賈 鑫，崔麗華，趙日升

黑龍江省口腔病防治院，哈爾濱 150001

根管治療作為牙髓病、根尖周疾病的首要治療手段，在全世界范圍內(nèi)得到了認可并得以廣泛普及。根管治療后牙體硬組織結(jié)構(gòu)的存留一直受到業(yè)內(nèi)的廣泛關注，隨著3D打印時代的到來，精確微創(chuàng)的牙髓治療理念得到了越來越多口腔醫(yī)生的認可。

1 微創(chuàng)牙髓治療

微創(chuàng)牙髓治療（minimally invasive endodontics，MIE）是指在牙髓病和根尖周病的治療中，從診斷、治療到最終修復的整個過程都貫徹要最大限度的保存現(xiàn)有的牙體組織這一理念。MIE能夠有效減少根管治療后的牙折，延長根管治療后牙的使用壽命。近年來隨著材料學、計算機系統(tǒng)等學科的進步和發(fā)展，微創(chuàng)的理念在臨床中得到了更廣泛的實踐，為根管治療提供了新的發(fā)展方向。

微創(chuàng)牙髓治療更加注重疾病的預防，同時盡可能少的使用人工材料代替牙體組織。目前在牙體牙髓方向的應用包括：微創(chuàng)牙髓治療牙髓病的診斷、預防；再礦化治療；微創(chuàng)開髓方式、微創(chuàng)的根管清理成形，盡量多的保留健康牙本質(zhì)；根管充填過程中減少壓力，防止根折；減少修復體替換牙體組織的量，以粘結(jié)修復為主的微創(chuàng)修復形式；再治療和牙周手術(shù)時盡量保存牙體結(jié)構(gòu)；為樁核冠系統(tǒng)或冠修復建立健康的牙體邊緣，如行正畸牽引或冠延長術(shù)，而非簡單地拔除后種植修復等［1］。頸周牙本質(zhì)（peri-cer vical dentin）指的是位于牙槽嵴上下4mm處的牙本質(zhì)。PCD在抵抗牙齒折斷，支撐剩余牙體組織等方面的積極作用得到了業(yè)內(nèi)人士的共識，為了更持久的保存自身牙體組織，MIE的推廣勢在必行。

2 3D打印在微創(chuàng)牙髓治療中的應用

3D打印技術(shù)被譽為第三次工業(yè)革命，它是一種快速成型制造技術(shù)，成型快、精度高、耗材少，適合結(jié)構(gòu)復雜，制作精細物體的定制化生產(chǎn)。目前廣泛應用于軍事、航天、醫(yī)學、建筑和電子等各個領域。隨著數(shù)字化、微創(chuàng)化、個性化口腔診療技術(shù)的應用和推廣，3D打印技術(shù)逐漸深入到口腔診療的各個方面。3D打印技術(shù)以一種更為安全、可控的方式輔助微創(chuàng)牙髓治療的實現(xiàn)，其應用主要在開髓、尋遺漏根管以及輔助特殊根管疏通等方面，借助打印出的導板以及模型輔助臨床操作，實現(xiàn)精確化醫(yī)療的目標。［2］

2.1 輔助診斷及制定治療計劃

放射線片作為目前常用的口腔輔助檢查手段，本身就存在二維投照等先天劣勢，隨著技術(shù)的進步，利用計CT、MRI等技術(shù)獲取三維立體圖像數(shù)據(jù)，3D打印根據(jù)讀取的數(shù)據(jù)分層加工材料形成三維模型，能夠精準的復制牙體結(jié)構(gòu)，從而更加直觀的了解根管解剖結(jié)構(gòu)，隨著3D打印技術(shù)在牙髓治療中的深入應用，髓腔及根管的復雜性以及不可視性為根管治療帶來的挑戰(zhàn)都將迎刃而解。此外，利用3D打印技術(shù)制作出的實體3D模型，可以廣泛應用于教學和術(shù)前模擬治療以及制定相應的治療計劃。Seung-Jong Lee等甚至制作了一個放大的模型來觀察下頜第一磨牙遠中三個根管的形態(tài)，以求準確地制作出完善的治療計劃。

2.2 3D打印導板輔助微創(chuàng)開髓

MIE所提倡的微創(chuàng)開髓優(yōu)勢有目共睹，只是臨床診療中這種操作難度頗高，即便是對經(jīng)驗豐富的牙體醫(yī)生。而CT引導下開髓技術(shù)利用開髓導板不僅提高了開髓的精確度，有效地保存了PCD，也簡化了尋找根管口的操作步驟。國外有學者對于前牙開髓導板的準確性做過研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)偏差角度僅為1.59°，不同操作者之間出現(xiàn)的偏差沒有顯著性差異［3］。

2.3 鈣化根管的定位

根管鈣化在牙髓病治療中是比較常見的一種增加治療難度的分型，齲齒、外傷、增齡性變化等均可造成根管鈣化。目前主流的解決手段是顯微鏡配合超聲器械，但有效率僅為69.6%［4］，失敗的原因往往是為了尋找根管口而去除大量的牙體組織，從而導致根管偏移，側(cè)穿，根折等并發(fā)癥的出現(xiàn)。3D打印技術(shù)的出現(xiàn)可以彌補這方面的不足，Gabriel Krast［5］等通過計算機軟件定位出根管鈣化的深度，精準的去除鈣化組織，完成了根管治療。利用此種方法保存了更多的PCD，有效防止了側(cè)穿、根折等的發(fā)生，提高了鈣化根管的成功率。

3 應用前景

3D打印技術(shù)以其精確性、安全性成為微創(chuàng)牙髓治療的新方向。在當前對于數(shù)字化精確醫(yī)療的需求日益迫切的大背景下，3D打印技術(shù)帶來了一場新的醫(yī)療革命。利用3D打印技術(shù)首次實現(xiàn)了根管治療的“可視化”操作。目前在實際臨床操作中，仍存在一定的局限，例如：需要處理大量復雜的計算機數(shù)據(jù)，導板的準確性仍有很大進步空間，打印材料比較單一，對于根尖1/3的鈣化根管仍未能有效解決等。相信隨著進一步發(fā)展與普及這些問題都將迎刃而解，3D打印技術(shù)將會給微創(chuàng)牙髓治療帶來更加廣闊的前景。