賀燕芳 朱云強(qiáng)

河南洛陽(yáng)市第一中醫(yī)院肛腸外科 洛陽(yáng) 471000

復(fù)雜性肛瘺常伴有肛失禁、移位、畸形狹窄、黏膜外翻等并發(fā)癥，因此臨床面臨高復(fù)發(fā)率和肛門(mén)功能高損傷率等棘手問(wèn)題，是肛腸外科難治性疾病之一[1-2]。傳統(tǒng)瘺管切開(kāi)術(shù)損傷大，創(chuàng)面愈合時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后瘢痕明顯，甚則導(dǎo)致肛門(mén)畸形而影響肛門(mén)功能。近年來(lái)我院對(duì)收治的52例復(fù)雜性肛瘺患者實(shí)施括約肌間瘺結(jié)扎術(shù)(LIFT)治療，效果滿(mǎn)意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般材料收集2016-01—2018-12間在我院就診的52例復(fù)雜性肛瘺患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合復(fù)雜性肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。(2)肛旁≥2個(gè)瘺口，瘺管外口、內(nèi)口不在同一縱軸。(3)均為接受首次肛瘺手術(shù)。排除：(1)急性感染期及(或)術(shù)前合并漏氣、便秘等其他肛門(mén)疾病者。(2)克羅恩病、結(jié)核、糖尿病、血液系統(tǒng)疾病等患者。男45例，女7例；年齡30～57歲，平均42.46歲;病程2～7個(gè)月，平均3.62個(gè)月。

1.2LIFT方法[3-4]術(shù)前常規(guī)清潔腸道，腰麻或硬膜外麻醉，患者取截石位。術(shù)野皮膚常規(guī)消毒、鋪巾。以探針經(jīng)瘺管外口徐徐探入，明確瘺管內(nèi)口位置。探針引導(dǎo)下經(jīng)內(nèi)、外括約肌間溝處皮膚作為2.0～3.0 cm弧形切口。經(jīng)外括約肌緣銳性分離括約肌間溝，暴露并分離瘺管。在瘺管進(jìn)入內(nèi)括約肌下緣處切斷瘺管，近內(nèi)括約肌處斷端以3-0可吸收縫線(xiàn)縫扎。雙氧水注入外口確認(rèn)瘺管結(jié)扎無(wú)誤及內(nèi)口徹底阻斷，再以外口為中心沿其邊緣做圓形切口。沿瘺管方向?qū)Ο浌苓M(jìn)行潛行剝離至括約肌間溝處。從外口處牽出完整分離的瘺管，徹底止血，以3-0 可吸收線(xiàn)縫合括約肌間切口，外口創(chuàng)面敞開(kāi)引流。術(shù)后流質(zhì)飲食并控制排便3 d?；謴?fù)排便后每次大便后及時(shí)換藥，保持肛門(mén)局部清潔衛(wèi)生和外口引流通暢。術(shù)后進(jìn)行12個(gè)月的隨訪(fǎng)。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間(術(shù)后第l天至創(chuàng)面完全上皮化的時(shí)間)和住院時(shí)間。(2)采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)價(jià)術(shù)后疼痛程度。分值0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越重。(3)術(shù)后并發(fā)癥。(4)臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。治愈：癥狀完全消失，創(chuàng)面愈合好，肛門(mén)功能恢復(fù)，生活質(zhì)量提高。有效：癥狀明顯緩解，創(chuàng)面基本愈合。肛門(mén)功能較前明顯改善，生活質(zhì)量較術(shù)前有一定程度提高。無(wú)效：癥狀無(wú)顯著改善，仍需后續(xù)治療。治療有效率=(治愈+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)時(shí)間為(46.10±12.60)min，術(shù)中出血量為(36.17±4.33)mL。術(shù)后24 h和第1周肛門(mén)疼痛評(píng)分(VAS)分別為(2.06±0.33)分和(1.31±0.21)分。創(chuàng)面愈合時(shí)間為(20.62±4.18)d。住院時(shí)間為(10.60±2.20)d?；颊叱鲈汉缶@12個(gè)月隨訪(fǎng)，其間僅發(fā)生1例因肛門(mén)漏氣導(dǎo)致的肛門(mén)部分失禁。未發(fā)生肛門(mén)畸形等其他并發(fā)癥。治愈39例，有效9例，無(wú)效4例。治療有效率為92.31%。

3 討論

復(fù)雜性肛瘺的治療原則是最大限度徹底清除病變和減少對(duì)肛門(mén)功能的損傷。但由于復(fù)雜性肛瘺的部位較深和管腔延展范圍廣，治療困難性較大。傳統(tǒng)肛瘺切開(kāi)掛線(xiàn)術(shù)清除病灶可靠，又能降低損傷肛門(mén)括約肌風(fēng)險(xiǎn)，其治療效果與LIFT無(wú)顯著差異[5]。但掛線(xiàn)產(chǎn)生的術(shù)后持續(xù)刺激和壓力導(dǎo)致肛門(mén)疼痛程度重，且創(chuàng)面愈合慢；同時(shí)局部損傷和慢性炎癥反復(fù)刺激導(dǎo)致或增加肛門(mén)功能障礙、肛管畸形等風(fēng)險(xiǎn)。與傳統(tǒng)手術(shù)比較，LIFT手術(shù)通過(guò)括約肌間隙內(nèi)操作，將與內(nèi)口相通的管道截?cái)?，肛門(mén)括約肌復(fù)合體得到完整保留，控便功能未受影響。且創(chuàng)傷小，術(shù)后肛門(mén)疼痛輕，肛門(mén)失禁等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)小，創(chuàng)面愈合快，對(duì)肛門(mén)括約肌功能的保護(hù)性更為可靠。該術(shù)式有可重復(fù)性，部分復(fù)雜性肛瘺患者經(jīng)LIFT術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)二次手術(shù)的難度下降[6]，僅通過(guò)單純肛瘺切除掛線(xiàn)術(shù)即可獲得痊愈。原因?yàn)長(zhǎng)IFT術(shù)對(duì)括約肌間溝到內(nèi)口部分不予處理，內(nèi)口或周?chē)M織出現(xiàn)進(jìn)行性感染并經(jīng)手術(shù)入路蔓延，導(dǎo)致瘺管改道，使復(fù)雜性肛瘺變?yōu)槔s肌間肛瘺，降低手術(shù)操作、創(chuàng)面愈合等難度。

實(shí)施中應(yīng)注意：(1)內(nèi)口的定位和處理是LIFT手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)前應(yīng)通過(guò)腔內(nèi)超聲、瘺管造影等檢查，確定肛瘺主管走向及支管數(shù)量、分布、內(nèi)口位置等情況，并對(duì)瘺管與括約肌的關(guān)系進(jìn)行全面分析。(2)術(shù)中肛管區(qū)操作，手術(shù)路徑(括約肌間)感染風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)加強(qiáng)和完善術(shù)前腸道準(zhǔn)備及適應(yīng)證的選擇，對(duì)處于急性感染期的瘺管、合并嚴(yán)重混合痔、糖尿病等患者慎行 LIFT術(shù)。同時(shí)嚴(yán)密遵循無(wú)菌原則進(jìn)行手術(shù)操作，以降低括約肌間感染等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7-9]。

本次觀察存在樣本量少、隨訪(fǎng)時(shí)間短等局限性，今后尚需開(kāi)展大樣本、多中心隨機(jī)對(duì)照研究，為臨床提供更為客觀地參考依據(jù)。