薛毅，李沫言，杜大勇，李運(yùn)田

目前研究資料顯示，有慢性基礎(chǔ)疾病如心血管?。–VD）者感染新型冠狀病毒（新冠）后發(fā)展為重癥或死亡的風(fēng)險更高，而冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┳鳛橹饕腃VD之一，在我國約有1100萬患者。這個龐大的患者群受新冠疫情影響較大，加之自身又屬心血管極高危者，在特殊時期對此的策略應(yīng)有相應(yīng)調(diào)整[1-3]。

1 新型冠狀病毒對冠心病患者的影響

1.1 冠心病患者是感染新冠病毒的高危人群作為一種新發(fā)傳染病，人群對新冠肺炎普遍易感，而某些人群可能更為高危[4-7]。中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會關(guān)于新冠肺炎流行病學(xué)特征的最新認(rèn)識中指出，老年人和患有心臟病等基礎(chǔ)疾病的人群感染病毒的風(fēng)險可能增加。美國心臟病學(xué)會（ACC）發(fā)布的新冠病毒對心臟影響臨床公告中，也明確指出冠心病患者是感染新冠病毒的高危人群。中國疾病預(yù)防控制中心（CDC）發(fā)表了包含72 314例的大規(guī)模流調(diào)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)在死亡病例中合并冠心病者高達(dá)22.7%。冠心病是臨床最常見的CVD之一，其患者作為疫情高危人群應(yīng)給予高度重視。

1.2 冠心病患者感染新冠肺炎后預(yù)后更差資料顯示，冠心病患者感染新冠肺炎后預(yù)后更差[8-12]。眾多證據(jù)顯示，冠心病患者感染病毒后更易發(fā)展為重癥，死亡風(fēng)險更高。研究報道，新冠肺炎患者中需收入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）治療的心血管病患者人數(shù)是不需ICU治療者的2.3倍（25.0%vs.10.8%，P＜0.05）。我國CDC大規(guī)模流調(diào)結(jié)果顯示，未報告合并癥患者的粗病死率約0.9%，而合并心血管病為10.5%，死亡率高出11倍之多。另外，冬季以及冬春季節(jié)交替之際，由于寒冷、氣溫驟變等因素影響，本就是冠心病高發(fā)和就診高峰期，而疫情爆發(fā)期正好與冠心病事件高發(fā)期相重疊，對冠心病的預(yù)后產(chǎn)生不利影響。

2 新型冠狀病毒影響心血管系統(tǒng)的機(jī)制

盡管目前仍缺乏針對新型冠狀病毒深入的研究[9-13]，但結(jié)合感染患者尤其是重癥患者的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，推測新型冠狀病毒感染可能通過多種機(jī)制影響心血管系統(tǒng)。

2.1 低氧血癥新型冠狀病毒肺炎引起的氣體交換障礙，可導(dǎo)致低氧血癥。而低氧，尤其是明顯的低氧血癥，增加無氧酵解，使細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生酸中毒，細(xì)胞內(nèi)的鈣離子濃度明顯升高，導(dǎo)致包括細(xì)胞凋亡在內(nèi)的一系列細(xì)胞損傷，同時低氧還會誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)，諸如炎癥細(xì)胞浸潤和細(xì)胞因子的釋放，導(dǎo)致組織進(jìn)一步缺血。

2.2 炎癥研究報道，新型冠狀病毒感染患者中52%出現(xiàn)白介素-6（IL-6）水平升高，86%的患者C反應(yīng)蛋白升高，提示患者存在明顯炎癥狀態(tài)。炎癥細(xì)胞浸潤和細(xì)胞因子的釋放不僅直接導(dǎo)致心肌損傷和凋亡，同樣也影響既往動脈粥樣硬化性心血管疾病患者的斑塊穩(wěn)定性，增加潛在心血管事件的風(fēng)險。

2.3 應(yīng)激/焦慮新型冠狀病毒感染，尤其是重癥感染，是一個明顯的應(yīng)激過程，同時患者由于恐懼，會產(chǎn)生明顯焦慮狀態(tài)。而這些軀體和心理的應(yīng)激過程，導(dǎo)致兒茶酚胺大量釋放，導(dǎo)致直接的心肌毒性作用及微循環(huán)障礙和血管痙攣，最終引起心肌缺血，均不利于冠心病的控制。

2.4 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶Ⅱ（ACE2）ACE2通過降解血管緊張素Ⅱ產(chǎn)生心血管系統(tǒng)的保護(hù)作用，包括調(diào)節(jié)血壓、抗動脈粥樣硬化的形成和改善心功能等。研究報道，新型冠狀病毒會與ACE2相結(jié)合入侵細(xì)胞，導(dǎo)致ACE2表達(dá)明顯降低，其對人體RAS的調(diào)節(jié)作用降低，心血管保護(hù)作用被削弱，從而誘導(dǎo)或加重心血管疾病的病情。

新型冠狀病毒感染后，上述有害因素可以導(dǎo)致冠心病患者免疫功能較低、斑塊穩(wěn)定性下降，并且在減少氧供的同時增加耗氧，加重心肌缺血，對冠心病患者產(chǎn)生一系列不利影響。

3 新型冠狀病毒感染疫情下冠心病的治療策略

患者應(yīng)減少不必要的外出阻斷傳播途徑、避免被感染；加強(qiáng)門急診管理，引導(dǎo)患者錯峰就診、無緊急情況暫不就診，減少患者聚集[11-14]。對于冠心病患者，根據(jù)病情嚴(yán)重程度，建立新的冠心病就診模式，實(shí)施分層管理。

3.1 病情穩(wěn)定的慢性冠心病患者堅(jiān)持常規(guī)治療藥物，包括抗心絞痛、調(diào)脂、抗栓藥物等，并長期堅(jiān)持使用，告訴患者不能因疫情或不方便就自行減量或停藥。美國ACC公告亦明確建議，應(yīng)根據(jù)患者個體化情況，嚴(yán)格使用指南指導(dǎo)的的藥物（如他汀、β受體阻滯劑、ACEI、阿司匹林）。同時加強(qiáng)病情觀察和居家自我管理監(jiān)測，及時識別病情惡化的危險信號，保持與家庭醫(yī)生或主診醫(yī)生的聯(lián)系，指導(dǎo)冠心病患者的用藥調(diào)整，減少來院就診次數(shù)。

3.2 急性冠脈綜合征（ACS）等急危重癥患者在規(guī)律服用藥物的情況下，出現(xiàn)了新的癥狀（如胸痛、胸悶、心慌、喘憋、暈倒等），或者原來的癥狀出現(xiàn)了明顯變化（如輕微活動甚至休息時也出現(xiàn)心絞痛癥狀，發(fā)作明顯頻繁，持續(xù)時間延長，程度加重，并且出現(xiàn)了之前沒有的伴隨癥狀，如出汗、心悸、惡心、煩躁等），尤其在出現(xiàn)了持續(xù)不能緩解的情況，應(yīng)盡快呼叫急救車來院，同時在就診過程中，全程注意防護(hù)措施，按相應(yīng)處理措施診治，盡快收治入院。

4 急性心肌梗塞救治的總體原則

新冠疫情發(fā)生以來，國家采取的整體防控方案，對于急性心肌梗死患者的轉(zhuǎn)運(yùn)救治流程可能造成一定影響。但急性心肌梗死發(fā)病急、致死性高、最佳救治窗口期短、且容易合并呼吸系統(tǒng)感染及呼吸、循環(huán)衰竭，需要規(guī)范管理、易化流程積極治療[15]。

4.1 就近原則鼓勵急性心肌梗死患者就近就診、原地治療，盡量減少轉(zhuǎn)運(yùn)和人員流動。

4.2 安全防護(hù)原則原則上伴有發(fā)熱等其他呼吸道癥狀的急性心肌梗死患者在發(fā)熱門診首診，若為疑似新型冠狀病毒感染病例則收入醫(yī)院隔離病房，待排除新冠病毒感染后，方可轉(zhuǎn)入心臟監(jiān)護(hù)病房。

4.3 溶栓優(yōu)先原則對于疑似或確診的患者，若合并ST段抬高型心肌梗死，原則上應(yīng)就地收入隔離病房，無溶栓禁忌證者優(yōu)先選擇溶栓治療。有溶栓禁忌證的高?；颊撸u估感控風(fēng)險后可在符合感控要求的指定隔離導(dǎo)管室進(jìn)行介入治療，術(shù)后轉(zhuǎn)入隔離病房。導(dǎo)管室人員實(shí)行三級防護(hù)。

4.4 定點(diǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)原則對于病原學(xué)檢測陽性的感染患者合并急性心肌梗死，若心血管病情尚穩(wěn)定，而以呼吸道癥狀為主的高?；颊?，原則上應(yīng)轉(zhuǎn)運(yùn)至當(dāng)?shù)匦l(wèi)健委指定的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行治療。

5 推薦開展遠(yuǎn)程教育

5.1 加強(qiáng)冠心病預(yù)防治療科普教育冠心病是一種長期慢性疾病，患者日常行為和自我管理能力是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素之一，疫期應(yīng)根據(jù)患者需求采取個性化的遠(yuǎn)程教育，加強(qiáng)自我管理。同時多數(shù)患者家中要備足治療冠心病的相關(guān)藥物。

5.2 加強(qiáng)新型冠狀病毒感染科普教育普及新型冠狀病毒防治的相關(guān)資訊；教育患者保持手衛(wèi)生，勤洗手；保持室內(nèi)空氣的流通，避免聚會，出門戴口罩；如有新冠肺炎相關(guān)癥狀，且有高危接觸史，應(yīng)立即去指定醫(yī)院發(fā)熱門診就診，就診的同時要做好防護(hù)。

6 積極控制冠心病危險因素，堅(jiān)持健康的生活方式

患者除了遵醫(yī)囑服藥外，還應(yīng)重視血壓、血糖自我監(jiān)測，采取健康的生活方式。健康生活方式包括戒煙限酒、規(guī)律作息、睡眠充足、放松心情、適當(dāng)進(jìn)行室內(nèi)有氧運(yùn)動、控制體重。注意低脂低鹽飲食、合理膳食、均衡營養(yǎng)，以谷類為主，粗細(xì)搭配，多吃蔬菜水果，魚蛋奶類等，少食動物油及動物內(nèi)臟等富含飽和脂肪酸食物。

總之，在這個特殊時刻，我們需要對冠心病患者的治療策略做出調(diào)整。患者就診實(shí)施分層管理，在治療方面，根據(jù)患者是否存在疑似或確診的新型冠狀病毒感染可能性、危險分層來選擇個體化的治療策略等，均有助于患者安全度過特殊時期。我們有理由相信，新冠疫情下，縱使兩“冠”相遇多險惡，但通過智慧調(diào)整管理策略、萬眾同心堅(jiān)持抗疫，勝利可期。