李文杰 ，賈英杰 ，2，牟睿宇 ，2，李小江 ，2

（1.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300381；2.天津市中醫(yī)方證轉(zhuǎn)化研究重點實驗室，天津 300381）

前列腺癌是男性泌尿生殖系統(tǒng)中常見的惡性腫瘤，據(jù)全球癌癥統(tǒng)計報告顯示，前列腺癌已發(fā)展成為威脅男性健康的第二大惡性腫瘤[1]。在美國，前列腺癌是男性發(fā)病率排第一位、病死率排第二位的惡性腫瘤[2]。在中國，發(fā)病率增長速度較歐美等發(fā)達國家更為迅速。2018年中國癌癥統(tǒng)計最新數(shù)據(jù)報告顯示：前列腺癌在男性中發(fā)病率已躍居第6位[3]。

前列腺癌由于其發(fā)病隱匿、瘤體生長緩慢、早期癥狀不明顯、易與前列腺增生等良性疾病混淆等特點，往往在發(fā)現(xiàn)時已是晚期[4]，失去了根治性治療的機會。對于這部分前列腺癌患者，西醫(yī)學的首選治療方式是內(nèi)分泌治療，但是幾乎所有初治內(nèi)分泌治療敏感的前列腺癌經(jīng)過18～24個月的中位敏感期，最終都將發(fā)展成為中位生存期小于20個月[5]的去勢抵抗性前列腺癌（CRPC）。對于CRPC階段的患者，2018年前列腺癌NCCN指南[6]推薦：細胞毒藥物（多西他賽、卡巴他賽）治療、新型抗雄藥物（阿比特龍、恩雜魯胺）治療、抗骨轉(zhuǎn)移治療及對癥支持治療。但研究發(fā)現(xiàn)[7-8]，上述藥物僅能在有限的時間內(nèi)控制腫瘤，患者無法通過這些藥物治療獲得更高質(zhì)量及更長的生存期，并且有各自不同的不良反應(yīng)。

中醫(yī)學通常根據(jù)前列腺癌“排尿困難、尿不盡尿等待、腰痛”等臨床癥狀可以將其歸屬于“癃閉”“痛癥”“癥積”“淋證”等病的范疇。賈英杰教授，全國名老中醫(yī)藥專家、天津市名中醫(yī)，潛心臨床30余年，致力于腫瘤中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療，特別是在前列腺癌的治療方面做了大量工作，具有獨到的見解，現(xiàn)將賈教授運用“圣愈湯”加減治療晚期前列腺癌臨證應(yīng)用經(jīng)驗淺析如下，以饗同道。

1 治病求本，辨證論治

賈教授繼承前人的思想并結(jié)合30多年臨證經(jīng)驗，指出“正氣內(nèi)虛、毒瘀并存”為本病的核心病機，其中“虛、毒、瘀、濕”是該病核心病理因素，“毒”是誘因，“虛”是內(nèi)因，“瘀”和“濕”既是病理產(chǎn)物，同時也是致病因素[9]，四者相互交織，互為因果，正如《醫(yī)宗必讀》所言“積之所成，正氣不足，而后邪氣踞之”。

早、中期前列腺癌核心病機主要是以邪實為主，體現(xiàn)在“毒”“瘀”“濕”3個方面。賈教授總結(jié)為縱欲過度或思欲不遂，相火引動，使前列腺處于充血狀態(tài)，日久以致瘀血內(nèi)停；外邪乘虛侵入下焦，致使腎與膀胱氣化失司、氣血津液運化失常，癌毒蘊結(jié)于下焦，三者促使前列腺癌形成。而大部分晚期前列腺癌患者經(jīng)過手術(shù)、放療、內(nèi)分泌治療、化療等治療后，氣血耗傷于內(nèi)，加之中國前列腺癌患者多為超過60歲的人群[10]，此時機體處于一個精血虧虛狀態(tài)，患者可見疲乏、排尿無力、心悸怔忡、身疼腰痛、骨痛、貧血等癥，疾病逐漸從以“毒、瘀、濕”為主的邪實狀態(tài)轉(zhuǎn)變成為以“氣血虧虛”為主的虛實夾雜狀態(tài)；基于前列腺癌以上特點，賈英杰教授提出以“益氣養(yǎng)血、健脾補腎”為主，兼以“利濕化瘀解毒”的治療原則，并以古方圣愈湯為主方加減以治之。

2 方義分析

圣愈湯首見于李東垣《蘭室秘藏》，其方由生地、熟地黃、川芎、當歸、人參、黃芪組成，后傳至朱丹溪，將“生地”改為“白芍”，載于《脈證因治·金瘡》：“金瘡出血太多，脈沉細者生，浮數(shù)實大者死……圣愈湯治出血太多?！焙笫泪t(yī)家多沿襲朱丹溪的圣愈湯，至今廣為流傳。圣愈湯以四物湯作為基礎(chǔ)，熟地黃、白芍、川芎、當歸養(yǎng)血與活血兼顧，補血而不滯血，行血而不傷血，補行結(jié)合，在補血的同時兼有調(diào)血之功，蒲輔周指出：“四物湯方為一切血病通用之方。”圣愈湯在四物湯基礎(chǔ)上配伍黃芪、人參，黃芪乃補氣藥之最，直入中土而暢運三焦，則周身之氣亦旺，人參乃大補元氣之品，元氣得復(fù)，周身氣亦復(fù)，將純治血證的四物湯轉(zhuǎn)化為益氣與補血兼顧的方劑。后世遵其旨意，發(fā)揮其用，如今圣愈湯已廣泛用于各類疾病的氣血虧虛之證[11]。

3 賈英杰教授經(jīng)驗

針對晚期前列腺癌的病機及病位，賈英杰教授提出治療以“益氣養(yǎng)血、健脾補腎”為主法，同時辨證加減結(jié)合“解毒、活血、祛濕”法則。賈教授常以圣愈湯為底方加減化裁，臨床收效甚佳。對以上主法賈教授進一步闡明，“補腎健脾”之法可化于“益氣養(yǎng)血”之中，如《馮氏錦囊秘錄》云：“氣之根，腎中之真陽也；血之根，腎中之真陰也?！倍I精乃化生氣血之根本；且脾土為后天之本，氣血生化之源，臨床上健脾補腎與補氣養(yǎng)血不可分。賈英杰教授還指出：患者雖是處于虛實夾雜狀態(tài)，此時“氣血虧虛”是主要矛盾，攻補之間當以補法為主、輔以祛邪。若細究其補法亦有側(cè)重：“益氣養(yǎng)血”以“益氣”為先，“健脾補腎”以“健脾”為本。

3.1 “益氣”為先 賈英杰教授提出：論治晚期前列腺癌時，當以“益氣”為先，究其緣由有三。一是治病求于本，晚期前列腺癌患者雖表現(xiàn)為氣血兩虧，探其根源始于氣虛，氣虛進一步導致血的化生障礙而出現(xiàn)血虛之證，治之亦當先治其氣，正如《景岳全書》中所記載：“所以病之生也，不離乎氣，而醫(yī)之治病也，亦不離乎氣?！倍丘B(yǎng)血當先養(yǎng)氣，從生理上血的生化有賴于氣的生化，早在《靈樞·決氣》便記載了“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”，由此可見氣是血生成的先決條件；從治療上血屬陰，難以速生，氣、津、液在臟腑的作用下才能生成，正如《靈樞·邪客》云：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血?！辟Z英杰教授參張景岳所說“有形之血不能速生，無形之氣所當急固”，指出“養(yǎng)血當先養(yǎng)氣”是治療該病的關(guān)鍵。三是“旺氣以磨積”，腫瘤疾病屬于本虛標實，其本虛首在氣虛，邪實以痰凝、血瘀、毒聚、濕困為主；正是由于腫瘤患者素有正氣虛的情況，才容易導致邪聚以成瘤，如《素問·評熱病論》中云：“邪之所湊，其氣必虛?！辟Z英杰教授將“旺氣磨積”理論的融合在補氣養(yǎng)血法中，養(yǎng)正以消積，正如《張氏醫(yī)通·積聚》云：“善治者，當先補虛，使氣血壯，積自消也。”故在臨證加減圣愈湯之時，賈英杰教授常重用黃芪，其一是取補氣以生血、氣旺血自生之意；其二取氣旺積自消之意。

3.2 “健脾”為本 賈教授強調(diào)：“健脾”在晚期前列腺癌的治療中尤為重要。其一，脾胃為后天之本，為氣血生化之源?！夺t(yī)林繩墨》云：“脾胃一虛，則臟腑無所稟受，百脈無所交通，氣血無所榮養(yǎng)?！惫省敖∑ⅰ痹谘a氣養(yǎng)血的治療過程中起到重要作用。然“健脾”乃大法，非單純“補脾”，應(yīng)將“健脾”“補脾”“醒脾”“和胃”“消導”同行以斡旋中州，中土健運則水谷精微自化，氣血自生。賈教授臨證常用雞內(nèi)金、焦三仙等以健脾和胃消導，用白術(shù)、茯苓、黨參、山藥等以補脾益氣，用砂仁、白豆蔻、佩蘭等以醒脾。其二，由于晚期前列腺癌病位在下焦，補腎常需應(yīng)用，賈英杰教授參古人義“補腎不如補脾”，提出用調(diào)理脾胃代替單純補腎來治療晚期前列腺癌患者，常用藥有白術(shù)、茯苓、山藥、刺五加等。

3.3 “祛邪”為助 就前列腺癌的進程而言，“毒、瘀、濕”三者始終貫穿，邪實積聚于內(nèi)不可忽視，故對于晚期前列腺癌的治療不可一味用補法，應(yīng)適時輔以祛邪法。根據(jù)疾病當下的“毒、瘀、濕”主次體現(xiàn)，祛邪藥隨癥加減：若癌毒顯著，腫瘤標志物升高，前列腺腫物增大伴結(jié)節(jié)者，酌加解毒散結(jié)的中藥以清熱解毒、軟堅散結(jié)，如半枝蓮、半邊蓮、鐵包金、石見穿、山慈菇、夏枯草、生牡蠣、莪術(shù)等；若瘀象明顯，出現(xiàn)小便中夾雜血塊或舌象紫暗伴瘀斑或脈澀者，酌加紅花、丹參、雞血藤等以活血通絡(luò)。但賈教授強調(diào)：晚期前列腺癌患者或經(jīng)過手術(shù)、放療、化療等治療后氣血已是大虧，或年老體虛氣血衰于內(nèi)，或兩者兼有，所以應(yīng)用祛邪法時應(yīng)掌握尺度，初始往往不可攻伐太過以致耗氣傷血反不利，應(yīng)緩緩圖之待正氣充足再加大祛邪力度。

4 典型病案

患者男性，63歲。初診時間：2015年9月7日。

現(xiàn)病史：2013年12月無明顯誘因出現(xiàn)“腰痛6個月，加重伴肉眼血尿3 d”就診于天津某醫(yī)院，查總前列腺特異抗原（TPSA）：54.59 ng/mL、游離前列腺特異抗原（FPSA）：31.56 ng/mL，提示前列腺癌。后查正電子發(fā)射計算機斷層顯像（PET-CT）示：前列腺周圍異常濃聚信號，考慮惡性腫瘤；胸、腰椎，骨盆多處異常濃聚信號，考慮骨繼發(fā)惡性腫瘤?；颊叽_診時已是前列腺癌多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，失去根治性手術(shù)機會，于2014年1月行內(nèi)分泌治療（注射用醋酸亮丙瑞林微球粉針劑3.75 mg，每4周1次，皮下注射；比卡魯胺50mg，每日1次，口服）聯(lián)合抗骨轉(zhuǎn)移治療（注射用唑來膦酸4mg，每4周1次，靜脈滴注）；治療3個月后，復(fù)查 TPSA：0.026 ng/mL，F(xiàn)PSA：0.114 ng/mL，后患者維持內(nèi)分泌聯(lián)合抗骨轉(zhuǎn)移治療，定期復(fù)查。至 2015 年 4 月復(fù)查 TPSA：30.11 ng/mL，F(xiàn)PSA：16.88 ng/mL，2015年 5 月復(fù)查 TPSA：40.51 ng/mL，F(xiàn)PSA：20.85ng/mL，2015年6月復(fù)查TPSA：56.11ng/mL，F(xiàn)PSA：27.44 ng/mL，查彩超顯示：前列腺占位性病變較前增大，右腎輕度積水，右輸尿管上段擴張，膀胱黏膜增厚不光滑。此時排尿困難漸進性加重、偶出現(xiàn)肉眼血尿，考慮患者失去對內(nèi)分泌治療的敏感性，疾病進展成為CRPC，醫(yī)生建議口服阿比特龍治療，2個月后因低熱、納差等不良反應(yīng)而停藥。

2015年9月7日于賈教授處初診，刻下癥：神清，精神弱，面色少華，周身疲乏，腰痛，納差，夜寐欠安，排尿困難伴乏力，偶出現(xiàn)肉眼血尿，大便略溏、每日1行，舌淡暗苔白，脈沉細澀。中醫(yī)診斷：癃閉，辨證分型：氣血虧虛，毒瘀互結(jié)，西醫(yī)診斷：CRPC。治法：益氣養(yǎng)血、解毒利尿。處方：黃芪60 g，生曬參 15 g，熟地黃 15 g，白芍 20 g，川芎 15 g，當歸10 g，刺五加 15 g，山藥 15 g，桑寄生 15 g，茯苓 15 g，郁金 10 g，姜黃 10 g，白術(shù) 10 g，白花蛇舌草 30 g，夏枯草15 g。每日1劑，水煎服，每次150 mL，早晚分次服下，因患者為外埠患者，電話回訪知其服藥2周后，乏力癥狀明顯緩解，囑守方1個月。

2015年10月19日復(fù)診，患者乏力好轉(zhuǎn)，精神大好，排尿乏力較前明顯減輕，肉眼血尿1周未見，仍腰痛伴腰酸，納可，夜寐欠安，大便可、每日1行，舌淡苔白，脈沉細澀。10月15日復(fù)查TPSA：50.36 ng/mL，F(xiàn)PSA：22.89 ng/mL。處方：上方加牛膝15 g，合歡花15 g，雞內(nèi)金 10 g，砂仁（后下）6 g，熟地黃加至 30 g。水煎服如前，有效后守方6周。

2015年12月8日復(fù)診，患者神情，精神可，無排尿乏力，無肉眼血尿，腰痛、腰酸好轉(zhuǎn)，納稍增，夜寐安，大便可、每日1行，舌淡紅苔薄白，脈沉細。11月16 日復(fù)查 TPSA：45.66 ng/mL，F(xiàn)PSA：20.17 ng/mL，查泌尿系彩超前列腺腫物未見進展。處方：前方減桑寄生、合歡花，黃芪改為45 g，加蜂房20 g，重樓10 g，生甘草10 g。水煎服如前，有效后守方8周。

2016年3月11日復(fù)診，患者神清，精神可，時有尿不盡，腰痛、腰酸好轉(zhuǎn)，納可，夜寐安，大便可、每日1行，舌淡紅苔薄白，脈沉細。訴2016年2月25 日復(fù)查 TPSA：18.17 ng/mL，F(xiàn)PSA：9.66 ng/mL，泌尿系彩超前列腺腫物較前減小。處方：前方黃芪改為30 g，余不變。水煎服如前，后平調(diào)守方，隨訪至2018年10月，期間患者病情穩(wěn)定，精神狀態(tài)較好。

按語：本案中圣愈湯的應(yīng)用貫穿治療全程，時刻不離補氣養(yǎng)血的治療大法。2015年9月該患者初診時，精神弱、周身疲乏、排尿乏力均為氣虛之象，結(jié)合納差及大便偏溏可知其脾氣亦虛；面色少華，結(jié)合舌淡暗苔白，脈沉細澀，加之血尿，血失于下，可知其血虛；癌毒久結(jié)于下焦，故小便不利、排尿困難；舌暗脈澀可知體內(nèi)有瘀癥；脾腎虧虛故夜寐欠安、腰痛腰酸不適；結(jié)合患者年老體弱，正氣素虧辨為：氣血虧虛，毒瘀互結(jié)證。針對病機，賈英杰教授初治時用圣愈湯作為基本方，以求益氣養(yǎng)血恢復(fù)患者生機，黃芪用至60 g，以期重劑起沉疴、氣旺以生血，扭轉(zhuǎn)病機。腎為先天之本，腎主水，主骨，腰為腎之府，腎精虧虛故腰酸痛，然賈師此時棄補腎藥不用，轉(zhuǎn)用白術(shù)、茯苓、山藥、刺五加等健脾藥，佐桑寄生一味健脾補腎藥物，一是考慮了補腎藥對雄激素可能的影響，二是以后天滋先天之意，三是結(jié)合患者便溏、排尿乏力偏脾虛證，在補氣養(yǎng)血的基礎(chǔ)上加強健脾作用，而后天脾土旺亦能化生氣血。郁金、姜黃以活血化瘀止痛；佐以白花蛇舌草、夏枯草解毒抗癌以利尿。后患者氣血漸復(fù)，排尿情況亦好轉(zhuǎn)，但腰酸痛仍作，故加牛膝，并加大熟地黃用量以加重養(yǎng)血填精之功，同時牛膝亦可引藥下行，考慮患者睡眠欠佳故加合歡花以理氣、安神、活絡(luò)，另為防諸藥滋膩阻礙中焦運化，故加用雞內(nèi)金及砂仁健脾理氣。接下來患者諸癥皆減，西醫(yī)檢驗指標也隨著改善，知患者氣血已復(fù)，脾腎漸充，正為消癌殺毒時機，故去部分補益之品以防斂邪，加用重樓、蜂房解毒抗癌以祛邪，后患者癥狀進一步改善，故黃芪改為30 g以維持治療。

5 小結(jié)

賈英杰教授應(yīng)用圣愈湯治療氣血虧虛型晚期前列腺癌，師古而不泥古，見機立法、因法處方，當患者處于氣血大虧時，大補氣血以回生機，寓補腎于健脾之中，先后天同補；待氣血得復(fù)，認準時機，調(diào)轉(zhuǎn)矛頭，加大祛邪抗癌力度，一補一攻之間，體現(xiàn)出賈英杰教授既對前列腺癌的發(fā)展態(tài)勢了然于心，又對治療效果及治療時機把握得當，故遣方用藥得心應(yīng)手隨機應(yīng)變。賈英杰教授應(yīng)用圣愈湯治療晚期前列腺癌經(jīng)驗行之有效，值得臨床推廣。