陳雅茹 宋麗君

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)又稱體外生命支持系統(tǒng)，通過將患者體內(nèi)的靜脈血引流至體外，經(jīng)過人工心肺旁路氧合后注入患者動脈或靜脈系統(tǒng)，部分替代患者心肺作用，有效地維持臟器組織氧合血供，為患者心肺功能的恢復(fù)贏得時間[1]。浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院結(jié)核監(jiān)護(hù)室于2019年4月 3日收入1例肺結(jié)核并發(fā)急性呼吸衰竭的患者，使用ECMO治療并加強護(hù)理，患者預(yù)后良好。

臨床資料

一、病例介紹

患者，男，23歲，外籍留學(xué)生。因“反復(fù)咳嗽、咳痰伴發(fā)熱3個月余”，就診于浙江省邵逸夫醫(yī)院，肺部CT檢查提示：右側(cè)胸腔積液、積氣，兩肺支氣管擴張伴兩肺散在片狀、斑片狀高密度影，縱隔可見多發(fā)腫大淋巴結(jié)，心包有少量積液。痰涂片找抗酸桿菌2次均為“++”。轉(zhuǎn)診至我院結(jié)核病診療中心普通病房，后因患者胸悶氣促明顯，血氧飽和度(SpO2)下降，于2019年4月3日轉(zhuǎn)至結(jié)核監(jiān)護(hù)室治療。體格檢查：體溫35 ℃，心率111次/min，呼吸頻率33次/min，血壓154/107 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，SpO291%(經(jīng)鼻高流量吸氧濃度為65%情況下檢測)。患者神志清醒，消瘦，口唇微紺，右前胸、右上肢、頸部腫脹，觸診有“握雪感”，兩肺可聞及散在干性啰音。右側(cè)胸腔引流通暢，可見大量氣泡溢出。腹微隆，全腹有壓痛，無反跳痛、肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性。入科當(dāng)日16時患者胸悶氣促持續(xù)加重，SpO2下降，緊急行氣管插管。4月5日患者呈進(jìn)行性CO2潴留，吸純氧下SpO2維持在85%左右，請浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院ECMO團(tuán)隊會診，行靜脈-靜脈模式(V-V)ECMO治療。術(shù)中出現(xiàn)血壓下降，予以生理鹽水50 ml+去甲腎上腺素8 mg微泵靜脈推注提升血壓，輸注血漿360 ml。術(shù)后持續(xù)給予生理鹽水50 ml+咪達(dá)唑侖注射液50 mg，生理鹽水50 ml+舒芬太尼100 μg微泵靜脈推注鎮(zhèn)靜，并給予生理鹽水50 ml+12 500 U肝素鈉注射液2 ml微泵靜脈推注抗凝治療。鎮(zhèn)靜程度評估表(Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS)得分為-4分。ECMO參數(shù)：氣流量6 L/min，轉(zhuǎn)速升至4000 r/min，血流量5.0 L/min，右胸前皮下氣腫略有增大。4月9日患者經(jīng)多學(xué)科合作，在ECMO運行過程中行肺部CT檢查。ECMO參數(shù)：氣流量6 L/min，轉(zhuǎn)速3500轉(zhuǎn)/min，血流量4.51 L/min。4月10日，因患者D-二聚體持續(xù)升高，最高達(dá)155 500.0 μg/L，活化部分凝血活酶時間最高達(dá)164.6 s，調(diào)整肝素流量(或流率)至9 ml/h。ECMO膜表面可見較多白色血栓，患者胸壁皮膚切口處及腹股溝ECMO置管處稍有滲血，消毒后重新更換敷料。4月12日患者雙下肢出現(xiàn)輕度水腫，無尿，左股靜脈及右頸內(nèi)靜脈置管處均可見滲血，左股靜脈處明顯。給予胃腸減壓，留置鼻腸管，繼續(xù)莫沙比利片5 mg(3次/d，鼻飼)+乳果糖口服液15 ml(1次/d，鼻飼)+中藥大承氣湯一劑(2次/d,鼻飼)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)；同時監(jiān)測腹內(nèi)壓，腹內(nèi)壓平均約為15 mm Hg。4月15日患者胸壁皮膚切口處及腹股溝ECMO置管處無明顯滲血，上午9時停止ECMO氣流量，轉(zhuǎn)速3490 r/min，血流量4.25 L/min。4月16日患者經(jīng)停ECMO氣源12 h，心率125次/min，呼吸頻率22～25次/min，血壓145/80 mm Hg，SpO2維持在96%以上，于當(dāng)日17時15分撤離ECMO，采用呼吸機輔助通氣。4月23日患者行氣管切開。4月30 日患者開始間斷脫離呼吸機。5月5日完全脫離呼吸機，改用經(jīng)氣管切開高流量吸氧治療，生命體征平穩(wěn)。5月13日患者開始?xì)夤芮虚_堵管治療?；颊呖人?、咳痰較多，痰能自行咳出，無發(fā)熱。5月20日拔除氣切套管，改用經(jīng)鼻高流量吸氧，患者偶有胸悶，SpO2維持在95%以上，5月27日拔除右側(cè)胸腔閉式引流管，5月28日患者轉(zhuǎn)結(jié)核科普通病房繼續(xù)治療，7月19日患者出院。

輔助檢查：4月2日腹部X線平片顯示腹部腸腔積氣、擴張，未見明顯液-氣平面。4月3日床邊X線攝影：右側(cè)氣胸，約占60%；縱隔氣腫，兩側(cè)皮下氣腫；考慮兩肺感染性病變伴多發(fā)空洞形成。4月3日結(jié)核抗體-38 kDa(相對分子質(zhì)量38 000)陽性；結(jié)核抗體-LAM陽性；結(jié)核抗體-16 kDa(相對分子質(zhì)量16 000)陰性。4月5日痰涂片抗酸染色檢查：抗酸桿菌(+++)。結(jié)核分枝桿菌rpoB基因快速檢測：陽性。4月8日BACTEC MGIT 960液體快速培養(yǎng)及藥物敏感性試驗：15 d分枝桿菌生長。4月9日胸部CT掃描結(jié)果：兩肺結(jié)核病灶伴雙側(cè)病變，右側(cè)少許液-氣胸，肺壓縮5%，右側(cè)胸壁氣腫；少許心包積液。診斷：(1)繼發(fā)性肺結(jié)核，初治；(2)重癥肺炎急性呼吸衰竭；(3)右側(cè)液氣胸，右側(cè)支氣管胸膜瘺？右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)后；(4)結(jié)核性腹膜炎？ (5)營養(yǎng)不良，低蛋白血癥，低鈣血癥。隨即給予異煙肼0.3 mg(1次/d,鼻飼)；乙胺丁醇0.75 mg(1次/d,鼻飼)，吡嗪酰胺0.75 mg (3次/d,鼻飼)；利福平1.0 mg (2次/周,鼻飼)；生理鹽水50 ml+阿思欣泰注射液4 mg(20 ml)，靜脈推注，每日1次護(hù)肝；生理鹽水10 ml+沐舒坦注射液30 mg，靜脈推注， 3次/d，祛痰；人血白蛋白50 ml，靜脈滴注， 1次/d，對癥治療。用生理鹽水100 ml+泰能0.5 mg(注射用亞胺培南-西司他丁娜0.5 mg)，靜脈滴注， 4次/d；聯(lián)合斯沃300 ml(利奈唑胺注射液0.6 g)，靜脈滴注，2次/d，加強抗感染治療。由于患者右胸及右頸、右上臂及右側(cè)陰囊皮下氣腫明顯，給予右乳頭上方3指皮膚、右鎖骨下方切開減壓，局部切口采用紗布覆蓋。

二、護(hù)理措施

1.室內(nèi)溫度與濕度：環(huán)境保持室溫在25～26 ℃，相對濕度在50%～60%[2]。

2.消毒隔離：必須做好患者的隔離和醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)工作[3-4]。(1)采取負(fù)壓層流隔離病房。地面、物品表面應(yīng)用500～1000 mg/L的次氯酸鈉溶液進(jìn)行消毒擦洗。(2)對患者采取密閉式吸痰管吸痰，保持氣道隔離，并用氯己定沖洗液進(jìn)行沖洗；患者應(yīng)每日進(jìn)行床上氯己定擦浴3次。(3)嚴(yán)格按照文獻(xiàn)[5]推薦的隔離裝備，配備N95口罩，嚴(yán)格按照“七步洗手法”洗手。(4)患者的痰液、分泌物、排泄物等應(yīng)收集在特定的容器中，使用500～1000 mg/L的次氯酸鈉溶液進(jìn)行浸泡消毒4 h后，再通過特殊感染通道進(jìn)行后續(xù)處理。物品應(yīng)遵循專人專用的原則。

3.床頭高度：保持床頭抬高至30～45°。有研究顯示，抬高床頭能降低呼吸及相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生率[6]。本例患者未發(fā)生VAP。

4.胸腔閉式引流的觀察及護(hù)理：(1)密切觀察引流液量及性狀，患者入科時引流液量少，予以胸腔引流瓶接負(fù)壓吸引，吸引壓力為0.01 kPa，引流液呈黃色膿性。(2) 在引流管近手術(shù)切口處做好標(biāo)記[7]，每班觀察其位置，判斷引流管有無脫出，該患者在ECMO撤離前一直使用約束帶約束雙上肢，每班檢查約束處皮膚有無瘀斑及觀察指端血供情況，該患者未發(fā)生非計劃性拔管，引流通暢。(3)每班檢查傷口敷料情況，定時由醫(yī)生更換敷料，并檢查引流管置管處有無皮膚發(fā)紅及滲血、滲液情況。(4) 若引流量過多，超過水封瓶容量的1/2時應(yīng)及時更換一次性密閉水封瓶，并嚴(yán)格無菌操作。(5)若引流液量明顯減少且顏色變淡，24 h量<50 ml，X線胸部攝影顯示肺膨脹良好，無液-氣胸表現(xiàn)即可拔管[8]。拔管前24 h引流管要予以夾閉，該患者因重癥肺炎故延長了夾閉引流管的時間至48 h后，無不適癥狀，才予以拔除引流管。(6)拔管后注意觀察傷口愈合情況。該患者傷口愈合良好，無并發(fā)癥發(fā)生。

5.皮下氣腫的護(hù)理： (1)右乳頭上方3指、右鎖骨下方皮膚切口每日予以碘伏消毒后，無菌紗布覆蓋，觀察切口皮膚有無發(fā)紅及滲血情況?；颊咴?月10日出現(xiàn)該兩處皮膚切口少許滲血，予以及時更換無菌紗布，保持傷口敷料干燥。4月 12日滲血明顯，予以增加無菌紗布厚度，并予彈力粘性繃帶加壓包扎后，沙袋壓迫止血，4月15日皮膚切口無滲血。5月5日患者皮膚切口完全愈合并結(jié)痂。(2)4月3日至4月6日每隔1小時采用“C”字形手法將皮下氣腫擠壓至皮膚切口周圍1次，以利于氣體的快速排出；此后每班1次，并注意觀察皮下氣腫的范圍，如有擴大，應(yīng)及時通知醫(yī)生。

6.ECMO的護(hù)理： (1)ECMO安裝前的準(zhǔn)備：①保持操作環(huán)境干凈整潔，限制人員走動。② 用物準(zhǔn)備，包括ECMO機器1臺及其使用材料，包括電源、氣源，負(fù)壓吸引裝置；止血鉗4把、搶救車備用。③ 患者準(zhǔn)備，包括行ECMO置管前完善各項實驗室檢查[血氣分析、激活全血凝固時間(ACT)、血常規(guī)檢查]，評估置管部位皮膚情況、術(shù)區(qū)備皮，全身肝素化前完成動靜脈置管。④通知醫(yī)院血庫備血。(2)ECMO 儀器運行后的護(hù)理：①進(jìn)行意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果評估，每8 小時檢查瞳孔對光反射，每4 小時觀察患者意識；以及四肢肌張力, 有無抽搐發(fā)生等情況。運行期間Richmond 躁動RASS評分維持在0～3分[9]，患者因?qū)夤懿骞懿荒褪?，醒后四肢躁動明顯，意外脫管的風(fēng)險較大，則選擇維持RASS評分在-2～-4分。鎮(zhèn)靜過程中，若出現(xiàn)血壓下降，則考慮是否因深度鎮(zhèn)靜引起，根據(jù)血壓及患者就診狀態(tài)，隨時調(diào)整鎮(zhèn)靜劑藥物的使用速度。②持續(xù)監(jiān)護(hù)患者的呼吸狀態(tài),患者呼吸音粗、偶有陣發(fā)性咳嗽，痰膿黃、量少；SpO2間斷下降，最低SpO282%；心率120～130次/min，吸痰時明顯加快，故要做好并保持吸氧狀態(tài)下吸痰，吸痰操作在15 s內(nèi)完成；必要時對患者采用叩擊拍背的手法，以解除呼吸道分泌物。③ 觀察患者ECMO治療期間皮溫皮色的變化，患者入科時體溫偏低，做好保暖，ECMO運行過程中，未出現(xiàn)雙下肢皮溫異常的情況?；颊邽楹谏朔N，皮膚呈黑色，因難以分辨患者是否發(fā)生1期壓傷，則在ECMO運行過程中，預(yù)防壓傷的發(fā)生尤為重要。我們采取每2小時翻身1次，在尾骶部、腳后跟等骨隆突處使用減壓貼進(jìn)行保護(hù)；患者住院期間未發(fā)生壓傷。對于黑色人種患者，如何辨別1期壓傷需要相關(guān)研究進(jìn)行指導(dǎo)。④每8小時評估患者胃腸道功能,腸鳴音等情況的變化?；颊咴贓CMO運行的第8天出現(xiàn)腹部膨隆的體征，給予胃腸減壓，并使用中西醫(yī)結(jié)合的方法進(jìn)行護(hù)理。根據(jù)在神闕穴、中脘、天樞等穴位貼自制穴位敷貼膏，穴位敷貼膏(主要由石菖蒲、紫荊皮組成)均由我院制劑室加工完成，24 h更換1次。手法按摩：先以輕快的一指禪按壓每穴1 min，然后以順時針方向按摩腹部約10 min，每日1次，14次為1個療程。在按摩時要求動作和緩，力度適中，以腹部發(fā)熱、無不適感為宜。必要時使用開塞露納肛進(jìn)行對癥治療，同時監(jiān)測血糖變化，避免低血糖的發(fā)生?；颊呓?jīng)過治療與護(hù)理，第2天大便1次，黃色，質(zhì)硬。第3天，大便1次，黃色，軟，量多。腹部膨隆好轉(zhuǎn)。⑤ 出血和抗凝治療。維持ACT在180～200 s, 每間隔1 小時測1次, 數(shù)值穩(wěn)定后間隔3 h測1次。根據(jù)ACT值持續(xù)泵輸注肝素維持, 劑量為30～60 U·h-1·kg-1。維持紅細(xì)胞比容 (HCT)在35.4%～40.8%, 血紅蛋白總量：1.19～1.33 g/L?；颊咴贓CMO實施抗凝期間，出現(xiàn)D-二聚體升高，提高肝素推注流率后，出現(xiàn)穿刺點的出血情況，護(hù)理上予以及時更換出血部位敷料，予1 kg沙袋壓迫止血，翻身搬動患者時動作輕柔，妥善固定導(dǎo)管，避免因?qū)Ч軤坷斐蓢?yán)重滲血?；颊咴贓CMO運行第6天出現(xiàn)胸壁皮膚切口處及腹股溝ECMO 置管處稍有滲血，通過護(hù)理及治療，在運行第11天，滲血停止；并且患者穿刺處未發(fā)生皮膚腫脹等感染癥狀。⑥保證管路留置位置準(zhǔn)確, 妥善固定, 嚴(yán)格交接班, 避免牽拉、打折。每班檢查各管路接口固定情況, 穿刺部位皮膚情況。檢查轉(zhuǎn)流泵的轉(zhuǎn)速和流量。檢查氧合器情況、水箱設(shè)定溫度以及實際水溫。⑦ECMO監(jiān)測重點：每4小時測動脈血氣分析，保證動脈血氣的二氧化碳分壓>30 mm Hg，氧分壓>60 mm Hg，每24小時測空氧混合器后血氣，保證氧分壓>500 mm Hg；每4小時測1次空氧混合器壓力，壓力差<30 mm Hg;保證APTT在60～80 s，達(dá)標(biāo)后予每4小時復(fù)測1次，D-二聚體在24 h后應(yīng)有下降(如果不下降需考慮存在血栓)，纖維蛋白原大于1 g/L;凝血物質(zhì)在空氧混合器輸注，血制品常規(guī)輸注。禁止輸注脂乳類藥品。血紅蛋白維持在70～90 g/L，否則易凝血。⑧攜帶ECMO機外出檢查的轉(zhuǎn)運過程中，應(yīng)該注意安全，做好管路的固定，防止?fàn)坷?。注意控制ECMO機器與轉(zhuǎn)移床之間的距離，攜帶搶救藥品及便攜式吸引器，密切監(jiān)測患者生命體征變化，尤其是在有創(chuàng)動脈血壓的實時監(jiān)測時；同時要做好患者的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，防止因躁動引起墜床、脫管等意外的發(fā)生。(3)停止ECMO前的護(hù)理：撤ECMO儀前, 要適量泵入肝素鹽水，并準(zhǔn)備好搶救藥品及物品。撤ECMO儀后需每個小時觀察患者的雙下肢動脈搏動情況及皮溫的變化，警惕深靜脈血栓的發(fā)生；同時，每小時觀察穿刺部位滲血情況，穿刺部位予以1 kg 沙袋壓迫6 h，穿刺下肢制動24 h。

7.營養(yǎng)支持：患者在入科后留置鼻腸管，予以腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液500 ml/d，用營養(yǎng)泵20 ml/h的流率持續(xù)泵入胃管，同時補充微量元素以保持水電解質(zhì)平衡。4月17日開始每日2次鼻飼蛋白粉100 g(加水100 ml)，5月25日開始患者正常進(jìn)食，無嗆咳。

8.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑合理用藥，并注意觀察患者用藥后的療效及不良反應(yīng)。患者使用斯沃300 ml(利奈唑胺注射液0.6 g)，該藥物的常見不良反應(yīng)是骨髓抑制，患者用藥期間應(yīng)該監(jiān)測血常規(guī)，觀察動態(tài)變化趨勢，該患者未出現(xiàn)紅細(xì)胞、血小板等明顯減少的情況。

9. 肢體功能鍛煉：(1)ECMO儀撤離前，患者呈約束狀態(tài)，患者肢體放置功能位，足底處墊枕頭，防止足下垂的發(fā)生。(2)ECMO儀撤離后，患者去除約束，指導(dǎo)雙手抓握，雙腿空中踩腳踏車功能鍛煉。(3)4月30日間斷脫離呼吸機后，患者開始床邊端坐位鍛煉，并注意管路安全，防止脫管的發(fā)生。(4)5月5日，患者開始床邊站立鍛煉，過程中注意患者安全，防止跌倒；2名醫(yī)護(hù)人員分別站在患者的左右兩側(cè)攙扶，另有1名醫(yī)護(hù)人員站在患者的前方，雙手扶肩，給予患者力量支撐。該患者由剛開始只能站立30 s到能站立20 min。

10.出院指導(dǎo)：(1)指導(dǎo)患者出院后養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，因酒吧環(huán)境密閉，人員密集，容易造成肺結(jié)核的傳播，勸解患者減少去酒吧的頻次。(2)抗結(jié)核藥物應(yīng)定時定量全程規(guī)律服用，勿自行增減藥物的劑量。告知抗結(jié)核藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，必要時及時復(fù)診。(3)患者痰檢抗酸桿菌涂片陽性，囑咐患者不要隨地吐痰，將痰液吐入痰杯，平時出入戴口罩，以防飛沫傳播。(4)住所每日開窗通風(fēng)，每次不少于0.5 h。(5)乘坐飛機回國時，如遇胸悶，不要慌張，向乘務(wù)員尋求幫助?；貒蠖ㄆ谌メt(yī)院復(fù)診，并加強體育鍛煉。(6)飲食要清淡易消化，并富含蛋白質(zhì)，如雞蛋、牛奶等。

小 結(jié)

本例患者為重癥肺結(jié)核并發(fā)急性呼吸衰竭, 病情重。使用ECMO治療能快速挽救患者生命，對患者而言是更簡便、安全的治療方法, 但費用相對高。對使用ECMO治療的患者進(jìn)行護(hù)理時需要護(hù)士有足夠的專業(yè)素養(yǎng)作為支撐。需要密切觀察患者的生命體征變化、做好管路的固定和穿刺傷口的保護(hù), 能熟知ECMO機器報警的原因及處理方法, 減少由于治療帶來的并發(fā)癥。出現(xiàn)并發(fā)癥時要及時進(jìn)行有效的護(hù)理，保證患者的護(hù)理安全和繼續(xù)進(jìn)行有效治療。本例成功的經(jīng)驗與醫(yī)師、護(hù)理人員和其他醫(yī)技人員的團(tuán)隊合作密不可分。在今后的工作中，護(hù)理人員需不斷總結(jié)經(jīng)驗，做好充分的準(zhǔn)備和評估，完善各項護(hù)理措施，為患者提供更為優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。