沈鑫 肖筱 白麗瓊 潘啟超

《學(xué)校肺結(jié)核患者密切接觸者篩查及處置規(guī)范》作為中國(guó)防癆協(xié)會(huì)首批團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)于2020年7月7日正式發(fā)布實(shí)施。該標(biāo)準(zhǔn)的制定，凝結(jié)了全國(guó)結(jié)核病防控、臨床和科研等領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者的集體智慧，旨在進(jìn)一步規(guī)范和指導(dǎo)我國(guó)學(xué)校結(jié)核病疫情處置工作，提高學(xué)校結(jié)核病防控水平和應(yīng)對(duì)能力。

2017年，原中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)聯(lián)合教育部制定下發(fā)了《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范(2017版)》[1]，對(duì)我國(guó)各級(jí)各類學(xué)?？茖W(xué)、有序、規(guī)范開(kāi)展肺結(jié)核疫情處置提供了指導(dǎo)性原則和明確要求，對(duì)有效控制結(jié)核病在校園內(nèi)的傳播、流行發(fā)揮了關(guān)鍵性作用。然而，由于結(jié)核病的發(fā)病機(jī)制、傳播特點(diǎn)等尚未完全清晰，在日常學(xué)校結(jié)核病疫情處置過(guò)程中，尤其是在密切接觸者的篩查和處置方面，仍然對(duì)一些技術(shù)和操作上的具體細(xì)節(jié)問(wèn)題缺乏指導(dǎo)性建議。鑒于此，在充分查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)、法規(guī)的基礎(chǔ)上，廣泛征求全國(guó)專家學(xué)者意見(jiàn)，形成了《學(xué)校結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查和現(xiàn)場(chǎng)處置專家共識(shí)》[2]。另一方面，近年來(lái)我國(guó)各地學(xué)校結(jié)核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件屢有發(fā)生，但缺乏明確的結(jié)案標(biāo)準(zhǔn)，給基層帶來(lái)很大困惑。因此，筆者與國(guó)家及部分省級(jí)結(jié)核病防治專業(yè)機(jī)構(gòu)、防癆協(xié)會(huì)、衛(wèi)生健康和教育行政部門(mén)、結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院及科研院所的專家學(xué)者組成了編制團(tuán)隊(duì)，針對(duì)近年來(lái)學(xué)校肺結(jié)核患者密切接觸者篩查處置和學(xué)校結(jié)核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件結(jié)案過(guò)程中一些常見(jiàn)但不甚明確又亟待解決的問(wèn)題進(jìn)行了充分討論和詳細(xì)梳理，形成本標(biāo)準(zhǔn)。

具體來(lái)講，本標(biāo)準(zhǔn)在以下6個(gè)方面提出了具體而又詳細(xì)的指導(dǎo)性和可操作性意見(jiàn)和建議：(1)明確了密切接觸者篩查范圍：按照指示病例的病情及傳染性、接觸強(qiáng)度和頻率等因素，以病原學(xué)陽(yáng)性、肺部有空洞或有咳嗽/咳痰癥狀作為有傳染性的指征，提出了一個(gè)在時(shí)間上相對(duì)明確的定量限定，以幫助準(zhǔn)確摸排密切接觸者。對(duì)于有傳染性的指示病例，其密切接觸者排摸范圍相對(duì)大一些，以盡早確定可能的傳播范圍和發(fā)現(xiàn)潛在的病例；而對(duì)于無(wú)傳染性的指示病例，其密切接觸者排摸的范圍相對(duì)小一些，旨在尋找可能的尚未被發(fā)現(xiàn)的傳染源。(2)明確了密切接觸者篩查方法：對(duì)傳統(tǒng)技術(shù)和新技術(shù)在學(xué)校肺結(jié)核患者密切接觸者篩查中的應(yīng)用提出了具體建議，特別是在結(jié)核感染檢測(cè)方面明確結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(TST)、γ干擾素釋放試驗(yàn)(IGRA)和ESAT-6/CFP-10蛋白皮膚試驗(yàn)均可使用。(3)細(xì)化了密切接觸者篩查流程：按<15歲和≥15歲兩個(gè)不同年齡段提出了具體建議，明確了不同年齡段密切接觸者首次篩查時(shí)需采用的篩查方法和篩查步驟，特別是根據(jù)TST和IGRA的篩查結(jié)果細(xì)化了后續(xù)流程。這里需要指出，為盡早發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核患者以減少傳播，本標(biāo)準(zhǔn)明確TST硬結(jié)平均直徑≥10 mm者應(yīng)進(jìn)行胸部X線攝影和(或)病原學(xué)檢查。(4)完善了密切接觸者篩查后處置流程：分類給予處置，即對(duì)疑似肺結(jié)核患者明確了要及時(shí)采取隔離措施并進(jìn)行鑒別診斷；對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)核患者強(qiáng)調(diào)了必須進(jìn)行全程規(guī)范的抗結(jié)核治療、督導(dǎo)管理和休復(fù)學(xué)(課)管理；對(duì)潛伏性結(jié)核感染者推薦了預(yù)防性治療方案、服藥管理措施及對(duì)拒絕接受預(yù)防性服藥者的醫(yī)學(xué)觀察措施；對(duì)醫(yī)學(xué)觀察對(duì)象明確了隨訪要求，即需要特別關(guān)注其在篩查后一年內(nèi)的肺結(jié)核可疑癥狀的出現(xiàn)情況，并建議在首次篩查后3個(gè)月末、6個(gè)月末、12個(gè)月末對(duì)其主動(dòng)進(jìn)行癥狀篩查。(5)規(guī)范了學(xué)校結(jié)核病疫情報(bào)告流程：該流程包括學(xué)校、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生健康行政部門(mén)和教育行政部門(mén)的職責(zé)及分級(jí)報(bào)告要求。(6)提出了學(xué)校結(jié)核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件結(jié)案技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)：首先，從傳染源控制上明確發(fā)病的學(xué)生患者在疫情處置中得到了及時(shí)救治、傳染性消失，或休學(xué)或離開(kāi)學(xué)校；其次，學(xué)校要按規(guī)定進(jìn)行了終末環(huán)境消毒；第三，密切接觸者按規(guī)范完成了結(jié)核病篩查；第四，密切接觸者中的末例病例報(bào)告后3個(gè)月內(nèi)未發(fā)現(xiàn)新病例；最后，需經(jīng)專家組綜合判定同意結(jié)案。只有同時(shí)符合以上5個(gè)要求才能考慮結(jié)案。

本標(biāo)準(zhǔn)具有以下3個(gè)特點(diǎn)：(1)科學(xué)性強(qiáng)，前期調(diào)研充分。本標(biāo)準(zhǔn)針對(duì)各級(jí)各類學(xué)校肺結(jié)核患者密切接觸者篩查及處置中的問(wèn)題和現(xiàn)狀梳理工作內(nèi)容和程序，在廣泛查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)資料基礎(chǔ)上，經(jīng)我國(guó)結(jié)核病領(lǐng)域權(quán)威專家學(xué)者集體商討定稿。(2)實(shí)用性強(qiáng)，基層使用方便。本標(biāo)準(zhǔn)以政府相關(guān)文件和規(guī)范為基礎(chǔ)，結(jié)合各地工作實(shí)際，針對(duì)密切接觸者篩查中常見(jiàn)卻未明確規(guī)定但亟待解決的問(wèn)題進(jìn)行系統(tǒng)梳理與整合，為基層學(xué)校結(jié)核病疫情處置提供技術(shù)和操作上具體細(xì)節(jié)方面的指導(dǎo)與建議。(3)可操作性強(qiáng)，流程清晰明了。本標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化和完善了學(xué)校肺結(jié)核患者密切接觸者篩查流程，涵蓋各個(gè)處置環(huán)節(jié)，圖文并茂，提供了疫情處置標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序。

需要指出的是，結(jié)核病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，發(fā)病特點(diǎn)和流行規(guī)律尚未完全清晰，且我國(guó)地域遼闊，各地學(xué)校結(jié)核病疫情特點(diǎn)不盡相同。因此，本標(biāo)準(zhǔn)必然存在不盡完善之處，懇請(qǐng)全國(guó)專家和同道多提寶貴意見(jiàn)和建議，以便對(duì)標(biāo)準(zhǔn)做進(jìn)一步的改進(jìn)和完善。