王赫 劉志鵬 燕東 史新龍 王濤 杜斌斌 張維勝 楊熊飛

我國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率為28.20/10萬(wàn)，死亡率為13.61/10萬(wàn)，分別位于惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率的第三和第五位；城市地區(qū)結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率均高于農(nóng)村地區(qū)，近年來(lái)該趨勢(shì)有所上升[1]。手術(shù)是目前治療結(jié)直腸癌的唯一方式，傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)已在臨床廣泛推廣，但仍有術(shù)后切口并發(fā)癥、美容效果欠佳等不足。近年來(lái)，探索一種新的結(jié)直腸癌術(shù)式以減少術(shù)后切口相關(guān)并發(fā)癥、優(yōu)化腹部美容效果、提高患者生活質(zhì)量是國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究的熱點(diǎn)問(wèn)題，亟待深入研究。

1991年，Jacobs等[2]完成了首例腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)。在患者建立氣腹置入trocar后，醫(yī)師通過(guò)腹腔鏡器械進(jìn)行腹部手術(shù)操作；為了完整取出腫瘤標(biāo)本，除放置trocar套管的小切口（＜12 mm）外，仍需5 cm～6 cm左右的腹壁輔助切口來(lái)取出標(biāo)本，而對(duì)于肥胖或腫瘤體積較大的患者，這個(gè)切口可能更大[3]。腹腔鏡手術(shù)較開(kāi)腹手術(shù)對(duì)患者手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激更小、術(shù)后疼痛更輕而且胃腸道功能恢復(fù)更快，但受限于取出標(biāo)本所需的腹部切口，其發(fā)生切口相關(guān)并發(fā)癥（感染、切口疝、疼痛）風(fēng)險(xiǎn)仍客觀存在，腹部切口瘢痕也會(huì)對(duì)患者心理造成不同程度影響[4-5]。因此，減小或消除腹部手術(shù)瘢痕、減輕術(shù)后疼痛、避免切口相關(guān)并發(fā)癥、加快術(shù)后康復(fù)、減少手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)患者的應(yīng)激，是目前結(jié)直腸外科醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。

一、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)

2000年，Kalloo等[6]通過(guò)對(duì)豬模型在內(nèi)鏡下經(jīng)胃切開(kāi)進(jìn)行腹腔探查及肝組織活檢技術(shù)，將NOTES概念引入外科手術(shù)。2007年，Marescaux等[7]為1例女性患者成功實(shí)施了經(jīng)陰道的膽囊切除術(shù)，世界首例經(jīng)陰道膽囊切除手術(shù)由此誕生。2008年，Halim等[8]提出了經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice transluminal extraction surgery，NOTES）的概念，推開(kāi)了外科“無(wú)痕”手術(shù)的新紀(jì)元。NOTES是通過(guò)人體自然腔道（口、臍部、陰道和直腸肛門等）應(yīng)用軟質(zhì)內(nèi)鏡在體腔內(nèi)進(jìn)行操作的無(wú)切口手術(shù)方式。2006年，Person等[9]對(duì)1例直腸癌患者進(jìn)行經(jīng)肛門NOTES手術(shù)；2007年，Whiteford等[10]對(duì)3具男性尸體進(jìn)行經(jīng)肛門的乙狀結(jié)腸切除手術(shù)研究，文中關(guān)于手術(shù)要點(diǎn)的描述為微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合NOSES治療結(jié)直腸疾病奠定了基礎(chǔ)。

NOTES的提出和實(shí)踐轉(zhuǎn)變了以往外科醫(yī)師對(duì)手術(shù)途徑的傳統(tǒng)理念。但局限于NOTES目前面臨的諸多問(wèn)題，如手術(shù)的理想自然入路、內(nèi)窺鏡下組織切除和吻合的難度、腹腔污染和醫(yī)源性損傷等，導(dǎo)致NOTES手術(shù)在臨床實(shí)踐中仍困難重重。

二、經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)

經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）是指使用腹腔鏡器械、軟質(zhì)內(nèi)鏡或達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)完成腹腔內(nèi)的手術(shù)操作后，通過(guò)人體自然腔道（口腔、陰道或直腸肛門）將標(biāo)本取出的腹壁無(wú)輔助切口手術(shù)。該手術(shù)不同于常規(guī)的微創(chuàng)手術(shù)，NOSES在借用人體自然腔道取出標(biāo)本的同時(shí)，避免了腹壁的輔助切口，患者術(shù)后腹部?jī)H可見(jiàn)個(gè)別微小的trocar疤痕[11]。NOSES在技術(shù)和設(shè)備上沒(méi)有NOTES嚴(yán)苛，可視為通往NOTES的橋梁，因此近年來(lái)發(fā)展勢(shì)頭較為強(qiáng)勁[12]。目前，臨床上進(jìn)行NOSES的主要有胃、結(jié)直腸、膽囊和婦科腫瘤等。根據(jù)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會(huì)NOSES專委會(huì)臨床數(shù)據(jù)中心統(tǒng)計(jì)，截止2019年6月我國(guó)參與結(jié)直腸NOSES手術(shù)（colorectal cancer natural orifice specimen extraction surgery，CRC-NOSES）臨床研究的醫(yī)學(xué)中心共有298家，計(jì)入數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的手術(shù)達(dá)4 084例。

NOSES在治療結(jié)直腸腫瘤中的廣泛應(yīng)用，其原因包括：（1）對(duì)患者而言，NOSES手術(shù)的術(shù)后疼痛更輕，康復(fù)更快，住院時(shí)間更短，同時(shí)也擁有更好的腹部美容效果和更低的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[13-14]，這也更符合人們對(duì)微創(chuàng)外科手術(shù)的心理需求；（2）對(duì)外科醫(yī)生而言，近30年來(lái)國(guó)內(nèi)腔鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展為NOSES在結(jié)直腸腫瘤的應(yīng)用奠定了良好基礎(chǔ)；在傳統(tǒng)結(jié)直腸腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上改進(jìn)標(biāo)本取出和腸道吻合方式，打開(kāi)了結(jié)直腸NOSES手術(shù)的新紀(jì)元。腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展催生了近年來(lái)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)的熱潮，其憑借高分辨率的3D視頻顯像系統(tǒng)、可自動(dòng)濾除術(shù)者手部顫動(dòng)的操作系統(tǒng)和符合人體工程學(xué)的手術(shù)操作臺(tái)，機(jī)器人NOSES手術(shù)解剖更加精確，使術(shù)后并發(fā)癥更少，大大減小了患者痛苦，術(shù)后康復(fù)更快[15-16]。值得注意的是，NOSES的手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證較為嚴(yán)格，要求患者術(shù)前進(jìn)行足夠的評(píng)估，因?yàn)镹OSES手術(shù)要求較高且手術(shù)過(guò)程較為復(fù)雜，因此其學(xué)習(xí)曲線也相應(yīng)較長(zhǎng)[17]。然而，NOSES手術(shù)卻有尚未明確的問(wèn)題，如腹腔感染、吻合口漏、腫瘤學(xué)預(yù)后等，且在傳統(tǒng)腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)均獲得外科醫(yī)師和患者廣泛認(rèn)同的情況下，開(kāi)展結(jié)直腸NOSES手術(shù)的必要性仍是研究者需要關(guān)注的問(wèn)題。

1.結(jié)腸NOSES

2010年，Saad等[18]進(jìn)行了一例腹腔鏡橫結(jié)腸切除術(shù)，通過(guò)結(jié)腸鏡深入肛門、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸將標(biāo)本拖出，并使用雙釘吻合器進(jìn)行腸吻合，患者術(shù)后恢復(fù)良好。Eshuis等[19]前瞻性研究為10例平均年齡31歲的克羅恩病患者行回盲部切除術(shù)，術(shù)中通過(guò)結(jié)腸鏡經(jīng)結(jié)腸取出標(biāo)本，其中2例患者因炎性腫塊體積較大中轉(zhuǎn)開(kāi)腹；該研究認(rèn)為，與傳統(tǒng)腹腔鏡回盲部切除術(shù)相比，結(jié)腸NOSES手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，手術(shù)時(shí)間也明顯延長(zhǎng)。然而，Wolthuis等[20]報(bào)道結(jié)腸NOSES技術(shù)可以顯著縮短手術(shù)時(shí)間，這可能是由于之前的研究忽略了學(xué)習(xí)曲線帶來(lái)的影響；同時(shí)，結(jié)腸鏡檢查過(guò)程中對(duì)腸道清洗等機(jī)械性準(zhǔn)備也可能使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。

結(jié)腸NOSES手術(shù)的問(wèn)題除了術(shù)前機(jī)械腸道準(zhǔn)備外，還可能與以下幾方面有關(guān)：手術(shù)過(guò)程中腹腔污染的可能、病變組織體積或質(zhì)量的限制和標(biāo)本取出過(guò)程中腸道保護(hù)等。術(shù)中非無(wú)菌的結(jié)腸鏡操作可能會(huì)導(dǎo)致腸內(nèi)容物流入腹腔中，造成腹腔內(nèi)污染甚至形成膿腫[21]。然而，之前的研究[22-23]并未表明術(shù)中結(jié)腸鏡操作對(duì)炎癥反應(yīng)或腹腔感染的影響。Christoforidis等[24]研究認(rèn)為與傳統(tǒng)腹腔鏡經(jīng)腹壁取標(biāo)本手術(shù)相比，結(jié)腸NOSES手術(shù)并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，但其他研究[20，23]認(rèn)為該術(shù)式可顯著降低患者術(shù)后疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥的用量。值得注意的是，還沒(méi)有針對(duì)結(jié)腸NOSES術(shù)后腫瘤學(xué)效果的研究，因此通過(guò)結(jié)腸鏡取出標(biāo)本的腫瘤學(xué)效果仍亟待討論。

2.直腸NOSES

直腸的直線度以及相對(duì)容易進(jìn)入腹膜腔增加了直腸NOSES手術(shù)的可行性。直腸NOSES手術(shù)的患者選擇也尤為重要，其限制因素包括患者體重指數(shù)大于30 kg/m2、腸系膜肥厚、腫瘤體積較大、直腸狹窄和近端合并憩室病等[25]。術(shù)中腸系膜及網(wǎng)膜脂肪組織的清掃尤為重要，這在肥胖患者中具有挑戰(zhàn)性，同時(shí)也對(duì)標(biāo)本取出和體外吻合帶來(lái)一定困難。Tarta等[26]研究認(rèn)為肥胖患者出血和末端腸管扭轉(zhuǎn)的風(fēng)險(xiǎn)更大。此外，雖然之前研究[22-23]認(rèn)為直腸NOSES手術(shù)不會(huì)導(dǎo)致腹腔膿腫的發(fā)生，但缺乏大樣本的前瞻性對(duì)照研究，因此，繼發(fā)于術(shù)中腸管切開(kāi)后可能發(fā)生的腹腔膿腫同樣值得外科醫(yī)師關(guān)注。

3.經(jīng)陰道取出標(biāo)本NOSES

經(jīng)陰道取標(biāo)本的NOSES手術(shù)已在婦科腔鏡手術(shù)中廣泛應(yīng)用[27]，其主要適用于腫瘤體積較大、經(jīng)肛門取出困難的女性患者[28]。1996年，Redwine等[29]對(duì)5例診斷為侵襲性結(jié)直腸子宮內(nèi)膜異位癥的女性患者進(jìn)行了通過(guò)陰道取標(biāo)本的腹腔鏡結(jié)直腸良性疾病切除，患者術(shù)后住院時(shí)間短且費(fèi)用較低。2002年，Ghezzi等[30]回顧性分析了經(jīng)陰道取標(biāo)本共501例患者的23項(xiàng)研究，發(fā)現(xiàn)僅1例患者術(shù)后因?qū)m頸結(jié)石而出現(xiàn)嚴(yán)重的陰道出血。2008年，Palanivelu等[31]對(duì)7例診斷為結(jié)直腸家族性息肉病合并腺癌的女性患者通過(guò)陰道取標(biāo)本腹腔鏡下結(jié)直腸切除術(shù)，術(shù)后隨訪一年，患者均未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。2009年，Choi等[32]首次進(jìn)行了達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下經(jīng)陰道取標(biāo)本的結(jié)直腸癌手術(shù)。2010年，王錫山[33]首次對(duì)2例女性患者進(jìn)行了經(jīng)陰道取標(biāo)本的直腸癌根治術(shù)，在5年隨訪期內(nèi)未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)跡象。2015年，Zhang等[34]首次報(bào)道了機(jī)器人輔助下經(jīng)陰道取標(biāo)本的胃癌根治術(shù)，術(shù)中以全鏡下手工縫合的方式完成了消化道重建，術(shù)后患者恢復(fù)順利，平均住院時(shí)間僅3.6天。

陰道是女性特有的自然腔道，其延展性好、血供豐富，后穹隆處縫合擁有較好的愈合效果，瘺及感染的發(fā)生率低于直腸；同時(shí)，此處并發(fā)癥的處理方式也較直腸容易，術(shù)后不會(huì)導(dǎo)致性交痛[35]。因此經(jīng)陰道取標(biāo)本是NOSES手術(shù)的理想途徑，但其局限性較為明顯，合并有婦科急性感染、陰道畸形、未婚未育或已婚計(jì)劃再育的女性，不建議開(kāi)展經(jīng)陰道NOSES。

4.經(jīng)直腸肛門取出標(biāo)本

經(jīng)肛門取標(biāo)本主要適用于腫瘤較小、標(biāo)本容易取出的患者。不同于經(jīng)陰道取標(biāo)本手術(shù)，經(jīng)肛門手術(shù)為兩性患者提供了更多的潛在優(yōu)勢(shì)。

1993年，F(xiàn)ranklin等[36]首次報(bào)道了經(jīng)肛門取標(biāo)本的腹腔鏡下乙狀結(jié)腸切除術(shù)，患者術(shù)后平均住院時(shí)間僅3.4天。1994年，Darzi等[37]首次報(bào)道了經(jīng)肛門取出標(biāo)本的腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)。2000年，F(xiàn)ranklin等[38]報(bào)道了在腹腔鏡下游離結(jié)腸并經(jīng)肛門取出標(biāo)本的左半結(jié)腸切除術(shù)，且術(shù)后具有良好的腫瘤學(xué)效果。2012年，潘華峰等[39]首次報(bào)道了15例機(jī)器人輔助下經(jīng)肛門取標(biāo)本的直腸癌根治術(shù)，術(shù)中在腹腔內(nèi)手工完成端端吻合，術(shù)后患者恢復(fù)良好。2013年，F(xiàn)ranklin等[40]回顧性分析了179例接受經(jīng)肛門取出標(biāo)本的直腸癌患者，2年隨訪局部復(fù)發(fā)率為5%，認(rèn)為此術(shù)式安全有效。有研究[16，41-43]認(rèn)為微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合經(jīng)肛門取標(biāo)本技術(shù)可降低患者對(duì)止痛藥依賴度、減輕術(shù)后疼痛、加快胃腸道功能恢復(fù)，同時(shí)也擁有更加滿意的美容效果。

索賠是一個(gè)既要求科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，又要求藝術(shù)靈活的工程管理行為。索賠沒(méi)有固定的模式和標(biāo)準(zhǔn)答案，不同的人進(jìn)行相同的索賠也會(huì)得到不同的結(jié)果。由于索賠工作對(duì)施工企業(yè)的經(jīng)濟(jì)利益有著直接的影響，所以，索賠人員應(yīng)注重知識(shí)的綜合運(yùn)用，不斷學(xué)習(xí)、總結(jié)，將索賠工作貫穿于整個(gè)施工過(guò)程，提升工程管理水平，為企業(yè)謀求更好的經(jīng)濟(jì)效益。

經(jīng)肛門取標(biāo)本手術(shù)不受患者的性別限制，且肛門與結(jié)直腸腔道延續(xù)，因此是目前應(yīng)用最廣泛的取標(biāo)本途徑。進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的NOSES-TME在現(xiàn)有技術(shù)和無(wú)瘤原則上是可行的，但外科醫(yī)生對(duì)腹腔鏡NOSES-TME的掌握仍有較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線。經(jīng)肛門NOSES手術(shù)患者術(shù)后疼痛較輕，傷口并發(fā)癥較少，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間快，美容效果好。與傳統(tǒng)經(jīng)腹壁取標(biāo)本手術(shù)相比，NOSES手術(shù)對(duì)結(jié)直腸癌患者的長(zhǎng)期腫瘤學(xué)效果是相同的。此外，患者經(jīng)肛門或陰道取出標(biāo)本后，并無(wú)明顯證據(jù)表明會(huì)對(duì)其肛門或性功能產(chǎn)生不利影響。

三、結(jié)直腸NOSES適應(yīng)證與禁忌證

開(kāi)展結(jié)直腸NOSES手術(shù)，選擇適合的人群是其重要前提。NOSES首先需要滿足常規(guī)微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)證的基本要求，主要包括：（1）手術(shù)團(tuán)隊(duì)具有豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)并能在全腹腔鏡下熟練完成消化道重建；（2）不適于局部晚期腫瘤的患者；（3）不適于腫瘤所致急性腸梗阻和腸穿孔的患者；（4）需行全腹腔探查；（5）需考慮術(shù)前腫瘤定位[25]。

NOSES術(shù)中需經(jīng)人體自然腔道取出標(biāo)本，在滿足常規(guī)腹腔鏡基本要求的基礎(chǔ)上，NOSES適應(yīng)證也有其具體要求：（1）腫瘤浸潤(rùn)深度以T2～T3為宜；（2）經(jīng)陰道取標(biāo)本要求標(biāo)本最大環(huán)周直徑5 cm～7 cm，經(jīng)肛門取標(biāo)本要求標(biāo)本最大環(huán)周直徑＜5 cm；（3）良性腫瘤、Tis、T1期腫瘤病灶較大，局切失敗或無(wú)法經(jīng)肛門切除者。在臨床工作中，可根據(jù)患者的腸系膜肥厚程度和自然腔道解剖等情況掌握手術(shù)適應(yīng)證。NOSES相對(duì)禁忌證包括腫瘤病灶較大、腸系膜肥厚和患者身體質(zhì)量指數(shù)≥30 kg/m2。此外，合并婦科急性感染、陰道畸形、未婚未育或已婚計(jì)劃再育的女性，不建議開(kāi)展經(jīng)陰道NOSES，合并肛周疾病或肛門狹窄的患者不建議開(kāi)展經(jīng)直腸肛門NOSES[11]。

四、結(jié)直腸NOSES手術(shù)方式

根據(jù)腫瘤不同位置和取出途徑，結(jié)直腸腫瘤NOSES手術(shù)共分為十種，結(jié)腸和直腸NOSES各五種。根據(jù)標(biāo)本取出方式可分為三類：（1）經(jīng)肛門外翻切除，適用于低位直腸腫瘤；（2）經(jīng)自然腔道拉出切除，適用于中位直腸腫瘤；（3）拖出切除，標(biāo)本在鏡下離斷后經(jīng)自然腔道拖出，該術(shù)式應(yīng)用較為廣泛，包括全結(jié)腸、右半結(jié)腸、左半結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和高位直腸[11]。術(shù)中具體術(shù)式的選擇應(yīng)參考腫瘤的位置、大小、系膜長(zhǎng)度等因素。NOSES手術(shù)的分類和操作要點(diǎn)較為復(fù)雜，增加了外科醫(yī)師術(shù)式區(qū)別和規(guī)范操作的難度，所以手術(shù)的適應(yīng)證和操作要點(diǎn)仍是重點(diǎn)和盲點(diǎn)。

2014年，朱水根等[44]報(bào)道了32例腹腔鏡直腸癌經(jīng)肛門外翻切除術(shù)，認(rèn)為無(wú)腸腔狹窄、無(wú)腸系膜肥厚、易推動(dòng)且小于3 cm的直腸腫瘤，可直接經(jīng)肛門將腸管外翻拖出完成切除和消化道重建，而且這種方法有利于腸管全層對(duì)端吻合器吻合，可避免“雙吻”和“三吻”技術(shù)產(chǎn)生的“貓耳朵”問(wèn)題，同時(shí)腸管的切除吻合均在體外進(jìn)行，極大減少了腹腔污染的風(fēng)險(xiǎn)。2017年Saurabh等[45]發(fā)現(xiàn)患者腸管長(zhǎng)度、系膜寬度和骨盆解剖等解剖變異也會(huì)影響手術(shù)方式的選擇。該研究中，對(duì)于結(jié)腸及系膜較長(zhǎng)且腫瘤≤5 cm的患者，建議在切斷遠(yuǎn)端直腸后，近端行結(jié)直腸經(jīng)肛門拉出切除術(shù)。為減小腹腔污染的風(fēng)險(xiǎn)，先在標(biāo)本遠(yuǎn)端用閉合器夾閉腸管，經(jīng)碘伏沖洗后切斷遠(yuǎn)端直腸，再經(jīng)肛拉出近端腸管。其他研究顯示對(duì)于結(jié)腸及系膜較短的患者，可在腹腔鏡下行切除拖出式NOSES手術(shù)。鏡下切割閉合器分別離斷標(biāo)本的近、遠(yuǎn)端，碘伏沖洗殘余直腸后，鏡下切開(kāi)直腸殘端，利用標(biāo)本袋經(jīng)肛拖出標(biāo)本，再經(jīng)肛置入吻合器抵釘座。夾斷近端結(jié)腸后切開(kāi)，碘伏紗條擦拭腸管后置入抵釘座，鏡下縫制荷包。鏡下將直腸殘端縫制荷包或切割閉合器閉合，行“單吻”或“雙吻”。

消化道重建是NOSES手術(shù)過(guò)程中的難點(diǎn)。中、低位直腸NOSES手術(shù)中，通過(guò)直腸將抵釘座直接置于乙狀結(jié)腸或在體外進(jìn)行荷包縫合較易掌握；而高位直腸或乙狀結(jié)腸NOSES手術(shù)中，將抵釘座置于腹腔內(nèi)進(jìn)行全腹腔鏡下消化道重建需要術(shù)者熟練操作和助手的高度默契，難度較高。因此，NOSES手術(shù)團(tuán)隊(duì)可在前期通過(guò)大量中、低位直腸NOSES訓(xùn)練，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)默契后開(kāi)展難度較高的結(jié)直腸NOSES 手術(shù)[11]。

在手術(shù)過(guò)程中，荷包縫合法置入抵釘座操作難度較大，依賴術(shù)者的技術(shù)水平。而改良式抵釘座綁線反穿法只需縱行切開(kāi)近端腸管，抵釘座置入腸管后鏡下閉合器切斷腸管，從留置的小孔中拉出抵釘座即可吻合，避免修剪多余脂肪組織，無(wú)需鏡下縫合、打結(jié)。同時(shí)，因?yàn)獒斪壘€反穿法操作中是從針孔樣小缺損里穿出抵釘座桿部，釘座桿被嚴(yán)密包圍，不會(huì)發(fā)生吻合不完全情況，避免了腸腔寬大或腸壁肥厚時(shí)使用荷包縫合收不緊，吻合器擠壓后吻合不完全，部分黏膜或漿膜層缺如等問(wèn)題。在標(biāo)本取出過(guò)程中，利用標(biāo)本袋取出標(biāo)本可避免拖出過(guò)程中自然腔道擠壓、直接接觸等因素導(dǎo)致的腫瘤腹腔種植。也有研究指出經(jīng)肛置入雙環(huán)切口保護(hù)圈后能將自然腔道撐開(kāi)，視野更加清楚，標(biāo)本也易于取出，但僅適用于殘余直腸6 cm～10 cm的病例。Saurabh等[45]使用一種經(jīng)肛內(nèi)鏡檢查裝置，從其管道內(nèi)取出標(biāo)本可避免殘余直腸和肛管的損傷。

五、結(jié)直腸NOSES的潛在風(fēng)險(xiǎn)

1.腫瘤種植

NOSES手術(shù)標(biāo)本在取出過(guò)程中腫瘤細(xì)胞可能發(fā)生脫落并在腹腔或盆腔種植。Gundogan等[46]報(bào)道了一例女性患者，行經(jīng)陰道取出標(biāo)本左半結(jié)腸切除術(shù)，患者術(shù)后1年出現(xiàn)陰道壁腺癌浸潤(rùn)，二次手術(shù)切除了子宮＋雙側(cè)輸卵管＋陰道后壁，原發(fā)腫瘤術(shù)后3年患者未出現(xiàn)腸道腫瘤復(fù)發(fā)和其他遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，提示陰道腺癌可能與標(biāo)本取出過(guò)程中腫瘤種植相關(guān)。Hisada等[41]用含碘伏的生理鹽水沖洗直腸殘端，術(shù)中檢查沖洗液是否存在癌細(xì)胞，通過(guò)技術(shù)手段可以減小甚至消除腫瘤種植的風(fēng)險(xiǎn)。NOSES手術(shù)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、改進(jìn)手術(shù)技巧，嚴(yán)格掌握NOSES手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證。隨著各種類型的傷口保護(hù)器的使用，如超聲刀保護(hù)套、無(wú)菌標(biāo)本袋、雙環(huán)切口保護(hù)器以及經(jīng)肛內(nèi)鏡保護(hù)套等，最大程度避免標(biāo)本取出過(guò)程中腫瘤與腸腔的接觸，有利于降低腫瘤醫(yī)源性播散的風(fēng)險(xiǎn)[11]。

2. 感染相關(guān)并發(fā)癥

結(jié)直腸NOSES手術(shù)需在腹腔內(nèi)離斷腸道、打開(kāi)陰道壁或經(jīng)肛門置入吻合器抵釘座，上述操作與手術(shù)無(wú)菌觀念存在沖突，有引起腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)。2011年，Leroy等[22]報(bào)道了16例接受乙狀結(jié)腸NOSES手術(shù)的患者，腹腔積液細(xì)菌培養(yǎng)均提示陽(yáng)性，但患者術(shù)后并未出現(xiàn)腹腔感染或其相關(guān)并發(fā)癥。2012年，Costantino等[23]研究發(fā)現(xiàn)根據(jù)腹腔積液檢驗(yàn)的結(jié)果，患者在行乙狀結(jié)腸NOSES后均有腹腔內(nèi)感染的跡象，而傳統(tǒng)腹腔鏡經(jīng)腹壁取標(biāo)本手術(shù)的患者其腹腔內(nèi)感染發(fā)生率只有88%，但數(shù)據(jù)顯示在感染導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率上二者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2016年，Ngu等[47]發(fā)現(xiàn)在早期細(xì)菌學(xué)研究方面，未發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后膿毒血癥和傷口感染，腹腔積液流體細(xì)胞學(xué)實(shí)驗(yàn)中未見(jiàn)腫瘤惡性細(xì)胞，表明NOSES是安全可行的。2017年，關(guān)旭等[48]回顧性研究顯示，在718例接受結(jié)直腸NOSES手術(shù)的患者中，僅6例發(fā)生腹腔感染，占患者總數(shù)的0.8%。NOSES手術(shù)并未增加腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于高齡或有便秘史的患者，術(shù)前有效的腸道準(zhǔn)備可以減少腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)，患者入院后給予流質(zhì)飲食和營(yíng)養(yǎng)支持，口服液體石蠟促進(jìn)排便，術(shù)前給予聚乙二醇電解質(zhì)緩瀉，對(duì)于腸道排空仍不滿意的患者給予清潔灌腸。術(shù)中經(jīng)直腸肛門置入抵釘座和取出標(biāo)本前，大量碘伏消毒腸腔、腸腔內(nèi)置入無(wú)菌保護(hù)套也有利于降低腹腔感染風(fēng)險(xiǎn)。此外，采用反穿刺技術(shù)置入抵釘座的同時(shí)，使用碘伏紗條包裹切口周圍組織，減少與腸腔內(nèi)的接觸。NOSES手術(shù)時(shí)，術(shù)者在無(wú)菌原則基礎(chǔ)上根據(jù)具體手術(shù)方式選擇恰當(dāng)?shù)牟僮骺杀苊庖蚴中g(shù)操作引起腹腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生[21，25]。

3.吻合口漏

吻合口漏是結(jié)直腸癌術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，會(huì)延緩?fù)七t患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、甚至繼發(fā)腹腔感染、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。吻合口漏發(fā)生的相關(guān)因素主要有術(shù)前腸道準(zhǔn)備不充分、術(shù)中吻合效果不佳、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良、局部感染等。既往有研究結(jié)果表明，術(shù)后留置肛管引流可以降低吻合口漏的發(fā)生率，但肛管引流會(huì)帶來(lái)額外的疼痛，影響患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，增加血栓等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。在開(kāi)展NOSES手術(shù)初期，術(shù)者對(duì)吻合口滿意程度較低，為避免吻合口漏帶來(lái)的影響，常采用肛管引流。隨著手術(shù)量、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累和豐富，留置肛管引流的比例也會(huì)減少，是否采用肛管引流對(duì)吻合口漏的發(fā)生率的影響并無(wú)明顯差異[17，38，43]。

4. 對(duì)陰道或肛門功能的影響

2013年，Uccella等[49]對(duì)230例女性患者術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，經(jīng)陰道取標(biāo)本的腹腔鏡NOSES手術(shù)對(duì)女性性功能并未出現(xiàn)負(fù)面影響。然而，Saurabh等[45]研究指出經(jīng)陰道后穹隆切開(kāi)取標(biāo)本手術(shù)或許會(huì)在某種程度上造成女性患者性交困難甚至不育。

術(shù)后肛門功能影響方面，2013年，F(xiàn)ranklin等[40]研究顯示，患者在接受經(jīng)肛門直腸癌NOSES手術(shù)2年后，肛門狹窄的發(fā)生率為1.7%。2015年，Wolthuis等[42]前瞻性研究顯示，結(jié)直腸傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)與NOSES手術(shù)相比，二者在術(shù)后6周和12周時(shí)均無(wú)患者出現(xiàn)嚴(yán)重肛門功能障礙，肛門基礎(chǔ)擠壓壓力與最大擠壓壓力在術(shù)前、術(shù)后6周、術(shù)后12周時(shí)保持一致。2016年，Ngu等[47]研究中患者在術(shù)后平均9個(gè)月的隨訪期內(nèi)，無(wú)吻合口漏和肛門失禁的發(fā)生，其中兩名年齡最大的患者術(shù)前和術(shù)后Wexner評(píng)分未發(fā)生改變。

六、結(jié)直腸NOSES手術(shù)的優(yōu)勢(shì)

首先，結(jié)直腸NOSES手術(shù)僅有幾處微小的腹壁trocar瘢痕。一方面，在有效減輕患者術(shù)后疼痛的同時(shí)，降低了切口疝和感染相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，利于患者術(shù)后早期下床活動(dòng)、咳嗽排痰，降低了術(shù)后腸梗阻、下肢靜脈血栓和肺部感染等多種并發(fā)癥的發(fā)生[50-51]。此外，還縮短了手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間[52]；另一方面，NOSES手術(shù)腹部美容效果更好，滿足了患者追求微創(chuàng)技術(shù)的要求，有利于減輕患者精神壓力，減少對(duì)手術(shù)的抗拒，提升治療的依從性[50]。

其次，有研究[53-54]發(fā)現(xiàn)，相比傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)，結(jié)直腸癌NOSES手術(shù)盡管有更為明顯的急性炎癥反應(yīng)，但在晚期的細(xì)胞因子炎癥反應(yīng)中更為溫和，可有效減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，減少微炎癥因子釋放，有利于保護(hù)機(jī)體的免疫功能，加快患者術(shù)后康復(fù)。

七、結(jié)直腸NOSES的局限性

結(jié)直腸NOSES手術(shù)幾乎全部操作步驟均在腹腔內(nèi)完成，這增加了醫(yī)師的手術(shù)難度也延長(zhǎng)了學(xué)習(xí)曲線；為減小腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)術(shù)前腸道準(zhǔn)備和術(shù)中手術(shù)操作質(zhì)量的要求更高；同時(shí)，標(biāo)本取出的過(guò)程也考驗(yàn)著手術(shù)團(tuán)隊(duì)的協(xié)作能力；值得注意的是，由于標(biāo)本取出途徑的特殊性，患者的性別和BMI、腫瘤的位置和大小等均導(dǎo)致了該技術(shù)的局限性[55]。

八、小結(jié)與展望

目前的文獻(xiàn)研究已經(jīng)表明，結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（CRC-NOSES）是安全的、可行的。相比于傳統(tǒng)腔鏡經(jīng)腹壁取標(biāo)本手術(shù)，NOSES術(shù)后患者舒適程度高、美容效果好、心理創(chuàng)傷小，具有更好的短期療效和長(zhǎng)期預(yù)后，在滿足外科醫(yī)師追求微創(chuàng)技術(shù)的同時(shí)，也符合患者的利益需求。但在NOSES手術(shù)的研究中，無(wú)論是大樣本的多中心研究還是前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，這些研究目前仍然較少，無(wú)法判斷NOSES的優(yōu)越性。此外，隨訪患者術(shù)后生存質(zhì)量及生存期和評(píng)價(jià)患者術(shù)后美容效果滿意度的研究也缺乏大樣本數(shù)據(jù)。因此，NOSES手術(shù)對(duì)結(jié)直腸腫瘤患者術(shù)后近期和長(zhǎng)期療效的優(yōu)勢(shì)亟待進(jìn)一步研究。