李祎銘，楊韜，張玲霞，王云瀟，王相寶，王顯

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情的爆發(fā)，嚴重威脅了全人類的健康。在疫情中，心臟電生理相關工作也受到了極大影響。目前，國內尚無相關指南指導疫情期間的心臟電生理工作，美國心律協(xié)會（HRS）、美國心臟病學院（ACC）和美國心臟協(xié)會（AHA）共同制定了《新型冠狀病毒肺炎疫情期間心臟電生理指南》[1]，為疫情期間的心臟電生理工作提供指導。本文旨在對該指南進行解讀，為我國疫情期間的心臟電生理工作提供參考。

心臟電生理學在心血管病學中占有重要的地位，超過40%的心血管門診與心律失常有關。疫情期間，對心律失常門診和手術操作的需求并未減少，由于疫情所導致的患者就診困難和隔離政策等原因使得心律失常的管理成為難題。數(shù)據(jù)表明，16.7%的因COVID-19住院患者和44.4%的因COVID-19入住ICU的患者出現(xiàn)了心律失常[2]。COVID-19患者還可能在恢復期，由于肺部病變導致出現(xiàn)心功能不全、無脈性電活動或心室顫動導致的心臟驟停等。因此做好疫情期間的心臟電生理工作至關重要。

1 心臟電生理門診管理

SARS-CoV-2傳染性較強，可通過飛沫和氣溶膠等多種方式傳播，即使是無癥狀患者也具有傳染他人的潛在可能[3]。因此在電生理門診中，需盡量減少聚集，增大患者距離。大部分電生理門診可通過填寫表格和數(shù)據(jù)監(jiān)測的方法進行，盡量避免面對面的門診咨詢。對于使用植入式心電設備（CIED）的患者，在條件允許的情況下可進行遠程監(jiān)測或電話隨訪。電生理門診的所有醫(yī)生、護士和技師都應盡量減少職業(yè)暴露。

2 COVID-19造成的心律失常

COVID-19可造成心肌損傷，17%的患者出現(xiàn)肌鈣蛋白升高，23%出現(xiàn)心力衰竭[4]，也有患者出現(xiàn)了爆發(fā)性心肌炎和心源性休克，這類患者中部分發(fā)生了房性或室性心律失常[5,6]。重癥患者急性期組織缺氧和電解質紊亂會導致心律失常加重，輕癥或重癥患者恢復期心律失常風險增加的原因尚不明確。對于因COVID-19心功能受損的患者，需考慮出院后對患者進行心律失常檢測，部分患者可能還需植入ICD或可穿戴式除顫器。

3 侵入性或非侵入性手術操作、就診和心內植入型電子裝置（CIED）隨訪管理

由于COVID-19病例數(shù)的增加及其對于醫(yī)療資源的占用（ICU床位、呼吸機、血液等），推薦推遲或取消非急診手術和擇期手術操作。非急診/擇期手術操作的標準應根據(jù)患者情況和個人所患疾病風險判斷。總的原則是，如果患者疾病不會在接下來的幾個月內造成住院或不良的臨床事件，相關檢查和手術操作可考慮推遲。在做出決定前，需與患者充分討論，并在病歷中詳細記錄。與之相對的是，半緊急或急診手術操作包括：如不進行手術將會威脅到患者生命安全；如不進行手術將會造成肢體永久性癱瘓或器官功能永久性受損；患者病情可能迅速惡化并出現(xiàn)嚴重臨床癥狀。

3.1 急診手術操作如果手術操作可減輕功能失代償、住院或死亡風險，需考慮行急診手術，包括：①藥物治療無法控制且伴有血流動力學異常的室性心動過速（VT）消融治療；②癥狀嚴重，具有血流動力學異常，對抗心律失常藥物、心率控制和/或電復律無效的持續(xù)性心律失常[室上性心動過速（SVT）、心房顫動（AF）、心房撲動（AFL）]行導管消融治療；③出現(xiàn)暈厥或心臟驟停的預激綜合征或AF患者導管消融治療；④起搏器依賴患者導線發(fā)生故障或ICD不正常放電；⑤起搏器依賴的患者可進行選擇性置換（ERI）或設備到達使用壽命（EOL）進行脈沖發(fā)生器置換；⑥根據(jù)患者臨床情況，對所剩電量不多的起搏器或ICD脈沖發(fā)生器置換；⑦安裝ICD進行二級預防；⑧完全性房室傳導阻滯、莫氏Ⅱ型房室傳導阻滯或有癥狀的高度房室傳導阻滯，癥狀性竇房結功能障礙伴長間歇；⑨因感染移除導線/設備，包括患者對抗生素治療無反應，感染性心內膜炎、菌血癥或囊袋感染；⑩指南推薦的難治性心力衰竭患者的心臟再同步化治療；?癥狀性房性心律失?；蚩焖傩氖衣式浰幬镏委煙o效行電復律治療；?需急診電復律的患者行食道超聲檢查。

3.2 半急診手術操作一些心臟電生理手術操作為非急診手術操作，但需根據(jù)臨床情況及早進行。通常需要心臟電生理專家、患者和整個管理團隊共同探討來決定手術操作時機。這些手術包括：①經藥物治療反復發(fā)作的VT的消融治療；②經藥物治療反復發(fā)作的SVT的消融治療；③CIED電池達到ERI狀態(tài)，非緊急的脈沖發(fā)生器置換；④發(fā)生致命性室性心律失常風險較高的患者植入ICD進行一級預防。

3.3 非急診或擇期手術操作如果手術操作不滿足上述半急診、急診手術操作的標準，就是非急診或擇期手術操作。將這些手術操作推遲幾周或幾個月，直到疫情平息、對擇期手術操作的限制取消后進行是合理的。這些手術操作包括：①室性期前收縮（PVC）消融；②SVT消融；③病情穩(wěn)定且不伴有心力衰竭，推遲手術不會造成患者住院風險明顯增加，或由于并存疾病導致手術并發(fā)癥風險明顯增加的AF和AFL患者的導管消融；④病情穩(wěn)定的快速型或緩慢型心律失常的電生理檢查；⑤非半急診植入ICD進行一級預防；⑥病情穩(wěn)定患者的心臟再同步化治療；⑦CIED設備升級；⑧竇房結功能不全、莫氏Ⅰ型房室傳導阻滯、其他病情穩(wěn)定的非高度房室傳導阻滯或癥狀輕微的快-慢綜合征患者的起搏器植入；⑨電池剩余電量大于6周的起搏器或ICD植入患者更換脈沖發(fā)生器；⑩非感染性設備/導線移除，除非設備功能取決于導線移除和再植；?病情穩(wěn)定且癥狀可耐受的患者的電復律治療；?可進行抗凝治療的擬行左心耳封堵術患者；?經食道超聲常規(guī)對瓣膜、左心耳封堵設備和電復律治療進行評估，這些評估可在一段時間的抗凝治療后進行；?埋藏式心電循環(huán)記錄器（ILR）植入；?直立傾斜試驗。

對于需要電生理操作的COVID-19疑似患者，最好等待COVID-19檢查結果后進行相關操作。在對需要進行鎮(zhèn)靜或氣管插管的患者操作時，醫(yī)務人員需使用N95口罩、電動空氣凈化呼吸器面罩等個人防護裝備（在此種情況下氣溶膠傳播的風險增大）。需全身麻醉的患者，進入電生理手術室前，應考慮在ICU或負壓病房進行氣管插管?？煽紤]在負壓手術室內為COVID-19疑似或確診患者進行手術操作[7]。

在條件允許情況下，應減少手術時間。例如接受VT消融的患者，應減少額外的激發(fā)和標測以降低風險；接受器械植入的患者可考慮當天出院以減少院內感染風險；在麻醉支持較為完善的情況下，可在ICU床邊進行藥物復律或電復律，以減少對感染患者的轉運；COVID-19確診患者的手術可安排在最后進行，手術后徹底消毒。

4 將門診局限于緊急患者

在可能的情況下，應避免門診接觸。應用電話/視頻進行接診以將職業(yè)暴露減小到最小程度。大部分CIED植入切口或導管消融傷口可通過視頻會議或患者發(fā)送圖片等遠程醫(yī)療方式管理。同樣，許多臨床隨訪和一些新患者接診也可通過遠程醫(yī)療進行，例如借助電子病歷系統(tǒng)，運用可穿戴設備獲取患者的生命體征和心電圖等。許多手機APP也可用于患者管理，它們將成為遠程醫(yī)療不可分割的一部分。面對面隨訪可以隨后進行的低風險患者包括：①CIED電量充足的無癥狀患者；②非起搏器依賴患者；③無心力衰竭或心律失常惡化證據(jù)，植入ICD進行一級預防的患者。某些正在服用抗心律失常藥物的患者，如多非利特等，需定期測量QTc和實驗室檢查，如果他們之前的測量值保持穩(wěn)定，且近期沒有使用可能增加QTc的藥物，則可推遲相關檢查；如之前檢查結果處于臨界值，那么則需要檢查。

其他急診或半急診的臨床表現(xiàn)需要根據(jù)患者情況面對面接診，包括但不限于下列情況：AF患者心衰加重，ICD近期放電或患者暈厥，CIED患者近期出現(xiàn)表明設備出現(xiàn)故障的癥狀（如暈厥或心衰惡化），可疑植入裝置感染。對于這類患者，需根據(jù)情況進行有限的體格檢查。在可能的情況下，將門診和檢查操作調整至同一天可減少患者的暴露。在患者進行到達門診就診前，應對患者行COVID-19相關癥狀篩查（如發(fā)熱、咳嗽）。如患者出現(xiàn)提示COVID-19癥狀或發(fā)熱癥狀，應將其重新分診至篩查門診并采取相應措施。在接診每名患者后，需對電生理專家進行消毒。

將CIED面對面隨訪限制在急診或時間敏感性患者，為了減少電生理專家在COVID-19確診或疑似患者的暴露，只在下列情況下進行面對面CIED隨訪是合理的：①CIED遠程監(jiān)控發(fā)現(xiàn)臨床上可進行干預的異常狀況；②因心律失常事件出現(xiàn)ICD放電、暈厥前狀態(tài)或暈厥，需進行程序轉換；③對可疑的心律失常癥狀進行評估，或因設備功能異常，遠程監(jiān)控并未記錄相關事件的患者進行評估；④對于是否需要重新編制設備程序進行鑒別；⑤對于需要急診MRI檢查的CIED患者，如果可能的情況下考慮進行CT檢查作為替代（為減少服務患者需要的額外醫(yī)務人員）；如果情況并非緊急，推遲MRI檢查；⑥患者在急診單元就診，且遠程監(jiān)控不可用；在可能的情況下應使用遠程監(jiān)控。

心臟電生理專家有責任保護患者及患者家屬以及醫(yī)護人員，他們需要在對患者進行管理時與前線的其他醫(yī)務工作者密切合作。

5 遠程設備監(jiān)控

許多CIED設備具有遠程監(jiān)控功能，是進行遠程心律管理的有效武器，目前對于CIED患者常規(guī)使用遠程監(jiān)控為指南Ⅰ類推薦[8]。但由于患者或系統(tǒng)本身原因，目前遠程監(jiān)控并未被充分利用。疫情期間，應充分利用遠程監(jiān)控功能以減少非急診門診就診數(shù)量，在合適的情況下需考慮對目前尚未進行遠程監(jiān)控的患者進行監(jiān)控管理。

6 結論

許多心律失?；颊咴谛难芑颊咧袑儆诓∏樽顕乐氐囊徊糠郑谝咔樗僚暗奶厥鈺r期，對于此類患者的管理至關重要。為保護醫(yī)患人員，減少暴露風險，保存醫(yī)療資源，維持必要的心血管病救治能力，應減少不必要的門診會面和檢查，推遲非急診手術操作。充分利用遠程監(jiān)控設備和遠程會診系統(tǒng)，在必要情況下為患者提供及時的救治。

當前，我國疫情控制態(tài)勢喜人，但是正常臨床診療秩序恢復尚待時日。在這種情況下，心臟電生理專家需投入更多精力，做好特殊時期的患者管理，保證患者健康。期待我國電生理專家根據(jù)自身經驗，結合國外相關指南與共識，提出我國疫情期間的電生理指南，更好的服務于患者。