周佳佳 封秀琴 孫紅玲

(浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 1.護理部 2.?？谱o理門診，浙江 杭州 310000)

大便失禁(Fecal incontinence,FI)指肛門括約肌功能障礙導致糞便及氣體不受控制排出的現(xiàn)象[1]，是危重癥患者的常見并發(fā)癥，患病率為7%～15%[2]，主要受到腸內(nèi)營養(yǎng)、抗生素治療等影響。皮膚長期受到糞便的刺激，容易引發(fā)失禁性皮炎，表現(xiàn)為肛周、腹股溝、臀部等部位皮膚的紅斑、水腫、剝脫等[3]，不僅增加了患者的痛苦、影響疾病預后，同時也增加了護理人員的工作負擔[4]。目前，對大便失禁的管理暫無公認的有效方法，主要使用一次性吸收產(chǎn)品、衛(wèi)生棉條、肛門塞、肛門造口袋、大便失禁管理套件、陰道腸道控制系統(tǒng)等進行輔助管理，本文將對這類工具的作用原理、應用效果、優(yōu)缺點進行總結(jié)，以供臨床參考。

1 大便失禁的流行病學及影響

大便失禁的患病率差異很大，主要受到調(diào)查對象以及對失禁的定義等影響[5]。朱文等[6]在江蘇省18家醫(yī)院的一項橫斷面調(diào)查顯示，20 084例住院患者中，F(xiàn)I的患病率為0.37%，而Musa等[7]調(diào)查顯示，養(yǎng)老院的老年患者，F(xiàn)I的患病率高達42.8%。一般而言，F(xiàn)I的患病率會隨著年齡的增長而增加，但男性與女性之間并沒有統(tǒng)計學差異[8]。此外，有研究[9-10]顯示，肥胖、糖尿病也會增加FI的患病風險。與非肥胖患者相比，肥胖患者的FI患病率更高，肥胖患者在減肥術(shù)后FI的患病率可從術(shù)前的19.4%降低到術(shù)后的8.6%～9.1%。FI不僅會引起失禁性皮炎、壓瘡、尿路感染等并發(fā)癥，還會對患者的心理產(chǎn)生嚴重影響，多數(shù)大便失禁的患者都會經(jīng)歷尷尬、焦慮、身體意向及自尊下降等負性情緒反應，這種負性情緒反應與FI互為影響，并逐步加重，導致惡性循環(huán)[11]。

2 糞便管理工具

2.1一次性吸收產(chǎn)品 一次性吸收產(chǎn)品主要包括一次性護理墊和成人紙尿褲，因其具有價格低廉、無創(chuàng)、非侵入、獲取方便、操作簡單等優(yōu)勢，被廣泛應用于全球各大醫(yī)療護理機構(gòu)，是目前失禁患者最常見的護理產(chǎn)品[12]。盡管一次性吸收產(chǎn)品能保持床單位的整潔，但是卻不能避免失禁性皮炎的發(fā)生[13]，主要是因為健康皮膚的pH值呈弱酸性，它的pH為4～6，是維持表皮屏障功能和健康的關(guān)鍵因素，使用一次性吸收產(chǎn)品會導致局部皮膚濕度和pH值升高，從而增加皮膚損傷的風險[14]。針對這一問題，Bliss等[15]發(fā)現(xiàn)在紙尿褲的吸收內(nèi)芯中添加“螺旋狀纖維”能夠降低暴露于尿液或糞便的皮膚的pH值，預防失禁性皮炎的發(fā)生。為了減少一次性吸收產(chǎn)品對皮膚的不利影響，2019年我國《成人失禁患者一次性吸收型護理用品臨床應用專家共識》[16]指出，一次性吸收型護理用品要具備表面平整柔滑 、 能快速吸收并鎖住體液、尿液和糞水，反滲量少，吸收體不滲漏、不分離、不結(jié)團、不粘皮膚，干爽透氣，能有效縮小潮濕浸蝕范圍等功能及作用特征。隨著醫(yī)療產(chǎn)品智能化的發(fā)展，一次性紙尿褲也走向智能化。 濕尿布報警系統(tǒng)”(Wet diaper alarm system ，WDAS)可通過報警器發(fā)出報警，提醒護理人員及時更換尿布，以減少尿液與皮膚的接觸時間，從而預防失禁性皮炎的發(fā)生[17]。它的原理是在尿布中加入傳感器，當患者小便時，傳感器會感知濕度、溫度或氨濃度的變化，觸發(fā)報警，但該系統(tǒng)能否用于大便失禁還有待研究。

2.2衛(wèi)生棉條 衛(wèi)生棉條是由一名婦產(chǎn)科醫(yī)生為解決女性生理期衛(wèi)生問題發(fā)明的一次性衛(wèi)生用品，外觀呈圓柱狀，由棉絮壓縮而成，其吸水能力極強，遇水后迅速膨脹，內(nèi)嵌于直腸內(nèi)，起到防止腸內(nèi)容物外漏的作用，尤其適用于稀水便的患者。羅曉慶等[18]將衛(wèi)生棉條與傳統(tǒng)方法(嬰兒護臀霜+一次性護理墊)在46例大便失禁患者中進行了對比，發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生棉條組皮損的發(fā)生率(26.1%)要明顯低于傳統(tǒng)方法組(69.6%)，材料成本也由原來的(80.0±10.0)元/d降低到(50.0±10.0)元/d，同時還節(jié)省了護理時間。但衛(wèi)生棉條也有其局限性：(1)患者耐受性差，難用于意識清醒的患者。(2)屬于內(nèi)置產(chǎn)品，長期使用可能導致肛門括約肌松弛。(3)對于糞便排出量大的患者，易發(fā)生糞便泄漏。故衛(wèi)生棉條更適用于意識模糊或昏迷的患者，在使用前和使用過程中需評估肛門括約肌的情況，根據(jù)肛門括約肌的大小選擇相應型號的衛(wèi)生棉條，糞便排出量大時縮短棉條的更換時間，若仍發(fā)生糞便泄漏，考慮使用其他護理產(chǎn)品代替。

2.3肛門塞 Renew?肛門塞(Anal plug)是一種一次性軟硅膠制品，形狀類似于“啞鈴”，由一條硅膠管和兩個圓盤組成。頂部圓盤封閉肛管內(nèi)口，有助于防止糞便的泄漏，底部圓盤位于肛門外，防止裝置上移進入肛管或直腸[19]。肛門塞主要起到堵塞肛門、封閉腸道的作用。它有多種材質(zhì)和型號，貼合肛管走形，更加符合人的生理特點，可自行取出，也可隨患者排便時排出。Lukacs等[19]將其用于91例失禁患者，12周后，在完成試驗的73例患者中，77%的患者失禁次數(shù)減少50%以上，大便失禁頻率從基線時的0.9次/d(平均1.1±0.9)減少至0.2次/d(平均0.3±0.4)(P<0.001)，減少了82%。肛門塞有著使用方便、價格實惠、不影響行走等優(yōu)點，它的主要副作用是易發(fā)生移位和糞便泄漏，其次，患者耐受不良也限制了它的推廣[20]。為了減少肛門塞的副作用，應盡可能選擇合適的型號和材質(zhì)。Deutekom等[21]在回顧肛門塞的各類研究時指出，聚氨酯肛門塞的總體滿意度要高于聚乙烯醇肛門塞。初次使用應從標準尺寸開始，使用標準尺寸仍有泄漏的患者，可選擇大號肛門塞[19]。

2.4肛門造口袋 肛門造口袋由普通造口袋底盤根據(jù)患者肛門大小適當修剪而成，修剪后的造口袋被黏貼于肛門周圍，起到引流糞便，保護肛周皮膚的作用。Denat等[22]將肛門造口袋與一次性紙尿褲進行對比，發(fā)現(xiàn)造口袋組失禁性皮炎的發(fā)生率(66.7%)要明顯低于紙尿褲組(100%)，且失禁性皮炎的發(fā)生時間(6.4 d) 也晚于紙尿褲組(3.8 d)。肛門造口袋的不足在于：(1)對于排泄量大或腹脹氣的患者，容易導致造口袋爆破。(2)女性患者粘貼效果較差。(3)受皮膚完整性的影響，不適用于已發(fā)生肛周嚴重皮損的患者，如會陰部燒傷、中重度失禁性皮炎、壓瘡等。(4)對于粘稠便的引流效果欠佳。為了彌補肛門造口袋的使用缺陷，研究者提出多種解決辦法。如許彩云等[23]在其研究中發(fā)現(xiàn)，較單獨使用造口袋而言，輔以負壓吸引不僅提高了糞便引流的效果，還使造口袋與皮膚的黏貼更緊密，延長了造口袋的粘貼時間(2.63±0.88 vs 1.79±0.59)d。肛門造口袋宜早期使用，對于皮膚已發(fā)生嚴重破損的患者，可予以皮膚保護膜保護后，將造口袋底盤貼于保護膜上，或使用大便失禁管理套件等其他內(nèi)置型引流裝置代替。

2.5大便失禁管理套件 大便失禁管理套件(Fecal management systems,FMS)由低壓高容球囊、軟硅膠導管和引流袋3部分組成，其結(jié)構(gòu)設計、作用原理及操作方法都與留置導尿管相似，適用于水樣便或稀糊便的患者。陳玲等[24]將大便失禁管理套件與肛門造口袋進行對比，結(jié)果顯示大便失禁管理套件在大便溢出例數(shù)、脫落例數(shù)、裝置安裝時間、護理時間、護理成本和床單更換數(shù)量均少于肛門造口袋組。從衛(wèi)生經(jīng)濟學角度分析，盡管大便失禁管理套件的零售價要高于肛門造口袋等產(chǎn)品，但其得到的成本效益反而更高，且這種成本效益會隨著使用時間的延長而增加。Langill等[25]在2家醫(yī)院對大便失禁管理套件和傳統(tǒng)產(chǎn)品(一次性護理墊、皮膚清洗劑等)1年內(nèi)所花費的護理成本進行了回顧性分析，結(jié)果顯示使用大便失禁管理套件的患者護理成本要低于使用傳統(tǒng)產(chǎn)品的患者，預計每年可節(jié)省成本57 216～627 095美元。另外，大便失禁管理套件的優(yōu)勢還在于：(1)留置時間長，有效期長達29 d，減少了裝置更換和臀部護理的次數(shù)，避免了因頻繁更換、反復擦洗造成的傷口愈合延遲以及護理時間、護理成本的增加。(2)不受皮膚完整性的影響:可用于中重度失禁性皮炎、會陰部燒傷、壓瘡等患者，彌補了肛門造口袋的使用缺陷。但大便失禁管理套件也有其局限性，水囊長期壓迫直腸壁，可造成腸道出血[26-27]、潰瘍[28]、直腸尿道瘺[29]、直腸陰道瘺[30]等并發(fā)癥。目前，對于如何降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高使用安全性，國內(nèi)外尚無文獻報道，還有待進一步研究。醫(yī)護人員在使用前需評估患者肛門括約肌、直腸粘膜等情況，使用過程中嚴密觀察糞便的顏色，肛周有無血性黏液等出血跡象，凝血功能差或局部黏膜蒼白的患者，出血或潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生率會增加，需謹慎使用。另外，出于安全性考慮，建議僅住院患者使用，出院當天由護士移除，改為其他護理產(chǎn)品。

2.6陰道腸道控制系統(tǒng) 陰道腸道控制系統(tǒng)(Vaginal bowel control system，VBC)是專門為女性失禁患者研制的腸道管理工具。該系統(tǒng)由一個帶氣囊的陰道內(nèi)置物和手持式氣壓調(diào)節(jié)泵組成，置于體外的氣壓調(diào)節(jié)泵通過一根小導管與氣囊相連，可控制氣囊的充氣與放氣[31]。裝置的工作原理是通過充氣的氣囊向后壓迫直腸陰道膈，直至直腸陰道膈與對側(cè)的直腸壁貼合，形成封閉的腸腔，從而阻斷糞便的排放。排便時，無需將陰道內(nèi)置物取出，通過氣壓調(diào)節(jié)泵，使氣囊放氣，糞便即可排出[32]。陰道內(nèi)置物有2種形狀(圓形、橢圓形)和13種型號，操作前，需使用兩根手指評估陰道長度和寬度，來確定陰道內(nèi)置物的形狀和尺寸。一般來說，圓形的陰道內(nèi)置物適用于陰道長度較短的女性[33]。Richter等[34]將VBC系統(tǒng)應用于73例女性失禁患者，3、6、12個月后，分別有84%、90%、94%的患者，大便失禁次數(shù)減少50%以上患者表示生活質(zhì)量得到改善。VBC系統(tǒng)的優(yōu)點在于：(1)氣壓調(diào)節(jié)泵是可拆卸的，不影響患者的行走和日常生活。(2)患者可自行控制氣囊的充氣與放氣，自主選擇排便時間。(3)VBC系統(tǒng)不僅能控制糞便的排出，還能改善腸道功能，使糞便稠度增加[34]。共缺點是：(1)屬于內(nèi)置產(chǎn)品，存在發(fā)生陰道粘膜損傷、排尿困難、盆腔刺激征等并發(fā)癥的風險[35]。(2)受到使用對象的陰道條件的限制。目前，肛門塞、陰道腸道控制系統(tǒng)在我國的應用情況，還未有文獻提及。其療效、患者接受度及安全性還有待進一步驗證。

2.7其他 氣囊導尿管[36]、氣管插管[37]、肛管[38]、胃管[39]以及一些自行設計的糞便管理工具[40]在糞便管理方面起到了一定作用。其作用原理都是利用導管進行引流，主要適用于稀水便患者。但這些糞便管理工具都并非為失禁患者專門設計，仍存在著各種問題：(1)導管型號、批次繁多，缺乏統(tǒng)一性。(2)缺乏標護理規(guī)范：導管插入深度、氣囊注水量、導管留置時間尚無標準。(3)缺乏安全性檢驗等。針對以上問題，有研究者給出以下建議：(1)材質(zhì)選擇：臨床上各種導管常見的材料主要有聚氯乙烯和硅橡膠 ，硅橡膠的柔韌度較好,對局部組織損傷小,患者的舒適度好，因此推薦首選硅橡膠。(2)插管深度：龔蕓等[37]指出，氣囊的最佳位置為乙狀結(jié)腸與直腸交界處(插管約15～20 cm)，如插管過淺,氣囊位于直腸下段或肛管處，此處的便意感受器多,容易引起便意。

3 小結(jié)

各種糞便管理工具都有其優(yōu)缺點，我們應該在充分評估患者的基礎(chǔ)上做到物盡其用。一次性吸收用品、衛(wèi)生棉條適用于失禁少的患者，對于大量水樣便的住院患者，或者肛周、臀部皮膚已經(jīng)發(fā)生嚴重損傷的患者，在條件允許的情況下，首選大便失禁管理套件，并注意并發(fā)癥的觀察。糞便黏稠或不宜使用內(nèi)置型糞便管理工具的患者可以選擇有沖洗接口的肛門造口袋，并輔以負壓吸引。目前，肛門塞、陰道腸道控制系統(tǒng)在我國的應用情況還未有文獻提及，我們可以嘗試引進此類產(chǎn)品，探討其在國內(nèi)的療效及安全性，擴充我們可選擇的范圍。隨著造口傷口?？谱o士的發(fā)展，失禁管理輔助產(chǎn)品越來越多樣化，很多問題都得到了改善，然而固定困難、容易泄漏、不符合人體解剖結(jié)構(gòu)等依然是每個糞便管理工具研發(fā)者所面臨的挑戰(zhàn)，仍有待我們進一步探究。