江南 趙銳祎 張月嬌

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院靜脈治療?？?，浙江 杭州 310009)

經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally inserted central catheters，PICC) 具有安全、護士可單獨操作、留置時間長、可攜管出院等優(yōu)點，已廣泛應(yīng)用在臨床靜脈治療中。但是，PICC也存在一些并發(fā)癥，其中堵管最常見，發(fā)生率高達26%[1]，且隨著留置時間的延長其發(fā)生率增加，是非計劃性拔管最常見的原因。PICC堵管按堵塞物的性質(zhì)分血栓性堵管、藥物性堵管和機械性堵管，其中血栓性堵管占多數(shù)。PICC血栓性堵塞的再通過程可能發(fā)生血栓脫落、導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管脫出等并發(fā)癥，增加患者的痛苦及經(jīng)濟負擔(dān)，嚴重者可危及生命。筆者就PICC血栓性堵管的相關(guān)因素、預(yù)防及護理進展綜述如下。

1 PICC血栓性堵塞的判斷標準

在每一次輸液之前，作為評估導(dǎo)管功能和預(yù)防并發(fā)癥的一個步驟，先抽吸和沖洗PICC，且抽吸到的血液與全血顏色和稠度一致[2]。既抽不到回血，也無法沖洗導(dǎo)管，即為導(dǎo)管完全堵塞；抽不到回血，但能沖洗導(dǎo)管，或可以抽到回血，但沖洗導(dǎo)管有阻力，或輸液時滴速<40滴/min，即為導(dǎo)管部分堵塞[3]。也可以根據(jù)輸液速度來判斷PICC是否堵塞，正常情況下液體重力滴速≥80滴/min。導(dǎo)管部分堵塞時，液體滴速20～59滴/min，完全堵塞時，既不能輸入液體，也不能抽出回血[4]。有上述表現(xiàn)，并排除藥物性及機械性堵管，即可判定為血栓性堵管。

2 PICC血栓性堵塞的相關(guān)因素

2.1患者的年齡與疾病 2005年以后，國內(nèi)腫瘤患者使用PICC較為普遍。任秀芹等[5]對1 391例攜帶PICC的腫瘤患者進行堵管的單因素分析，結(jié)果顯示，年齡≥60歲的腫瘤患者治療期間PICC堵管發(fā)生率較高。老年人自身血液黏稠度高。腫瘤患者的代謝產(chǎn)物對組織、血管的損傷可以激活凝血和血小板系統(tǒng)，使血液處于高凝狀態(tài)。此外，患者因疾病自主活動減少，臥床時間增加，血液流動緩慢。高血壓患者、胸部腫瘤患者靜脈壓力過高可引起血液返流，造成血栓性堵管。高血糖及高脂血癥患者，纖溶蛋白酶系統(tǒng)活性降低，容易形成血栓，造成血栓性堵管。

2.2導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)與材質(zhì) PICC對于機體而言是一種異物，長期留置血管中，會對血管壁產(chǎn)生機械性刺激，使血管內(nèi)皮損傷，引起局部血管反應(yīng)性炎癥，容易發(fā)生血栓性堵管。目前，國內(nèi)外使用的PICC依據(jù)其管腔數(shù)目、管徑大小、導(dǎo)管結(jié)構(gòu)、導(dǎo)管功能、裁剪方式和材質(zhì)的不同分為不同的類型。有研究[6]顯示，各種類型的PICC均會發(fā)生導(dǎo)管內(nèi)回血，是造成導(dǎo)管血栓性堵塞的主要原因但是，韓娟等[7]報道雙腔耐高壓注射型PICC堵管發(fā)生率為23%，明顯高于王莉莉等[8]報道的單腔耐高壓注射型PICC堵管發(fā)生率12%。

2.3穿刺置管 選擇靜脈瓣豐富的靜脈(如頭靜脈、下肢靜脈)，置管后導(dǎo)管摩擦損傷易形成血栓性靜脈炎，導(dǎo)致PICC血栓性堵塞。PICC的穿刺點位于肘窩比位于中上臂具有更高血栓形成的風(fēng)險。選擇活動受限或活動障礙側(cè)肢體置管也增加血栓形成的風(fēng)險。穿刺時，進針角度過大或過小，穿刺未一次成功，送管速度過快，多次送管，穿刺、送管動作粗暴，均可使血管內(nèi)膜損傷，血小板在受傷部位及導(dǎo)管尖端聚集形成血栓，導(dǎo)致PICC血栓性堵塞。使用剪刀裁剪PICC尖端導(dǎo)致表面粗糙、不規(guī)則，增加血栓性堵管的風(fēng)險。

2.4沖管與封管 相關(guān)研究[9-11]提示，護士對PICC的維護與最佳實踐證據(jù)間存在差距，而沖管及封管不當(dāng)，是導(dǎo)致PICC堵塞的主要原因之一。李旭英等[12]研究表明，護士沖管及封管的依從性差，主要缺陷體現(xiàn)在對沖管及封管的手法和對封管液的選擇。王敏霞[13]報道，血栓性堵管的相關(guān)因素有很多，封管時不能達到正壓狀態(tài)是導(dǎo)致堵管的主要原因，占26%。經(jīng)PICC采血和輸血后未及時、正確地沖管，輸液結(jié)束未及時沖管與封管，也是導(dǎo)致PICC血栓性堵管的原因。

2.5其他 患者惡心、嘔吐、打噴嚏、咳嗽、用力排便等，導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增加，血液返流至導(dǎo)管內(nèi)，形成微小血栓。置管側(cè)手臂測量血壓、過度活動、受壓，液體接換不及時，輸液接頭松動，PICC尖端不在上腔靜脈，也可以導(dǎo)致血液返流至導(dǎo)管內(nèi)。纖維蛋白鞘是血栓的一種，PICC體內(nèi)留置時間長，血液不斷沖擊導(dǎo)管尖端，使纖維蛋白在導(dǎo)管尖端形成蛋白鞘套，導(dǎo)致堵管?；颊叩哪δ芘cPICC血栓性堵管的發(fā)生也有一定關(guān)系，血小板計數(shù)、D-2聚體、血漿纖維蛋白原高于正常范圍的患者容易形成血栓。

3 PICC血栓性堵塞的預(yù)防

3.1提升置管和護理技能 建立專業(yè)化團隊，使用超聲波引導(dǎo)PICC穿刺置管，可減少穿刺次數(shù)，提高置管成功率，并降低并發(fā)癥的發(fā)生率。PICC穿刺首選健側(cè)上肢中上臂貴要靜脈，送管動作輕柔、緩慢，裁剪導(dǎo)管尖端用專用的導(dǎo)管切割器。心內(nèi)心電圖特異性P波形態(tài)變化輔助PICC尖端定位可提高導(dǎo)管尖端到達安全性最佳的上腔靜脈與右心房的上壁交界連接點的機率。建立以大型醫(yī)院為中心的PICC維護網(wǎng)，制定流程和制度，培訓(xùn)人員，控制質(zhì)量，可以減少PICC血栓性堵塞的發(fā)生。趙林芳等[14]報道，建立PICC維護網(wǎng)后，導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率下降8.3%。

3.2沖管溶液、沖管量與沖管技術(shù) 沖洗PICC時應(yīng)使用不含防腐劑的0.9%氯化鈉溶液(藥物與0.9%氯化鈉不相容除外)，沖管溶液的最小量為導(dǎo)管容積加附加裝置容積的2倍[2]。研究[15]表明，PICC選擇10 mL的沖洗量，可清除導(dǎo)管腔內(nèi)更多的纖維蛋白沉積、藥物沉淀和其他碎片。輸注完血液制品、腸外營養(yǎng)及黏稠溶液需要更大的沖洗量。沖洗PICC時使用脈沖式技術(shù)，即推注1 mL沖洗溶液，短暫停頓，再推注1 mL沖洗溶液，如此循環(huán)往復(fù)，直至沖洗完成。脈沖式?jīng)_洗可使沖管溶液在導(dǎo)管內(nèi)形成渦流，體外研究[15-16]表明，脈沖式技術(shù)相比連續(xù)低流量技術(shù)，更能清除導(dǎo)管內(nèi)的固體沉積物。

3.3封管溶液、封管量與封管技術(shù) 目前，臨床上使用的封管溶液種類繁多，最常見的是10 U/mL的肝素鹽水或0.9%氯化鈉溶液，但兩者的封管效果一直存在爭議，有待進一步研究。Lyons MG[17]建議，對于家庭護理的患者，使用10 U/mL的肝素進行PICC封管。Linda等[18]研究報道，相比生理鹽水，使用肝素封管對于PICC堵管沒有有效的預(yù)防作用，且增加經(jīng)濟損耗。2016年美國INS指南[2]推薦：PICC封管溶液的量為導(dǎo)管和附加裝置的內(nèi)部容量加20%，封管時使用正壓技術(shù)，減少血液返流至管腔內(nèi)，降低血栓性堵管的風(fēng)險。為達到正壓效果，不同類型的導(dǎo)管、輸液接頭和封管裝置使用不同的封管手法。 石蕓等[3]研究報道，單手雙腔同時封管手法能有效預(yù)防雙腔耐高壓注射型PICC堵管的發(fā)生。使用肝素帽，輸液時需要鋼針連接，封管時邊推封管溶液邊退鋼針，且推液速度快于退針速度，才能達到正壓效果。平衡壓接頭和正壓接頭均屬無針輸液接頭，但它們的內(nèi)部機制和液體通路不同，所以，封管結(jié)束夾閉導(dǎo)管、分離封管裝置的順序不同。使用平衡壓接頭，封管結(jié)束先夾閉導(dǎo)管再分離封管裝置；使用正壓接頭，封管結(jié)束先分離封管裝置再夾閉導(dǎo)管，才能達到正壓效果。PICC封管裝置有一次性普通注射器和預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器。使用普通注射器封管時，最終注射器中應(yīng)剩余0.5～1 mL的封管液，防止血液返流，降低血栓性堵管的風(fēng)險。預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器專為消除注射器相關(guān)性回血設(shè)計，有研究[15]報道，預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器可防止血液返流，有效減少PICC血栓性堵管的發(fā)生率。

3.4沖管、封管的頻率與時機 每一次輸液前，抽吸和沖洗PICC，輸液結(jié)束后及時沖洗并封閉PICC，能減少血液返流至管腔內(nèi)，減少血栓性堵塞。輸液流速小于30 mL/h，每12 h沖管1次，保持導(dǎo)管通暢[19]。有研究[20]顯示，僅使用了雙腔及三腔PICC的一個管腔，輸液結(jié)束時仍需對每個管腔進行沖管與封管，防止堵管。治療間歇期，PICC至少每周沖管、封管1次[21]。

3.5提高患者及家屬的自我管理意識 教會患者及家屬觀察PICC體外部分，如有回血，應(yīng)盡快請護士處理。攜帶PICC期間可以從事日?；顒印⒁话阈约覄?wù)勞動和體育鍛煉，如洗臉、涮牙、整理房間、散步、慢跑、打太極等，但應(yīng)避免使用置管側(cè)手臂頻繁的測量血壓，提大于10斤的重物，以及長時間的壓迫，禁止引體向上等持重鍛煉。

4 PICC血栓性堵塞的再通

處理PICC血栓性堵塞時優(yōu)先采用導(dǎo)管再通措施，而不是拔除導(dǎo)管。

4.1機械再通 吳文英等[22]應(yīng)用尾端剪管，用手捻碎凝固的血塊并將其從PICC尾端擠出，再更換連接器處理尾端剪裁式PICC血栓性堵管的成功率達100%。江南等[23]應(yīng)用搓揉結(jié)合反復(fù)抽吸處理PICC血栓性完全堵管的成功率為87.2%。另外，抽吸是一種機械、簡單、有效處理PICC血栓性堵管的方法，它是利用負壓使導(dǎo)管內(nèi)形成渦流，從而推動血凝塊移動，抽吸至注射器內(nèi)，導(dǎo)管再通。

4.2溶栓劑負壓再通 用于PICC血栓性堵塞再通的溶栓劑包括尿激酶、瑞替普酶、替奈普酶和蛇毒纖溶酶[24-25]，其中，尿激酶最常用，濃度5 000 U/mL。對于完全性的血栓性堵管，采用負壓技術(shù)可降低導(dǎo)管損壞的風(fēng)險，并使溶栓劑更好地接觸阻塞物質(zhì)。對于部分血栓性堵塞的PICC，直接抽取5 000 U/mL的尿激酶溶液2 mL，以正壓封管的方法注入PICC，保留15～30 min，回抽棄去2 mL封管液，再用生理鹽水沖洗。

4.3尿激酶等量置換再通 劉斌[26]采用機械手法(揉搓導(dǎo)管)結(jié)合1∶5 000尿激酶等量置換的方法處理1例PICC全程血栓性堵管的患兒，導(dǎo)管再通。陳玉葉等[27]報道，5 000 U/mL尿激酶等量置換，PICC復(fù)通成功率達83.3%。方法：PICC尾端接20 mL注射器(內(nèi)含5 000 U/mL尿激酶溶液2 mL)，反復(fù)回抽導(dǎo)管內(nèi)混合血栓的液體至注射器內(nèi)，利用等量置換物理學(xué)原理，尿激酶溶液即被等量置換入PICC管腔內(nèi)，反復(fù)回抽注射器 4～5次，夾閉導(dǎo)管15～30 min，若導(dǎo)管未再通可重復(fù)此操作。注意注射器活塞端垂直朝上，避免氣體進入導(dǎo)管腔。

5 小結(jié)

PICC的應(yīng)用不僅減少了患者反復(fù)靜脈穿刺的痛苦，保護了血管，也給患者和護理人員帶來了方便。血栓性堵塞是PICC留置期間最常見的并發(fā)癥，我們可通過建立專業(yè)化團隊、PICC維護網(wǎng)、加強培訓(xùn)、規(guī)范操作等預(yù)防PICC血栓性堵塞的發(fā)生。一旦發(fā)生血栓性堵塞，積極應(yīng)用機械手法、溶栓劑導(dǎo)管內(nèi)溶栓等方法再通，以滿足患者的治療需要，減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)及再次置管的痛苦。