型冠狀病毒肺炎患者經(jīng)鼻高流量氧療使用管理專家共識》[13]、《新冠肺炎重型、危重型患者護(hù)理規(guī)范》[7]等文獻(xiàn)，并結(jié)合專家建議形成以下內(nèi)容。

2.3.1 鼻導(dǎo)管或面罩氧療護(hù)理 (1)氧療指征：靜息吸空氣條件下動脈氧飽和度(saturation of arterial oxygen, SaO2)≤93% ；或活動后SaO2<90%；或氧合指數(shù)200～300 mmHg。高齡、合并基礎(chǔ)疾病者或活動后低氧血癥加重者應(yīng)放寬氧療指征。(2)氧療濃度：推薦鼻導(dǎo)管吸氧≤5 L/min，面罩吸氧5～10 L/min。鼻導(dǎo)管吸入氧濃度(fraction of inspired oxygen，F(xiàn)iO2)的極限是40%；而面罩吸氧的最高FiO2是60%，主要用于經(jīng)鼻導(dǎo)管氧療達(dá)不到治療效果的患者。(3)氧療效果評價(jià)：氧療后SaO2上升至94%～98%，活動后 SaO2≥90%；靜息時(shí)無呼吸窘迫或呼吸窘迫改善者即為氧療有效。若活動后SaO2<90%，需控制活動強(qiáng)度，避免過度屏氣。(4)停氧療標(biāo)準(zhǔn)：低流量條件下SaO2持續(xù)大于98%，宜暫停吸氧，但需繼續(xù)觀察SaO2變化，評估患者病情。

2.3.2 高流量鼻導(dǎo)管氧療護(hù)理 經(jīng)鼻高流量氧療(high-flow nasal cannula oxygen therapy， HFNC)送氣流速高達(dá)60～80 L/min。HFNC的濕化裝置保證在高流量下也能充分加溫加濕(最高在37℃時(shí)達(dá)到飽和濕度)。調(diào)節(jié)設(shè)備中空氣氧氣比例閥，氧濃度可以在21%～100%調(diào)整。同時(shí)還有持續(xù)氣道正壓效應(yīng)。(1)氧療指征：用于經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩氧療1～2 h無效；或治療過程中低氧血癥和(或)呼吸窘迫加重；或氧合指數(shù)為150～200 mmHg的患者。(2)停用指征：SaO2維持在94%～98%，活動后SaO2≥90%；呼吸窘迫改善；若活動后SaO2<90%，需控制活動強(qiáng)度，避免過度屏氣；若較低送氣流量和較低FiO2(≤60%)條件下，SaO2持續(xù)大于98%，宜改用經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩氧療，但需繼續(xù)觀察SaO2變化，評估患者病情。

2.3.3 高流量鼻導(dǎo)管氧療護(hù)理要點(diǎn) (1)上機(jī)體位準(zhǔn)備：建議半臥位或頭高位(>20°)。(2)鼻塞選擇與固定：建議選取小于鼻孔內(nèi)徑50%的鼻導(dǎo)管，注意調(diào)節(jié)鼻塞固定帶松緊，避免固定帶過緊引起皮膚損傷。(3)流量設(shè)置：為克服呼吸管路阻力，建議最低流量不小于15 L/min。(4)溫度范圍設(shè)置為 31～37℃， 依據(jù)患者舒適性和耐受度，以及痰液黏稠度適當(dāng)調(diào)節(jié)。(5)病情觀察：嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、呼吸形態(tài)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果，及時(shí)做出針對性調(diào)整。密切評估氣道分泌物，避免濕化過度或不足，按需吸痰。(6)張口呼吸患者護(hù)理：需囑其配合閉口呼吸，如不能配合且不伴有CO2潴留者，可用轉(zhuǎn)接頭將鼻塞轉(zhuǎn)變?yōu)楸?面罩。(7)舌后墜伴HFNC效果不佳者：先予以口咽通氣道打開上氣道，后將HFNC鼻塞與口咽通氣道開口處連通，如仍不能改善，可考慮其他呼吸支持方式。(8)濕化水添加：必須先停機(jī)，再添加，減少氣溶膠傳播。(9)報(bào)警處理：及時(shí)查看并處理，直至報(bào)警消除。鼻塞位置高度應(yīng)高于機(jī)器和管路水平，一旦報(bào)警，及時(shí)排查是否因管路冷凝水導(dǎo)致，避免誤吸。(10)設(shè)備清潔和消毒：每次使用完畢后應(yīng)進(jìn)行終末消毒。HFNC消毒連接儀器自帶的消毒回路進(jìn)行儀器內(nèi)部消毒。HFNC儀器表面應(yīng)用1 000 mg/L有效氯進(jìn)行擦拭消毒。HFNC鼻導(dǎo)管、濕化罐及管路為一次性物品，按醫(yī)療垃圾丟棄。HFNC的空氣過濾紙片應(yīng)定期更換，建議每3個(gè)月或1 000 h更換一次[13]。

2.4 機(jī)械通氣護(hù)理

2.4.1 無創(chuàng)機(jī)械通氣護(hù)理 無創(chuàng)正壓通氣(non-invasive positive pressure ventilation，NPPV)有可調(diào)的通氣壓力和呼氣末氣道正壓(PEEP)，不僅能提高氧合效果，且對肺的換氣功能也有治療作用。治療指征：接受 HFNC 或經(jīng)面罩氧療1～2 h氧合達(dá)不到治療要求、呼吸窘迫無改善；或治療過程中低氧血癥和(或)呼吸窘迫加重；或氧合指數(shù)150～200 mmHg。停用指征：使用期間定期做好監(jiān)測及評估病情，治療1～2 h后SaO2維持在94%～98%，呼吸窘迫情況改善說明有效。FiO2≤40%，SaO2持續(xù)>98%，說明病情明顯改善，宜改用 HFNC 或經(jīng)面罩氧療[14]。

2.4.2 無創(chuàng)機(jī)械通氣護(hù)理要點(diǎn) (1)連接器選擇：重癥/危重癥患者多需用口鼻面罩或全臉面罩，老年或無牙的患者口腔支撐能力較差，主張用全臉面罩，如使用口鼻面罩應(yīng)將假牙戴上。面(鼻)罩佩戴時(shí)，建議在吸氧狀態(tài)下連接面罩，擺好位置并調(diào)節(jié)好頭帶松緊度后，再連接呼吸機(jī)管道，避免在較高的吸氣壓力狀態(tài)下佩戴面罩，從而增加患者不適。(2)參數(shù)設(shè)置：選擇雙水平氣道正壓(BiPAP)呼吸機(jī)，首選S鍵[壓力支持通氣(PSV)]或S/T鍵[壓力支持通氣/壓力控制通氣(PSV/PCV)]，推薦吸氧流量5～10 L/min，呼氣相壓力(EPAP)從4～6 cmH2O(1 cmH2O=98.066 5 Pa)開始逐漸增大，EPAP調(diào)節(jié)兼顧改善低氧血癥和患者依從性，不宜超過10 cmH2O；吸氣相壓力(IPAP)調(diào)節(jié)以改善患者呼吸窘迫為原則，高壓、低壓之差≥4 cmH2O。呼吸窘迫明顯或呼吸頻率持續(xù)>30次/min，可在密切觀察條件下適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。(3)保證有效通氣：經(jīng)常檢查是否存在漏氣并及時(shí)調(diào)整面罩的位置和固定帶的張力避免明顯漏氣。(4)主動加熱濕化：推薦使用主動式加熱濕化器，不推薦使用濕熱交換器(HME)。(5)臨時(shí)脫機(jī)護(hù)理：因進(jìn)食或其他需要脫機(jī)時(shí)，必須先停機(jī)，再取下面罩或鼻罩，減少氣溶膠傳播。(6)排痰護(hù)理：給予適當(dāng)?shù)幕邓幬镆运山馓狄海膭?lì)患者間歇主動咳嗽排痰，必要時(shí)可吸痰。(7)皮膚保護(hù)：在NPPV通氣之初即貼上皮膚保護(hù)膜，選用形狀大小合適的面罩，擺好位置，調(diào)節(jié)合適的張力，間歇松開面罩或輪換使用不同類型面罩，有利于避免皮膚損傷。(8)避免胃脹氣：在保證療效的前提下，避免吸氣壓力過高(≤25 cmH2O)，必要時(shí)可行胃腸減壓。(9)避免誤吸：避免反流、誤吸風(fēng)險(xiǎn)高的患者使用NPPV，避免飽餐后使用NPPV治療，適當(dāng)?shù)念^高位或半臥位和應(yīng)用促胃動力藥，也有利于減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)。

2.4.3 有創(chuàng)機(jī)械通氣護(hù)理 有創(chuàng)機(jī)械通氣是指通過建立人工氣道(經(jīng)鼻或經(jīng)口氣管插管、氣管切開)，利用正壓機(jī)械通氣方式，將加溫、氧化和加濕的氣體送入肺部，達(dá)到維持、改善和糾正急慢性重癥呼吸衰竭的一種治療措施。(1)治療指征：HFNC或NPPV治療1～2 h氧合達(dá)不到治療要求、呼吸窘迫無改善；或治療過程中低氧血癥和(或)呼吸窘迫加重；或氧合指數(shù)<150 mmHg。建議首選經(jīng)口氣管插管，若插管1周或預(yù)計(jì)超過1周仍不能拔管，宜及早氣管切開[15]。(2)參數(shù)設(shè)置：推薦首選定壓型通氣模式，如壓力輔助/控制通氣(P-A/C)、定壓型同步間歇指令通氣+壓力支持通氣(P-SIMV+PSV)、雙相氣道正壓通氣(BIPAP)。首選以小潮氣量(4～8 mL/kg理想體質(zhì)量)為核心的保護(hù)性通氣策略，推薦控制通氣時(shí)的平臺壓≤35 cmH2O，有穩(wěn)定自主吸氣觸發(fā)時(shí)≤30 cmH2O；PEEP原則上以改善低氧血癥，且不明顯升高平臺壓為原則，一般在10 cmH2O左右，不宜≥15 cmH2O。病情明顯好轉(zhuǎn)后逐漸轉(zhuǎn)為自主性通氣模式，如壓力支持通氣。(3)撤機(jī)指征：COVID-19主要為肺實(shí)質(zhì)病變，故PEEP≤5 cmH2O、FiO2≤40%說明已符合或基本符合撤機(jī)條件，宜評估后及早撤機(jī)；若有其他心、肺、腦合并癥或并發(fā)癥，宜進(jìn)一步評估后撤機(jī)。若符合撤機(jī)條件，患者能有效咳痰，精神狀態(tài)基本穩(wěn)定，宜及早拔管。采用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣策略輔助撤機(jī)。

2.5 人工氣道護(hù)理要點(diǎn) (1)妥善固定：口插管者可選擇膠布、寸帶等工具與牙墊固定，避免導(dǎo)管滑脫。氣管切開者固定帶應(yīng)打死結(jié)，避免脫出，并注意保護(hù)頸部皮膚。(2)吸痰護(hù)理：及時(shí)評估，按需吸痰。選擇密閉式吸痰管，吸痰前后各給予純氧2 min，吸引壓力為-0.06～-0.04 MPa，吸引時(shí)間不超過15 s。吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、痰液量和性狀。(3)氣囊壓力監(jiān)測：每4～6 h監(jiān)測氣囊壓力，氣囊壓力維持在25～30 cmH2O。不推薦為避免氣道黏膜損傷而常規(guī)進(jìn)行氣囊放氣，防止咽部滯留物誤入下呼吸道。建議采用帶套囊上吸引裝置的人工氣道，定時(shí)吸除氣囊上滯留物，必要時(shí)行持續(xù)氣囊上分泌物吸引。(4)人機(jī)對抗觀察與處理：人機(jī)對抗時(shí)可出現(xiàn)躁動不安，呼吸困難，呼吸節(jié)律和動度不規(guī)則，心率和血壓波動，SpO2下降，呼吸力學(xué)波形形態(tài)不穩(wěn)定，呼吸機(jī)報(bào)警等。處理：首先保證基本的氧合和通氣，以簡易呼吸器輔助通氣，積極尋找原因并進(jìn)行相應(yīng)的處理。對于突發(fā)緊急情況，需考慮張力性氣胸和大氣道或人工氣道堵塞的可能。慎重應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑與肌松劑，以防掩蓋真實(shí)原因。(5)呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷預(yù)防：設(shè)定呼吸機(jī)模式及參數(shù)時(shí)應(yīng)在保證基本通氣和氧合的前提下，盡量降低氣道壓，限制氣道壓的驟然升高，合理設(shè)置壓力上限水平。(6)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防：規(guī)范操作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和手衛(wèi)生。重復(fù)式呼吸回路每周更換，一次性使用呼吸回路每2周更換，呼吸機(jī)管道一旦被污染后需及時(shí)更換，管道中冷凝水必須及時(shí)傾倒。使用含氯己定的口腔含漱液配合專用護(hù)理用具每6～8 h行口腔護(hù)理。采用半臥位30°～45°。對氣道內(nèi)分泌物進(jìn)行定期培養(yǎng)以監(jiān)測病原及菌群變化。有條件的單位可在病室內(nèi)放置空氣凈化裝置[7]。

2.6 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護(hù)理 ICU收治的重型/危重型COVID-19患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境中，“無助感”與“恐懼感”構(gòu)成了對患者的惡性刺激，增加了患者的痛苦。ICU護(hù)理人員必須盡可能減輕患者痛苦，避免這些痛苦加重患者的病情或影響其接受治療[16]。此類患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護(hù)理要點(diǎn)包括：(1)評估內(nèi)容包括疼痛部位、特點(diǎn)、加重及減輕因素和強(qiáng)度。對能自主表達(dá)者可應(yīng)用數(shù)字評分表進(jìn)行評價(jià)，對無法交流者使用行為疼痛量表進(jìn)行評價(jià)。(2)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥后，密切監(jiān)測鎮(zhèn)痛效果和循環(huán)、呼吸情況，根據(jù)鎮(zhèn)痛效果遵醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整藥物劑量，以免鎮(zhèn)痛不足或過量，定時(shí)進(jìn)行疼痛評分并記錄。(3)按時(shí)評估并記錄RASS(richmond agitation-sedation scale)評分，對鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，有變化，及時(shí)通知醫(yī)生及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物種類及劑量。(4)對于深度鎮(zhèn)靜(RASS評分≤-3分)的患者，應(yīng)實(shí)施每日鎮(zhèn)靜中斷，護(hù)士進(jìn)行鎮(zhèn)靜評估并記錄，加強(qiáng)監(jiān)測和評估。(5)對于RASS評分≥2分的患者應(yīng)使用ICU患者意識模糊評估法(confusion assessment for the ICU，CAM-ICU)進(jìn)行譫妄評估，從而達(dá)到譫妄早期預(yù)警、早期防治效果[7]。

2.7 體外膜肺氧合護(hù)理 ECMO是對重癥心肺功能衰竭患者提供持續(xù)的體外呼吸與循環(huán)支持，已成為危重型COVID-19患者的重要救治手段[17]。熟練掌握ECMO的工作原理和治療護(hù)理規(guī)范，對患者安全和治療效果至關(guān)重要。

2.7.1 安裝前準(zhǔn)備 保證床單位有足夠的空間擺放設(shè)備，設(shè)置防護(hù)欄和警戒線，使ECMO相關(guān)設(shè)備處于有效制動狀態(tài)。保證ECMO及其附屬配件的獨(dú)立電源，空氧混合器和氧源連接無誤，準(zhǔn)備手搖柄和管道鉗，確保搶救物品和藥品準(zhǔn)備妥當(dāng)，ECMO各報(bào)警功能均處于開啟狀態(tài)。

2.7.2 病情觀察 加強(qiáng)皮膚保護(hù)，對于易發(fā)生壓力性損傷的高危患者采取預(yù)防性保護(hù)措施；置管后注意患者手術(shù)創(chuàng)面及插管處皮膚保護(hù)，觀察有無滲血；觀察插管側(cè)肢體的皮膚顏色、皮溫和遠(yuǎn)端動脈搏動；觀察頭面部有無腫脹；觀察胃管引流液的量、色、質(zhì)；心理護(hù)理和必要的約束。

2.7.3 管道護(hù)理 妥善固定導(dǎo)管，注意觀察有無導(dǎo)管抖動；ECMO整個(gè)環(huán)路有無牽拉打折、是否張力過高。

2.7.4 感染預(yù)防 注意無菌操作，每日口腔護(hù)理，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，插管部位每日皮膚消毒及更換敷料，如有外滲、污染，及時(shí)更換，跟蹤各項(xiàng)培養(yǎng)結(jié)果。

2.7.5 護(hù)理記錄 記錄ECMO相關(guān)參數(shù)：轉(zhuǎn)速、流量、氧濃度、ACT、APTT、肝素劑量等。記錄機(jī)械通氣相關(guān)參數(shù)包括潮氣量、呼吸頻率、吸氧濃度、氣道壓力等。記錄患者治療相關(guān)信息包括血管活性藥物劑量、出入水量等，記錄患者生命體征及血流動力學(xué)參數(shù)[18-19]。

3 轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理

因救治重型/危重型患者儀器及管道的復(fù)雜性、外在環(huán)境及患者內(nèi)環(huán)境的不穩(wěn)定性等導(dǎo)致了轉(zhuǎn)運(yùn)過程中極易發(fā)生各種不良事件。此類患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，應(yīng)做到：(1)轉(zhuǎn)運(yùn)前，常規(guī)準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)車及氧氣小鋼瓶，靜脈補(bǔ)液，靜脈注射泵，轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)儀或氧飽和度監(jiān)測儀，外出檢查備物箱等。根據(jù)病情需要準(zhǔn)備簡易呼吸囊，口插管者檢查口插管能否與呼吸囊銜接好，無口插管者，帶氧氣加壓面罩，不能脫機(jī)者帶好轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)，做好病房交接班。(2)轉(zhuǎn)運(yùn)中，密切注意患者病情變化，保持各管道通暢、固定妥善，注意患者保暖，若需搶救根據(jù)病情就地?fù)尵然蜓杆俎D(zhuǎn)回ICU進(jìn)行搶救。設(shè)置確診患者專用轉(zhuǎn)運(yùn)通道，避免感染他人。(3)轉(zhuǎn)運(yùn)后，做好患者監(jiān)護(hù)，整理用物，安撫患者，及時(shí)實(shí)施治療和記錄[20]。

4 心理評估及支持

COVID-19確診患者在隔離治療期會出現(xiàn)恐懼、焦慮、抑郁、失眠、孤獨(dú)等心理問題，有的患者會因?qū)膊〉目謶侄慌浜?，甚至表現(xiàn)出憤怒和攻擊、放棄治療等[21]。護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)觀察和評估，給予患者相應(yīng)心理干預(yù)措施，包括：傾聽與理解，適度共情，穩(wěn)定患者情緒，增強(qiáng)信任感；及時(shí)釋疑解惑，鼓勵(lì)患者適度釋放情緒；提供實(shí)際協(xié)助，幫助其接受生活環(huán)境的變化；重建支持系統(tǒng)，幫助其建立與主要的支持者，如家人、朋友、社區(qū)、單位的聯(lián)系；提供心理健康教育或熱線援助，必要時(shí)請精神心理科醫(yī)生會診，藥物干預(yù)。

5 肺康復(fù)護(hù)理

機(jī)械通氣是治療COVID-19重型/危重型患者的重要手段，但長期臥床會導(dǎo)致肌肉萎縮和運(yùn)動能力下降。研究指出，早期肺康復(fù)可增強(qiáng)肌肉力量、緩解呼吸困難程度、提高機(jī)體運(yùn)動功能，進(jìn)而縮短住院時(shí)間，同時(shí)有利于改善患者的生活質(zhì)量和異常心理狀態(tài)[22]?！?019新型冠狀病毒肺炎呼吸康復(fù)指導(dǎo)意見(第二版)》也指出呼吸康復(fù)對處于臨床治療過程中的患者和治愈后患者的恢復(fù)至關(guān)重要，重型和危重型患者康復(fù)介入前必須先對患者全身整體功能狀態(tài)進(jìn)行全面評估，尤其是意識認(rèn)知狀態(tài)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)，掌握康復(fù)介入時(shí)機(jī)，符合康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)者應(yīng)盡早開始治療；不符合康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)者應(yīng)每天進(jìn)行復(fù)評，直至滿足標(biāo)準(zhǔn)。康復(fù)過程密切觀察，一旦發(fā)生生命體征不穩(wěn)定或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及不良事件，應(yīng)及時(shí)終止并向主管醫(yī)生匯報(bào)，明確原因，重新評估安全性。對重型/危重型患者早期康復(fù)治療可給予床上和床邊活動，康復(fù)干預(yù)措施應(yīng)該涵蓋體位管理、早期活動、呼吸管理。根據(jù)患者意識認(rèn)知狀態(tài)和功能狀態(tài)的不同，所選取的治療干預(yù)技術(shù)應(yīng)具有差異[23]。