翁成海 吳良成 徐廷廷 張勤 徐育慧 徐珰

(上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院靜安分院 復(fù)旦大學(xué)附屬靜安區(qū)中心醫(yī)院眼科 上海 200040)

退行性下瞼內(nèi)翻是常見(jiàn)的老年眼病，隨著年齡的增長(zhǎng)，眼瞼各個(gè)組織發(fā)生退行性變化，導(dǎo)致下瞼松弛，在異常的力量作用下眼瞼向眼球方向翻轉(zhuǎn)[1]。下眼瞼內(nèi)翻常伴有倒睫，刺激角膜和結(jié)膜，可以引起眼瞼痙攣、結(jié)膜充血、畏光、疼痛，甚至角膜擦傷和角膜潰瘍[2]。有許多方法可以暫時(shí)緩解眼瞼內(nèi)翻引起的癥狀，包括眼表潤(rùn)滑劑(人工淚液)、繃帶鏡、橡皮膠牽拉眼瞼，肉毒桿菌毒素注射、酒精注射等。但最終還需要手術(shù)來(lái)解決退行性眼瞼內(nèi)翻引起的癥狀和體征[3]。文獻(xiàn)記載有多種手術(shù)用于退行性眼瞼內(nèi)翻矯正，但都存在一定程度的欠矯和復(fù)發(fā)[3]。眼輪匝肌縮短手術(shù)操作簡(jiǎn)單，在臨床上常用于眼瞼內(nèi)翻的矯正，但同其他方式一樣，也存在一定的欠矯和復(fù)發(fā)[3]。本研究回顧分析2008～2017年間我院退行性眼瞼內(nèi)翻行眼輪匝肌縮短矯正術(shù)后欠矯病例，旨在探討退行性眼瞼內(nèi)翻欠矯原因和再次手術(shù)的效果。

1 資料與方法

1.1 病例 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前存在退行性眼瞼內(nèi)翻；②手術(shù)方式為眼輪匝肌縮短術(shù)；③術(shù)后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)眼瞼再次內(nèi)翻，并有眼部不適癥狀。636例退行性眼瞼內(nèi)翻手術(shù)患者中有27例(27眼)出現(xiàn)有癥狀的術(shù)后欠矯，其中男性13例、女性14例；均為單眼，右眼15例、左眼12例；年齡65～89歲，平均(75.26±6.54)歲。術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間為2～6個(gè)月，平均(2.56±1.37)個(gè)月。分析眼瞼內(nèi)翻欠矯原因，觀察再次修補(bǔ)手術(shù)效果。

1.2 眼瞼內(nèi)翻欠矯原因判斷 根據(jù)眼瞼狀況將退行性眼瞼內(nèi)翻發(fā)生的機(jī)制分為：眼輪匝肌痙攣、水平向松弛(眼輪匝肌松弛，瞼緣和韌帶松弛)、縱向松弛(下瞼縮肌斷裂)[3]。眼輪匝肌痙攣診斷依據(jù)：患眼使勁閉眼時(shí)眼輪匝肌收縮明顯，上滑壓迫瞼緣，內(nèi)翻加重；水平向松弛診斷依據(jù)：在角膜緣下壓迫眼瞼，使內(nèi)翻的瞼緣正確到位，如能將眼瞼拉離眼球6 mm以上，則表示有水平向松弛。下瞼縮肌斷裂診斷依據(jù)：下穹隆較正常加深，下瞼板緣下方幾毫米處可見(jiàn)斷裂的下瞼縮肌邊緣呈白線，向下注視時(shí)下移較健側(cè)瞼運(yùn)動(dòng)減弱或消失。

1.3 手術(shù)方法和選擇 眼輪匝肌縮短手術(shù)：2%利多卡因和1∶100 000腎上腺素在下瞼皮下浸潤(rùn)麻醉，下瞼緣2～3 mm處切開(kāi)皮膚，切口與眼瞼緣平行，在外眥處向外下方延伸。在下瞼緣鈍性分裂眶隔前眼輪匝肌，制備5～6 mm長(zhǎng)眼輪匝肌條。然后根據(jù)眼輪匝肌條的松弛程度，將眼輪匝肌側(cè)折疊縮短。并根據(jù)眼瞼皮膚松弛狀況，去除一條寬為3～5 mm的皮膚，連續(xù)縫合皮膚。術(shù)畢涂妥布霉素地塞米松(典必舒)眼膏，術(shù)后繃帶輕加壓包扎。下瞼縮肌修補(bǔ)手術(shù)[4]：用2%利多卡因和1∶200 000腎上腺素混合液在下瞼局部浸潤(rùn)麻醉。于下瞼緣下方約2 mm，切口與瞼緣平行，分離眼輪匝肌的瞼板前部分和眶前部分，識(shí)別瞼板下緣，切除薄薄的一條眼輪匝肌，充分止血。沿著瞼板下邊剪開(kāi)眶隔，用棉簽將眶隔及脂肪血管組織緩慢下推約10 mm，清晰顯示結(jié)膜前組織即下瞼縮肌。用3對(duì)6-0絲線將下瞼縮肌腱膜(距腱膜斷端大約8 mm)縫合在瞼板上。縫合皮膚組織。外眥韌帶縮短術(shù)[5]：注射1 mL 2%利多卡因和1∶100 000腎上腺素在下穹隆和外眥局部浸潤(rùn)麻醉。外眥切開(kāi)，暴露外眥韌帶下支，去除表面皮膚和瞼緣上皮游離外眥角松解，切斷外眥下支，去除表面皮膚和瞼緣上皮游離韌帶。充分分離外眥韌帶束后，剪斷3～4 mm韌帶束，將殘余韌帶和外眥腳處韌帶斷端縫合，縮短外眥。手術(shù)切除外眥角處多余皮膚，對(duì)位縫合邊緣皮膚。

手術(shù)方式選擇：初次退行性眼瞼內(nèi)翻矯正手術(shù)均為眼輪匝肌縮短手術(shù)，再次修補(bǔ)時(shí)根據(jù)欠矯原因選擇手術(shù)方式，水平松弛采用外眥韌帶縮短手術(shù)，而縱向松弛手術(shù)方式采用下瞼縮肌修補(bǔ)手術(shù)。如果同時(shí)存在2個(gè)因素，則行聯(lián)合手術(shù)，即同時(shí)矯正縱向松弛和橫向松弛。

1.4 術(shù)后觀察 術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月隨訪，之后每4個(gè)月1次。隨訪時(shí)觀察眼瞼位置，詢問(wèn)有無(wú)復(fù)發(fā)癥狀和體征出現(xiàn)。術(shù)后主要觀察眼瞼位置，有無(wú)內(nèi)翻和外翻。允許輕度外翻，如果出現(xiàn)內(nèi)翻則視為復(fù)發(fā)或欠矯。

手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：再次手術(shù)后至少6個(gè)月內(nèi)下眼瞼在眼球處于原位和各方向轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，均沒(méi)有內(nèi)翻。淚小點(diǎn)處于正常解剖位置，患者癥狀緩解。

2 結(jié)果

2.1 眼瞼內(nèi)翻手術(shù)欠矯原因和再次手術(shù)方式 27例退行性眼瞼內(nèi)翻眼輪匝肌縮短手術(shù)后欠矯患者，其欠矯原因和再次手術(shù)方式：下瞼縮肌斷裂未修補(bǔ)15例，給予下瞼縮肌修復(fù)；水平松弛未矯正7例，給予外眥韌帶縮短手術(shù)；5例同時(shí)存在下瞼縮肌斷裂和水平松弛，行下瞼縮肌修復(fù)聯(lián)合外眥韌帶縮短手術(shù)。

2.2 再次手術(shù)效果 再次手術(shù)隨訪時(shí)間為12～60個(gè)月，平均(18.74±12.11)個(gè)月。所有退行性下瞼內(nèi)翻患者癥狀消失，眼瞼位置在眼球各運(yùn)動(dòng)方位都無(wú)內(nèi)翻。下瞼內(nèi)翻欠矯修補(bǔ)手術(shù)治愈率達(dá)100%。

3 討論

隨著年齡的增長(zhǎng)，眼瞼組織發(fā)生退行性改變，包括下瞼皮膚、眼輪匝肌、瞼板、韌帶、下瞼縮肌撕脫以及眼眶脂肪等[6-7]。這些退行性改變導(dǎo)致眼瞼維持正常位置的功能下降和出現(xiàn)異常力量，從而引起眼瞼內(nèi)翻。前者包括眼瞼水平向松弛(皮膚、眼瞼韌帶、眼輪匝肌)、垂直向松弛(下瞼縮肌斷裂、皮膚松弛)以及眼眶脂肪萎縮、眼球內(nèi)陷、眼瞼失去眼球的正常支撐。異常力量主要是眼輪匝肌痙攣、上滑，壓迫瞼緣[8]。

眼輪匝肌縮短手術(shù)是臨床上常用的眼瞼內(nèi)翻矯正手術(shù)。術(shù)中去除松弛皮膚，可在一定程度上緩解縱向松弛；縮短眼輪匝肌可在一定程度上加強(qiáng)眼瞼水平向的張力，形成的瘢痕可以阻止下方眼輪匝肌上滑壓迫瞼緣，因此矯正退行性眼瞼內(nèi)翻效果確切，是常用矯正眼瞼內(nèi)翻手術(shù)方式之一[9-10]。

然而臨床中眼輪匝肌縮短術(shù)后也常發(fā)生下瞼內(nèi)翻復(fù)發(fā)和欠矯。文獻(xiàn)對(duì)退行性眼瞼內(nèi)翻手術(shù)后復(fù)發(fā)報(bào)道較多，而對(duì)欠矯鮮有報(bào)道。不能排除文獻(xiàn)中復(fù)發(fā)和欠矯存在混淆情況。實(shí)際上復(fù)發(fā)和欠矯是2個(gè)概念，兩者區(qū)別主要是前者是眼瞼退行性改變已得到矯正，內(nèi)翻復(fù)發(fā)主要是眼瞼退行性改變的繼續(xù)發(fā)展引起的；而欠矯主要是眼瞼退行性改變沒(méi)有得到充分矯正，術(shù)后內(nèi)翻狀態(tài)沒(méi)有有效矯正。本研究10年中共有636例退行性眼瞼內(nèi)翻患者行眼輪匝肌縮短術(shù)，共發(fā)生27例(27眼)欠矯病例，欠矯率高達(dá)4.24%。這說(shuō)明眼輪匝肌縮短術(shù)不能充分矯正眼瞼的退行性改變：①眼輪匝肌縮短雖然可以切除痙攣的肌肉，限制下方眼輪匝肌上滑，從而解除下瞼內(nèi)翻的異常力量。然而這種異常力量并非是退行性眼瞼內(nèi)翻的原發(fā)因素，眼輪匝肌痙攣常常是繼發(fā)性的，是由于眼瞼內(nèi)翻，睫毛刺激角膜引起的眼輪匝肌痙攣；②眼瞼退行性病變水平向松弛主要是內(nèi)外眥韌帶，而非眼輪匝肌松弛[9]。眼輪匝肌縮短不能從根本上修補(bǔ)下瞼水平向松弛。③下瞼內(nèi)翻普遍存在下瞼縮肌的因素，下瞼縮肌和瞼板撕脫在下瞼內(nèi)翻中普遍存在，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率高達(dá)90%[11]。眼輪匝肌縮短不能修補(bǔ)下瞼縮肌撕裂。本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)，27例欠矯病例中15例存在下瞼縮肌斷裂，7例存在水平向松弛，5例同時(shí)存在下瞼縮肌斷裂和水平向松弛。因此退行性眼瞼內(nèi)翻手術(shù)前應(yīng)該仔細(xì)分析眼瞼內(nèi)翻的機(jī)制，根據(jù)其機(jī)制選擇合適的方法，才能降低欠矯率，而不是千篇一律地選擇眼輪匝肌縮短手術(shù)。

在眼瞼內(nèi)翻欠矯修補(bǔ)時(shí)根據(jù)欠矯的原因分別行下瞼縮肌修復(fù)、外眥韌帶縮短或者兩者聯(lián)合手術(shù)。在隨訪期間所有病例內(nèi)翻均沒(méi)有復(fù)發(fā)，這表明發(fā)生退行性眼瞼內(nèi)翻欠矯，應(yīng)仔細(xì)分析其原因，針對(duì)欠矯原因選擇合適的手術(shù)方式，眼瞼內(nèi)翻仍可以獲得良好的效果。

本研究尚存在一些缺陷：①這是回顧性病例分析，病例數(shù)量非常有限，也沒(méi)有對(duì)照；②對(duì)636例退行性眼瞼內(nèi)翻患者，尤其是對(duì)這些欠矯病例術(shù)前沒(méi)有對(duì)眼瞼退行性改變狀況進(jìn)行仔細(xì)檢查和記錄；③某些病例隨訪時(shí)間也不夠長(zhǎng)等，因此對(duì)眼瞼欠矯修補(bǔ)效果仍需要進(jìn)一步觀察。

總之，退行性眼瞼內(nèi)翻術(shù)后欠矯原因主要在于手術(shù)方式選擇不完全正確或手術(shù)技術(shù)存在問(wèn)題，眼瞼退行性改變因素沒(méi)有得到充分矯正。如果術(shù)后出現(xiàn)欠矯，通過(guò)仔細(xì)分析其原因，選擇合適的手術(shù)方式仍可以獲得良好的矯正效果。