孫 迎 胡 潔 宋 寧 何易珍 袁 偉

遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院皮膚科，貴州遵義，563000

麻風是麻風分枝桿菌(Mycobacterium leprae)引起的慢性傳染病，主要侵犯人皮膚及周圍神經(jīng)。在歐洲，大多數(shù)麻風患者是外來移民，然而，偶爾也有病例來自本土。在20世紀后期，人們的注意力從麻風轉移到疫情更為嚴重的結核和人類免疫缺陷病毒感染，加上一些國家麻風病例數(shù)量的減少，臨床上麻風常被醫(yī)務人員忽視[1]。消滅麻風桿菌病的努力面臨著各種障礙，包括致病的麻風桿菌潛伏期長、傳播方式多樣以及體外人工培養(yǎng)困難等。目前，在巴西、印度、印度尼西亞、緬甸、菲律賓等國家的周圍神經(jīng)病變和殘疾的主要原因仍然是麻風。了解麻風治療的研究進展有利于臨床醫(yī)師麻風治療工作的開展，本文就麻風治療進展中的一個方面即麻風化療藥物的研究進展及主要藥物的耐藥性做綜述。

1 藥物治療

1.1 麻風聯(lián)合化療(multidrug therapy, MDT) 第一個被廣泛用于麻風治療的抗生素是20世紀50年代的氨苯砜(dapsone, DDS)，由于DDS及其他抗麻風藥物耐藥的出現(xiàn)，在1981年底，WHO建議所有麻風患者應接受包括利福平(rifampicin, RFP)、氯法齊明(clofazimine, B633)和DDS三種作用機制不同的抗生素聯(lián)合治療。全球實施這種高效的多藥物治療大約花了15年時間，自2000年以來，每年約發(fā)現(xiàn)25萬例麻風新病例[2]。全球各地區(qū)域性報道的麻風總體年新發(fā)病率有所差異，但大多呈逐年緩慢下降，小部分地區(qū)仍呈現(xiàn)高發(fā)病率[3-5]。

1981年，WHO根據(jù)皮膚涂片查菌的多少和皮膚受累的數(shù)目分為多菌型(multibacillary, MB)麻風(皮損≥6個，查菌陽性)和少菌型(paucibacillary, PB)麻風(皮損≤6個，查菌陰性)。從最初接受聯(lián)合治療開始，麻風的治療療程一直有所爭議。1997 年WHO麻風專家委員會推薦將MB麻風患者的療程縮短為1年[6]。隨后，全世界大多數(shù)國家都接受WHO常規(guī)多藥物聯(lián)合治療(regular multidrug therapy, R-MDT)方案：PB 6月(RFP+DDS)，MB 12月(RFP+DDS+B633)。2002年，為了簡化治療方案，WHO提出對所有麻風患者均給予半年“統(tǒng)一聯(lián)合化療”(uniform multidrug therapy, U-MDT)，即DDS+RFP+B633治療6個月。對此，巴西[7]對2007-2015年新診斷、未治療的MB麻風患者在U-MDT與R-MDT后麻風的復發(fā)率進行隨機對照研究，結果提示U-MDT與 R-MTD復發(fā)率無明顯差別，也為隨后治療提供依據(jù)。

在麻風中，抗體水平被認為是細菌密度指數(shù)(bacterial density index, BI)的替代標記，根據(jù)MDT能降低麻風分枝桿菌特異性抗體滴度這一理論，Hungria等[8]檢測了263例 MB患者的3400份血清樣本，比較了R-MDT和U-MDT治療MB麻風后BI，并對麻風桿菌抗原進行酶聯(lián)免疫吸附試驗，結果U-MDT和R-MDT在治療期間和治療后都會降低麻風桿菌特異性抗體，因此推測U-MDT具有同樣的殺菌效力及治療效果。

單就臨床療效和BI值下降比來看，對麻風患者治療方案選擇上，U-MDT和R-MDT同樣有效。由于PB麻風患者機體有一定的免疫力，停止治療后活動性皮損會繼續(xù)消退，但對于治療后麻風反應發(fā)作高風險的MB患者，治療方案的選擇是否需要進一步臨床研究是值得關注的問題。針對這一問題，早在2014年，我國學者沈建平等[9]對MB麻風患者給予U-MDT并觀察停藥后7年臨床和細菌學療效，只觀察到一例復發(fā)。在另一項麻風患者MDT的國際(印度6個地點、中國2個地點)公開試驗中[10]，評估了MB患者U-MDT預防5年累計5%復發(fā)率及該方案的可接受性、安全性和依從性。共納入2091例PB和1298 例MB麻風患者，計算每100人年的事件發(fā)生率以及5年的復發(fā)累積風險。PB中有2例復發(fā)(發(fā)生率=0.023;風險=0.11%)，MB中4例復發(fā)(發(fā)生率=0.07;風險=0.37%)，對U-MDT的依從性為99%。結合前文，可以提出以下假設，現(xiàn)階段大量研究提示U-MDT是世界范圍內麻風流行國家治療麻風患者的一種可接受的選擇。但由于U-MDT的療程太短，在印度巴西國內存在一些爭議，因此該方案至今未得到WHO的推薦。

2018年WHO又推薦新的治療方案，推薦對所有的MB麻風患者仍然用RFP、DDS和B633治療12個月，但是對PB患者，應用R-MDT方案治療6個月，這個對PB麻風患者治療的推薦同樣也存在爭議。

1.2 其他藥物治療 隨著進一步的研究，麻風患者對經(jīng)典藥物中任何一種或多種都可能存在耐藥以及少部分患者對經(jīng)典藥物治療的“無反應”，即在完成MDT后表現(xiàn)為：(1)持久或新病變；(2)持續(xù)增加的細菌形態(tài)指數(shù)(bacterial morphological index, MI)和BI。研究者們將目光投向了一些非經(jīng)典的藥物研究。

據(jù)報道，氧氟沙星通過抑制細菌DNA螺旋酶，從而抑制蛋白合成而起殺菌作用，同樣有高效的抗麻風桿菌作用，常規(guī)劑量的氧氟沙星便可產生殺麻風桿菌作用。印度[11]的研究中用米洛環(huán)素、B633和氧氟沙星組成療程為24個月(米諾環(huán)素100mg/d、B633 50mg/d、氧氟沙星400mg/d共6個月強化期，氧氟沙星400mg/d及50mg/d共18個月維持期)的替代抗麻風治療(anti-leprosy treatment, ALT)治療方案，回顧性評估該方案的對MB麻風患者的有效性和安全性。經(jīng)過6個月的ALT治療，所有患者MI均為陰性(0)。ALT完成后BI和MI均值分別為1.7±0.7和0%(P<0.05)。故認為ALT對R-MDT無反應的MB麻風患者的治療是安全有效的。另一方面，Joseph等[12]通過鼠標腳墊實驗調查了聯(lián)合化療中利福平、克拉霉素、二甲胺四環(huán)素、莫西沙星、氧氟沙星和它們的組合在利福平耐藥菌株的作用。結果表明，WHO-MDT仍是利福平耐藥病例的最佳組合，莫西沙星、二甲胺四環(huán)素和克拉霉素的聯(lián)合也可用于利福平耐藥麻風的臨床試驗，利福噴丁和莫西沙星是替代利福平的有效替代藥物。在莫西沙星治療麻風臨床試驗中發(fā)現(xiàn)，麻風桿菌能被快速殺滅，在改善臨床癥狀的過程中都沒有嚴重的不良反應或毒副作用[13]。另有觀點認為，克拉霉素是對RFP耐藥和/或過敏的麻風患者的一種替代療法。對2000 mg克拉霉素、DDS及B633聯(lián)合與MDT治療MB麻風3個月的臨床療效研究表明兩組出現(xiàn)皮膚變色無明顯差異，但前者心肌梗塞有顯著性的減少[14]。麻風和肺結核都有相似的地方性流行，在合并感染的情況下，干擾素釋放試驗檢測潛伏結核病可能呈假陽性。在治療開始，干擾素釋放試驗陽性和無癥狀活動性肺結核常予以RFP、異煙肼(isonicotinyl hydrazide, INH)、吡嗪酰胺(pyrazinamide, PZA)和乙胺丁醇(ethambutol, EMB)聯(lián)合治療，一旦確認合并麻風再加用DDS。如果在排除活動性結核病之前考慮對麻風的治療，那么米諾環(huán)素可能暫時取代RFP[15]。

2 藥物不良反應(adverse drug reaction, ADR)

ADR可發(fā)生在麻風的治療過程中及之后。盡管麻風的MDT已使麻風的流行在部分地區(qū)達到消除水平，但這些藥物并非沒有毒性，研究這些藥物反應的臨床特點對臨床用藥有指導意義。在一項為期19年的回顧性研究[16]中3.11%(28/901)的患者出現(xiàn)ADR，其中界線類偏結核樣型麻風(borderline tuberculoid leprosy, BT)ADR發(fā)生率為46.43%(13/28)，DDS(60.71%)是引起ADR最常見的藥物，也被稱為氨苯砜遲發(fā)型超敏反應(DDS綜合征)，具有以藥物性(46.43%)形式的肝損害常見，其次是皮疹(32.14%)。 Guragain等[17]關于MDT的研究中，DDS的ADR發(fā)病時間為3周至21周，其中黃疸占77.77%，剝脫性皮炎占44.44%，溶血性貧血(網(wǎng)織紅細胞計數(shù)≥10%)占27.77%，發(fā)熱頭痛占22.22%，少見的不良反應(5.5%)為粒細胞缺乏癥或中毒性表皮壞死松解表現(xiàn)，4例患者死于嚴重的ADR而引起的多器官功能衰竭。Thangaraju等[18]報道了1例MB麻風患者接受1個月R-MDT后發(fā)生嚴重ADR，包括原有皮損加重、高熱、嚴重肝損害及神經(jīng)炎，糖皮質激素控制神經(jīng)炎，后繼續(xù)單獨使用RFP和B633全身癥狀得到緩解。值得引起臨床醫(yī)師關注的是DDS綜合征是引起麻風患者MDT后ADR常見的原因，一些可能是致死性的。通常情況下，DDS綜合征影響較小的患者不易被識別，常表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、黏膜受累、中耳炎和輕度肝炎等臨床特征，其引起的死亡占麻風患者藥物治療后總死亡率的9.9%，但因患者常合并其他致死性疾病而經(jīng)常難以證明[17，18]。進一步研究表明易感基因HLA-B*1301與氨苯砜誘發(fā)DDS綜合征有關，因此，在服用氨苯砜之前進行HLA-B*1301等位基因篩查, 可降低DDS綜合征的發(fā)病率[19]。

另一方面，Cruz等[20]評估了U-MDT及R-MDT方案治療的麻風患者的皮膚色素沉著和干燥、血紅蛋白濃度、谷氨酸草酰乙酸轉氨酶(GOT)、谷氨酸丙酮酸轉氨酶(GPT)等指標，結果提示R-MDT組和U-MDT組的ADR無統(tǒng)計學差異，但R-MDT/MB組患者貧血(血紅蛋白濃度<10g/dL)更嚴重，因此提出ADR并不能作為麻風患者使用U-MDT的絕對禁用標準，而MB麻風可能較PB麻風患者有更大患ADR的風險。在長期接受糖皮質激素治療的麻風患者中，垂體病毒高感染也是一種經(jīng)常被忽略但可能致命的貧血和低蛋白血癥的原因[21]，而研究中較少提到的引起不良反應的B633、氧氟沙星和二甲胺四環(huán)素替代方案是否會產生嚴重的ADR還需進一步研究。

3 麻風反應

麻風反應的發(fā)生可能主要與麻風患者免疫體質有關，對聯(lián)合藥物期間和之后發(fā)生麻風反應患者的臨床和實驗室監(jiān)測很重要，臨床表現(xiàn)為原有皮損加重和神經(jīng)病變，常伴有神經(jīng)粗大和壓痛。麻風反應有兩種類型: I型反應由免疫重建所致，通常沒有系統(tǒng)性受累。II型反應(結節(jié)性紅斑ENL)具有關節(jié)炎和壞死性紅斑等全身性表現(xiàn)。

ENL是一個系統(tǒng)性炎癥并發(fā)癥，主要發(fā)生在瘤型麻風(lepromatous leprosy, LL)和界線類偏瘤型麻風(borderline lepromatous leprosy, BL)患者。糖皮質激素如潑尼松龍廣泛用于治療ENL，能較快地減輕炎癥，改善神經(jīng)軸漿流及血液循環(huán)而恢復神經(jīng)功能。然而，長期使用強的松龍治療會增加骨質疏松、糖尿病、白內障和動脈硬化等并發(fā)癥的風險。據(jù)推測，這些并發(fā)癥可能引起強的松龍脂質譜改變。Negera等[22]調查強的松龍治療后ENL反應患者的血脂變化和血清學反應，結果潑尼松龍誘導的低密度脂蛋白(LDL)和甘油三酯(TG)水平顯著升高，尤其是慢性ENL患者。雷公藤多甙與糖皮質激素在治療ENL時有相似的抑制作用，前者能抑制IL-6和TNF-α的產生，且通過抑制IL-2轉錄影響T細胞激活，可抑制多種炎癥前淋巴因子和介質[16]。研究表明，沙利度胺對90%以上的ENL有效，用于治療ENL患者可減少對糖皮質激素的長期依賴，目前在印度、菲律賓和中國都應用沙利度胺治療ENL，嚴重毒性作用是可致畸胎，孕婦禁用，育齡婦女慎用，因此在一些國家例如美國被禁止使用該藥[23]。在麻風聯(lián)合化療中發(fā)生麻風反應，應在抗麻風反應的同時，繼續(xù)原來的標準聯(lián)合化療，以防細菌增殖和擴散導致復發(fā)。

血清學檢測麻風分枝桿菌衍生酚糖脂- I(PGL-I)IgM對麻風患者中發(fā)生麻風反應的高風險有預測價值，但其敏感性和特異性有限，相比之下，檢測方便且價格便宜的BI與麻風反應有一定的相關性及臨床預測性。BI與治療期間的反應次數(shù)呈正相關，界線類偏結核樣型麻風(borderline tuberculoid leprosy, BT)是最常見的臨床類型[24]。Hungria等[1]研究了753例參加U-MDT的麻風病患者，結果麻風反應在確診后的第1年更為頻繁，27%(205/753)的患者出現(xiàn)麻風反應，19%(142/753)的患者在隨后的隨訪中出現(xiàn)麻風反應。而使用U-MDT和R-MDT治療的PB和MB麻風患者的麻風反應發(fā)生頻率和臨床表現(xiàn)相似(P=0.43和P=0.61)，與PB患者相比，高BI的MB患者麻風反應明顯更頻繁。

4 抗麻風藥物耐藥性

近年來，從基因分子水平來探索麻風復發(fā)與耐藥性的關系成了麻風藥物研究者們的研究熱點。2004-2013年，WHO發(fā)起的麻風耐藥性監(jiān)測項目前哨國家哥倫比亞的一項研究中得出，從復發(fā)患者中分離出突變的麻風桿菌70%與耐藥性有關，提出復發(fā)的可能與已證實的耐藥突變的存在顯著相關[25]。Benjak等[26]從患者皮膚活檢中提取的DNA中獲得麻風桿菌基因組序列，對來自25個國家的154個基因組進行比較和系統(tǒng)分析，提出其中最古老的耐藥菌株可能來自遠東地區(qū)(今天的東亞(包括俄羅斯的東部)、東南亞和南亞)。

既往的耐藥研究表明，麻風分枝桿菌Folp1、RpoB和GyrA基因中耐藥決定區(qū)(drug resistance determining area, DRDR)的突變分別是導致DDS、RFP和氧氟沙星耐藥的原因。進一步研究提示，人類白細胞抗原(human leucocyte antigen, HLA)等位基因宿主對麻風分枝桿菌的免疫應答有一定影響。然而，HLA等位基因與交界性麻風(BT、中間界線類型麻風(borderline leprosy, BB)及BL)之間的關系尚未被研究。de Souza-Santana等[27]采用鹽析法對202例交界性麻風病患者和478例對照者的血樣進行DNA測定，分別檢測HLA I類(A*、B*、C*位點)和DRB1類(DQB1*位點)基因型。結果提示HLA I類和HLA II類分子參與了交界性麻風的發(fā)生及逆轉反應，這也提示HLA在麻風患者的疾病極化中發(fā)揮作用，但是否能最終解釋麻風患者發(fā)生免疫應答及對應麻風分型還尚需研究。墨西哥[28]研究提出HLA-A*28及DQB1*06是麻風病易感性、麻風亞型和雙態(tài)亞型的標志，而DQB1*07可能是該城混血兒對麻風病易感性和耐藥性的遺傳標記。關于HLA等位基因和基因多態(tài)性與麻風的關系的可能性還有很多值得探討的地方。

4.1 氨苯砜 2010-2012年美國美屬薩摩亞6例麻風活組織檢查中有4例發(fā)現(xiàn)DDS耐藥，而在其他來源的患者中沒有發(fā)現(xiàn)耐藥性[29]。如此高的耐藥比例使許多研究致力于解決DDS對天然和突變(folP1)的抗生素活性和結合模式?？孤轱L藥物耐藥性的分子基礎是編碼活性藥物靶點的M. leprae基因內存在點突變，然而，目前還沒有一個完善的結構基礎來理解藥物的作用。Chaitanya等[30]利用計算工具開發(fā)了麻風桿菌6-羥甲基-7,8 -二氫蝶呤合酶(DHPS)編碼的編碼子位置53和55的5個位點突變的天然和突變蛋白模型，該基因是folp1基因編碼的DDS的活性靶點，具有對DDS的抗性。這項分析為麻風中每一種DHPS突變體對DDS的耐藥性程度提供了結構性和機械性的見解。Kai等[31]在麻風桿菌病folP1DRDR的兩個主要位點之間的密碼子54中發(fā)現(xiàn)了一個非同義突變CAG序列，但它是否影響麻風病患者對DDS的易感性和/或葉酸生物合成效率，需要使用更詳細的分析。2016年，Nisha等[32]發(fā)現(xiàn)一種潛在的用于治療麻風DDS耐藥突變的folP1的先導化合物。通過靶向參與葉酸合成的folP1編碼的二氫蝶呤合成酶，鑒定出能夠有效且特異性抑制麻風桿菌生長的小分子化合物，并核磁共振氫譜和碳譜對化合物結構進行了確證。結果表明4-(2-氟苯磺?；?苯那敏可以發(fā)展成為一種有前途的先導化合物，并可有效治療DDS耐藥麻風病例。

4.2 利福平 在麻風高發(fā)地區(qū)，單劑量利福平(single dose rifampicin, SDR)常作為麻風暴露后預防(post-exposure prophylaxis, PEP)，特別是在接觸麻風患者的前2-3年內可將接觸者中發(fā)生麻風的風險降低約60%[33]。然而，在規(guī)定以SDR作為PEP的國家，結核分枝桿菌中誘發(fā)RFP耐藥性的可能風險也隨之來[34]。包括印度、巴西和哥倫比亞等12個國家中麻風患者的復發(fā)和新發(fā)病例中觀察到較高的RFP耐藥性，提出了強調了擴大RFP監(jiān)測的必要性[35]。Cambau[34]等對復發(fā)的MB型和未治療的麻風患者進行了RFP耐藥分子檢測(rpoB分析)，對復發(fā)，提出rpoB分析是檢測麻風患者RFP耐藥性的有效方法。Beltran-Alzate[25]等檢測了rpoB DRDR之外的突變，提示RFP的DRDR突變的高頻率出現(xiàn)在廣泛使用單抗的地區(qū)。盡管單獨使用RFP治療會產生較高的耐藥性，但對于PEP來說，SDR能為麻風高風險患者帶來福音。結核病和麻風專家審查和討論了關于結核分枝桿菌耐多藥機制和危險因素的現(xiàn)有證據(jù)，提出在沒有活動性結核病癥狀的情況下，給予麻風患者接觸SDR，對個體和人群中產生結核分枝桿菌耐藥性的風險可以忽略不計[33]。

4.3 氧氟沙星 近年來，作為替代藥物的氧氟沙星的耐藥性的增加也不可忽視。Cambau[35]等利用耐藥性基因的分子檢測獲得抗菌素耐藥性數(shù)據(jù)，對2009年至2015年19個國家哨點多菌性麻風患者的氧氟沙星gyrA基因耐藥區(qū)域進行測序。共納入1932例(1143例復發(fā)，789例新發(fā))麻風患者，21例麻風桿菌發(fā)生gyrA基因耐藥突變。印度[36]將BI≥2的78例麻風患者納入研究，在gyrA基因樣本中有8個(21%)樣本在編碼子91GCA-GTA(丙氨酸-纈氨酸)發(fā)生突變，提出MDT患者喹諾酮類藥物耐藥更常見。Chauffour等[37]對麻風的患者進行抗菌素耐藥性前瞻性研究中檢測了突變及耐藥菌株單核苷酸多態(tài)性基因型1-4，提出新發(fā)和復發(fā)病例的耐藥性比例有顯著差異。盡管沒有直接證據(jù)表明氧氟沙星的耐藥性與麻風基因突變或聯(lián)合治療中常規(guī)藥物耐藥性增加有關，但可推測其耐藥性可能與對其他感染的抗生素的一般攝入量有關，呼吁臨床醫(yī)師對麻風替代用藥耐藥性提高警惕。

4.4 耐多藥麻風 自1964年以來，國內外陸續(xù)有麻風患者對DDS、利福平和氧氟沙星的一種或幾種耐藥的報道[38]。2015年，Liu等[39]報道了中國首例耐多藥麻風桿菌感染病例?；蚍治瞿芸焖贆z測耐藥麻風菌，為化療提供重要信息，麻風菌經(jīng)常攜帶兩種以上的突變，這表明對治療沒有反應的患者中存在多藥耐藥[40]。Mciver等[41]報道了一例患有耐多藥麻風及結核病的患者在治療期間發(fā)生急性腎小球腎炎，提示耐多藥麻風患者監(jiān)測腎臟疾病的重要性。一般來說，停止治療和單藥治療在多藥耐藥桿菌的產生中起主要作用。WHO規(guī)定，RFP耐藥而致復發(fā)的多菌型患者，以B633 50 mg/d加下列三種藥物(氧氟沙星400 mg/d，米諾環(huán)素100 mg/d，克拉霉素500 mg/d)中的兩種治療6個月繼之以B633 50 mg/d或氧氟沙星400 mg/d再治療18個月。

4.5 原發(fā)性耐藥麻風情況 原發(fā)性耐藥是指從未接受過麻風治療的患者對MDT的一種或多種耐藥的情況。1996年，我國學者沈建平[42]報道2例LL患者對R-MDT原發(fā)性耐藥，Rosa等[43]報道2例復發(fā)和1例新發(fā)病例對氨苯砜耐藥，結合分子耐藥性和VNTR數(shù)據(jù)顯示，耐藥麻風桿菌在家族內主要傳播。在過去的報道中，麻風的復發(fā)常發(fā)生于早期藥物的治療不足，而完成R-MDT的患者很少復發(fā)，大多數(shù)臨床被認為是麻風復發(fā)的皮損實際上是麻風反應[44]。近年來，研究者們利用DNA測序及PCR擴增檢測，發(fā)現(xiàn)麻風患者不同的耐藥靶點，耐藥麻風感染可由已耐藥菌株(原發(fā)耐藥)的傳播或在治療不足時選擇耐藥突變引起(二次耐藥)[45]。

5 結語

麻風作為一個全球性疾病已在發(fā)現(xiàn)最初被廣泛關注，治療藥物及療程的不斷深入研究為麻風患者的治療有效性及安全性提供保障，然而麻風治療中出現(xiàn)問題也給人們帶來了新的挑戰(zhàn)。2016年印度[46]表明他們將開始試驗世界上第一種專門針對麻風病的疫苗，在隨后的《科學》[47]雜志中報道了其初期研究成果并不樂觀，并強調對麻風的早發(fā)現(xiàn)、早治療才是打破疾病傳染鏈的根本辦法。麻風患者的復發(fā)及麻風病流行國家持續(xù)發(fā)生的新發(fā)病例以及殘疾問題需要皮膚科、整形外科和神經(jīng)外科等臨床醫(yī)師及研究者共同努力。