趙 文 ，李思漢 ，詹 杰 ，婧 媛 ，徐云浩 ，王 洋 ，3，李燦東 ，3

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福州 350122；2.福建省中醫(yī)健康狀態(tài)辨識(shí)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福州 350122；3.福建中醫(yī)藥大學(xué)李燦東岐黃學(xué)者工作室，福州 350122）

中醫(yī)四診自成一系，望聞問(wèn)切各有特點(diǎn)。所謂合參，是指將中醫(yī)的望診、聞診、問(wèn)診和脈診相合相參，綜合4種診法共同采集機(jī)體的癥狀體征等信息，以期獲取全面、規(guī)范、準(zhǔn)確的中醫(yī)診斷信息，從而更好地探求病因、判斷病位、辨析病性、確定病機(jī)，為中醫(yī)的辨證論治做準(zhǔn)備。四診合參并非簡(jiǎn)單的各診結(jié)合，而是蘊(yùn)含了一定的中醫(yī)思維，因此，若想準(zhǔn)確理解與把握其要領(lǐng)，需要進(jìn)行深度解析，還要掌握必要的技巧。

1“四診合參”源流與重要性解析

中醫(yī)四診根植于中國(guó)傳統(tǒng)文化，在中醫(yī)診療體系中具有不可替代的重要作用，《黃帝內(nèi)經(jīng)》奠定了四診方法的基礎(chǔ)，《難經(jīng)》明確了四診的基本概念。中醫(yī)四診是從不同方面、不同途徑診察病情，彼此相互獨(dú)立，相輔相成，對(duì)于診病及辨證有著舉足輕重的作用[1]。作為中醫(yī)最基本的4個(gè)診法，一則彰顯中醫(yī)特色，二則是臨床準(zhǔn)確辨證的前提。

1.1 “四診合參”淵源簡(jiǎn)述 關(guān)于“四診合參”，古代醫(yī)籍多有記載，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中較早對(duì)四診及其特點(diǎn)加以描述，有“視而可見(jiàn)、聽(tīng)聲音而知所苦、言而可知、捫而可得”的說(shuō)法?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言：“善診者，察色按脈，先別陰陽(yáng)，審清濁而知部分，視喘息，聽(tīng)聲音而知所苦，觀權(quán)衡規(guī)矩而知病所主，按尺寸觀浮沉滑澀而知病所生，以治無(wú)過(guò)，以診則不失矣。”該醫(yī)籍詳細(xì)介紹了四診的意義以及諸診相參的重要性。

直言四診當(dāng)合參并重的記載可見(jiàn)于《醫(yī)門(mén)法律》《四診抉微》《四診心法要決》等，《醫(yī)門(mén)法律》言：“望聞問(wèn)切，醫(yī)之不可缺一。”《四診抉微》言：“然診有四，在昔神圣相傳，莫不并重?！薄端脑\心法要決》言：“望以目察，聞以耳占，問(wèn)以言審，切以指參。明斯診道，識(shí)病根源，能合色脈，可以萬(wàn)全?！痹撫t(yī)籍介紹了四診具體的采集途徑，并指明四診相合必要性。

由此可見(jiàn)，古代諸多醫(yī)家對(duì)于四診及四診合參的重要性給予肯定和重視，并將這一中醫(yī)精髓傳承至今，仍然廣為流傳與應(yīng)用。

1.2 四診合參彰顯中醫(yī)特色 與西醫(yī)學(xué)視、觸、叩、聽(tīng)“四診”不同的是，中醫(yī)“四診”由來(lái)已久，深受中國(guó)傳統(tǒng)文化的影響，獨(dú)具中醫(yī)特色。譬如，同樣是借助眼睛完成的診法，西醫(yī)學(xué)稱(chēng)為“視診”，主要用于觀察病患全身與局部形態(tài)、意識(shí)有無(wú)變化，關(guān)注點(diǎn)在外形，而中醫(yī)稱(chēng)為“望診”，關(guān)注點(diǎn)除了外在形、色改變與否，還尤為關(guān)注病患的神態(tài)與功能，會(huì)通過(guò)觀察舌苔來(lái)判斷病患的脾胃功能，以及通過(guò)觀察面色來(lái)判斷病患臟腑氣血的盛衰變化和病邪所在的部位，這是中醫(yī)所獨(dú)有的一面。

《丹溪心法》言：“欲知其內(nèi)者，當(dāng)以觀乎外，診于外者，斯以知其內(nèi)，蓋有諸內(nèi)者形諸外?！敝嗅t(yī)望診的這一原理源于古人對(duì)大量臨床現(xiàn)象的觀察，更重要的是受到了中國(guó)傳統(tǒng)文化象思維的影響，中醫(yī)其他各診也是同樣的道理。正如劉庚祥[2]所總結(jié)分析的那樣，指出四診認(rèn)知其實(shí)是對(duì)機(jī)體體癥的形（聲）之象進(jìn)行抽“象”，并將抽出來(lái)的癥“象”放在陰陽(yáng)之象的邏輯之網(wǎng)中加以比類(lèi)，從而得出癥狀的病理意義。所以，中醫(yī)四診相參的邏輯內(nèi)涵根植于中國(guó)傳統(tǒng)文化，彰顯中醫(yī)特色。

1.3 四診合參是臨床準(zhǔn)確辨證的前提 清末名醫(yī)鄭欽安曾言：“醫(yī)學(xué)一途，不難于用藥，而難于識(shí)癥。”中醫(yī)診法是辨證的基礎(chǔ)與前奏，為應(yīng)對(duì)實(shí)際臨床錯(cuò)綜復(fù)雜的病情變化，必須盡可能的通過(guò)各種診法收集詳細(xì)完整的病情資料，做到四診合參，才能有效提高中醫(yī)臨床辨證施治的效果。

一方面，臨床病情資料中有顯隱真假微著之別，醫(yī)者很容易被表象所迷惑，從而做出錯(cuò)誤診斷，因此，要嚴(yán)格遵循四診合參的中醫(yī)診斷原則，秉承辨?zhèn)未嬲娴呐R證理念，對(duì)于臨床中容易出現(xiàn)的真實(shí)假虛、真虛假實(shí)之虛實(shí)真假，真寒假熱、真熱假寒之寒熱真假，作出精準(zhǔn)判斷，進(jìn)而找出病證本質(zhì)所在。

另一方面，臨床真實(shí)病患往往不是按照教科書(shū)生病，不完全符合教科書(shū)中一個(gè)系統(tǒng)一個(gè)系統(tǒng)的模式，如肺系疾病、心系疾病、腎系疾病等，即使是同一疾病也不完全按照書(shū)中證型發(fā)生。因此，中醫(yī)診法并非是按圖索驥式的診病模式，而是綜合分析從四肢、官竅、舌脈、體表等各方面反映出來(lái)的癥狀、體征，整體合參后的靈活診病模式，從四診合參的原則出發(fā)，對(duì)病患進(jìn)行綜合診斷，可以較好地服務(wù)于臨床辨證。

2“四診合參”中醫(yī)思維解構(gòu)

四診合參不只是幾種不同中醫(yī)診法的結(jié)合與相參，還是中醫(yī)思維在中醫(yī)診法中的實(shí)際應(yīng)用，因此，對(duì)于四診合參的中醫(yī)思維加以解構(gòu)，有助于更好的理解與把握中醫(yī)四診精髓，進(jìn)一步提升中醫(yī)診斷水平。中醫(yī)思維汲取了中國(guó)傳統(tǒng)文化的養(yǎng)分，主要運(yùn)用中國(guó)傳統(tǒng)文化的知識(shí)內(nèi)涵進(jìn)行醫(yī)學(xué)思辨，是中醫(yī)人在從事醫(yī)學(xué)活動(dòng)過(guò)程中的思維現(xiàn)象，用以認(rèn)知和解決人體健康和疾病問(wèn)題[3]。而中醫(yī)診斷思維是中醫(yī)思維在診斷疾病上的應(yīng)用體現(xiàn)，也是認(rèn)識(shí)疾病的必然過(guò)程[4]，四診合參所體現(xiàn)的中醫(yī)思維主要表現(xiàn)在整體性、動(dòng)態(tài)性以及個(gè)性化3方面。

2.1 四診合參強(qiáng)調(diào)整體相合，體現(xiàn)整體性 望、聞、問(wèn)、切是中醫(yī)最基本的4種診斷方法，四診合參是個(gè)診的結(jié)合，實(shí)際強(qiáng)調(diào)的是“合”的思想，而非強(qiáng)調(diào)“四”。即是說(shuō)，中醫(yī)診斷注重的是從整體層面判斷機(jī)體狀態(tài)，主張靈活掌握多種診斷方法相結(jié)合的診病思維。

《瀕湖脈學(xué)》記載：“上士欲會(huì)其全，非備四診不可。”如果把中醫(yī)的望、聞、問(wèn)、切分別比作是大象的牙齒、鼻子、尾巴、四肢，便會(huì)容易理解中醫(yī)這一診病思維，遵從四診合參才能準(zhǔn)確判斷出是一頭大象，而若只取一隅而忽略其他，便會(huì)出現(xiàn)盲人摸象的結(jié)局，這說(shuō)明中醫(yī)的四種診法各有側(cè)重，各有特點(diǎn)，關(guān)鍵在于四診資料要相互參照、印證、補(bǔ)充，而非強(qiáng)調(diào)單一診法的深入研究，突出了整體觀念的思辨特點(diǎn)。

張介賓于《類(lèi)經(jīng)附翼·一卷》中指出：“有善求者，能于紛雜中而獨(dú)知所歸，千萬(wàn)中而獨(dú)握其一?！币虼耍嗅t(yī)診法除了著重整體判斷以外，同時(shí)也強(qiáng)調(diào)要抓主要矛盾，平衡整體與局部的關(guān)系。

因此，與其說(shuō)是四診合參，不如稱(chēng)為“多診合參”更為恰當(dāng)，能夠進(jìn)一步體現(xiàn)中醫(yī)診斷思維的靈活性，突出中醫(yī)診斷是由整體到局部、由大到小、由粗到細(xì)，多維度多視角，整體相參的特點(diǎn)。

2.2 四診合參遵循變動(dòng)之理，體現(xiàn)動(dòng)態(tài)性 中醫(yī)認(rèn)為，人與天地相參，可受到四季氣候變化、地域環(huán)境、人文社會(huì)等諸多因素的影響，如《素問(wèn)·寶命全形論》記載：“人以天地之氣生，四時(shí)之法成?！惫识?，為適應(yīng)大自然的變動(dòng)法則，中醫(yī)積累總結(jié)了大量的機(jī)體順應(yīng)天地變化所呈現(xiàn)出的規(guī)律性表現(xiàn)，從而演變出具有動(dòng)態(tài)靈活的中醫(yī)診斷與治療之法，善于在疾病變動(dòng)中進(jìn)行辨證。

《素問(wèn)·金遺真言論》記載：“春善病鼽衄，仲夏善病胸脅，長(zhǎng)夏善病洞泄寒中，秋善病風(fēng)瘧，冬善病痹厥?！薄鹅`樞·順氣一日分為四時(shí)》記載：“夫百病者，多以旦慧晝安，夕加夜甚?！薄端貑?wèn)·異法方宜論》記載：“南方者，天地所長(zhǎng)養(yǎng)，陽(yáng)之所盛處也，其地下，水土弱，霧露之所聚也，其民嗜酸而食胕，故其民皆致理而赤色，其病攣痹。”古人發(fā)現(xiàn)四季氣候、時(shí)辰地域等可影響到機(jī)體的生理變化與發(fā)病傾向，為適應(yīng)這一變動(dòng)規(guī)律，認(rèn)識(shí)到在進(jìn)行疾病診斷和辨證時(shí)要考慮到此類(lèi)因素，經(jīng)多次觀察比對(duì)后，總結(jié)出脈應(yīng)四時(shí)、四診合參的中醫(yī)診斷規(guī)律與應(yīng)對(duì)之策。

2.3 四診合參兼顧個(gè)體差異，體現(xiàn)個(gè)性化 注重個(gè)體差異的診療模式是中醫(yī)的亮點(diǎn)與特色，當(dāng)然也更加符合機(jī)體狀態(tài)調(diào)整的需求。個(gè)體先天稟賦不同、男女有別、老幼有異，均為客觀存在之事實(shí)。如《靈樞·論痛》記載：“胃厚、色黑、大骨及肥骨者，皆勝毒；故其瘦而薄胃者，皆不勝毒也?！薄端貑?wèn)·血?dú)庑沃尽酚涊d：“形樂(lè)志苦，病生于脈，治之以灸刺。形樂(lè)志樂(lè)，病生于肉，治之以針石。形苦志樂(lè)，病生于筋，治之以熨引。形苦志苦，病生于咽嗌，治之以百藥?！薄端貑?wèn)·疏五過(guò)論》言：“診有三常，必問(wèn)貴賤，封君敗傷，及欲侯王。故貴脫勢(shì)，雖不中邪，精神內(nèi)傷，身必?cái)⊥觥！闭f(shuō)明中醫(yī)進(jìn)行診治疾病時(shí)是從每個(gè)人的實(shí)際情況出發(fā)，具體分析每個(gè)人的稟賦特點(diǎn)，兼顧因人制宜的診斷原則，彰顯了個(gè)性化的中醫(yī)診斷思維。

吳鞠通在《溫病條辨》中記錄白虎湯的同時(shí)，特別指出了白虎湯四大禁忌：其一，脈浮弦而細(xì)者，不可與也；其二，脈沉者，不可與也；其三，不渴者，不可與也；其四，汗不出者，不可與也。以此警示后人，中醫(yī)診治疾患在追尋個(gè)性化辨治的同時(shí)，還應(yīng)做到四診合參，切勿僅憑“發(fā)熱”一癥便認(rèn)為白虎湯是退熱之方，只有具體情況具體分析，在四診合參前提下的個(gè)性化診治，才能做到中醫(yī)的“知犯何逆，隨證治之”[5]。

3“四診合參”應(yīng)用技巧

理解四診合參所蘊(yùn)含的中醫(yī)思維，有助于提升對(duì)中醫(yī)各診法特點(diǎn)與意義的把握。而要在臨床中更好地運(yùn)用中醫(yī)診法，還需要掌握必要的技巧。正如前文所述，四診合參強(qiáng)調(diào)的核心內(nèi)涵是“合”，而非“四”，因此，若要掌握中醫(yī)診法合參的應(yīng)用技巧，掌握個(gè)診特點(diǎn)與臨床意義是基礎(chǔ)，理解多診相參是關(guān)鍵，靈活運(yùn)用四診合參是目的。

3.1 掌握個(gè)診特點(diǎn)與臨床意義是基礎(chǔ) 中醫(yī)四診，各有特點(diǎn)，可從不同視角采集病證信息，具有不同的臨床診斷意義。望診被尊為四診中的上乘診法，有“望而知之謂之神”的說(shuō)法，《靈樞·本臟》載：“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，則知所病矣。”《素問(wèn)·刺熱》載：“肝熱病者，左頰先赤……腎熱病者，頤先赤?！蓖ㄟ^(guò)觀察病患外在形態(tài)、色澤變化可以初步對(duì)臟腑氣血盛衰以及疾病轉(zhuǎn)歸等作出初步判斷。聞診包含聽(tīng)聲音與嗅氣味兩方面，有“聞而知之謂之圣”的說(shuō)法，《難經(jīng)·六十一難》記載：“聞而知之者，聞其五音，以別其病?！薄端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》記載：“善診者……視喘息，聽(tīng)音聲，而知所苦?！蓖ㄟ^(guò)聽(tīng)聲音之清濁、嗅氣味之濃淡可以進(jìn)一步對(duì)疾病的寒熱虛實(shí)變化作出判斷。

問(wèn)診則最具技巧性，有“問(wèn)而知之謂之工”的說(shuō)法，《素問(wèn)·疏五過(guò)論》記載：“凡欲診病者，必問(wèn)飲食居處，暴樂(lè)暴苦，始樂(lè)后苦?！薄端貑?wèn)·徵四失論》記載：“診病不問(wèn)其始……何病能中?！薄毒霸廊珪?shū)·傳忠錄》中專(zhuān)列一篇詳細(xì)闡述問(wèn)診技巧，即現(xiàn)在廣泛應(yīng)用的“十問(wèn)歌”，通過(guò)詢(xún)問(wèn)病患一般情況與主觀感受等有助于全面掌握患者病情發(fā)展變化等關(guān)鍵信息。脈診為四診之中最難掌握者，有“切而知之謂之巧”的說(shuō)法，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象第五》記載：“按尺寸，觀浮沉滑澀，而知病所生。”《靈樞·逆順》記載：“脈之盛衰，所以候血?dú)庵搶?shí)，有余不足?！蓖ㄟ^(guò)切脈所感知到的浮沉滑澀等可推測(cè)病患臟腑功能及疾病順逆預(yù)后等情況，也有助于與其他診法進(jìn)行印證與補(bǔ)充。

3.2 理解多診相參是關(guān)鍵 簡(jiǎn)單講，四診合參可理解為望、聞、問(wèn)、切之間的兩診或三診在一定中醫(yī)理論指導(dǎo)下進(jìn)行的排列組合，當(dāng)然也包括個(gè)診、四診等組合，關(guān)鍵點(diǎn)在“合”，具體選用單診、兩診、三診還是四診，則需結(jié)合臨床病患情況以及醫(yī)者的臨床經(jīng)驗(yàn)靈活對(duì)待。筆者選取具有代表性的望切相參、望聞相參、望問(wèn)相參、問(wèn)切相參等合參組合加以闡釋說(shuō)明，其他諸如望聞問(wèn)相參、望聞切相參、聞問(wèn)切相參等合參組合可于臨床實(shí)踐中自行揣摩與把握。

所謂“望切相參”即色脈相參，在觀察病患形態(tài)色澤的同時(shí)，結(jié)合脈診有助于不同診法之間的相互參照印證，可對(duì)疾病發(fā)展作出一定判斷，有“色脈一致為順，色脈不一為逆”的臨床規(guī)律，《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》記載：“凡治病察其形氣色澤，脈之盛衰，病之新故，乃治之，無(wú)后其時(shí)?！薄端貑?wèn)·五臟生成》記載：“能合脈色，可以萬(wàn)全?！?/p>

“望聞相參”指在進(jìn)行望診的同時(shí)可結(jié)合聞診，以觀察聲色的方式審查病患的臟腑盛衰，如《脈經(jīng)》記載：“五臟已奪，神明不守，聲嘶者，死；病人循衣縫，譫言者，不可治；病人陰陽(yáng)俱絕，掣衣掇空，妄言者，死?！闭f(shuō)明望診與聞診的結(jié)合在判斷病患生與死時(shí)有不可替代的作用。

“望問(wèn)相參”指在進(jìn)行望診的同時(shí)要結(jié)合必要的問(wèn)診，通過(guò)望診可以采集較為客觀的病患信息，而患者的主觀感受往往難以憑借望診來(lái)判斷，這就需要結(jié)合問(wèn)診的方式進(jìn)行采集。如望見(jiàn)病患面紅，不能直接診為熱證，酒后或情緒激動(dòng)時(shí)也可出現(xiàn)面紅表現(xiàn)，這就需要通過(guò)問(wèn)診加以分辨。

“問(wèn)切相參”即脈癥相參，脈象與癥狀均是評(píng)估病患病情狀態(tài)的重要信息，兩者相參不僅助于脈癥順逆的綜合評(píng)判，也助于提升診斷準(zhǔn)確性，《景岳全書(shū)·脈神》記載：“凡脈癥貴乎相合，設(shè)若癥有余而脈不足，脈有余而癥不足，輕者亦必延綿，重者即危亡之兆。”

4 小結(jié)

中醫(yī)四診經(jīng)歷了由單診到多診的發(fā)展演變過(guò)程，這也符合中醫(yī)實(shí)際臨床需求，四診各有特點(diǎn)與作用，“視而可見(jiàn)”“聽(tīng)聲音而知所苦”“言而可知”“捫而可得”是從不同視角獲取病患臨床資料的診法[6]，《蘇沈良方》載：“視疾除診氣口六脈之外，必察其聲音、顏色、舉動(dòng)、膚理、性情，問(wèn)其所為，考其所行?！?/p>

四診合參的實(shí)質(zhì)在于“合”，并非只是單純的個(gè)診組合，其中蘊(yùn)含了一定中醫(yī)思維，《景岳全書(shū)》載：“凡診病之法，固莫妙于脈。然有病脈相符者，有脈病相左者，此中大有玄理。故凡值疑以難明處，必須用四診之法，詳問(wèn)其病由。兼辨其聲色，但于本末先后中正之以理，斯得其真?！比粢`活掌握中醫(yī)診法合參的技巧，不僅需要準(zhǔn)確把握每一診的特點(diǎn)與臨床意義，還需要在臨床實(shí)踐中不斷總結(jié)與揣摩，從而更加全面準(zhǔn)確地認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)。