王勝楠，劉慶陽

甲狀腺疾病主要原因是因為循環(huán)中激素分泌過多或不足造成，研究表明，甲狀腺激素能夠促進(jìn)機(jī)體的新陳代謝并具有影響生長發(fā)育的作用[1]，兒童因處于生長發(fā)育的關(guān)鍵時期，需要正常激素含量維持基礎(chǔ)代謝、生長發(fā)育及認(rèn)知功能[2]。這是人們一直十分關(guān)注的問題。兒童甲狀腺疾病因先期表現(xiàn)并不十分明顯，容易被忽略和誤診。對于兒童甲狀腺疾病的診療，中醫(yī)主要由癥狀、體征等四診合參，辨證論治，由證立法，依法處方，療效主要和中醫(yī)師的辨證論治水平和臨床經(jīng)驗相關(guān)，治療方法目前主要還是以傳統(tǒng)的湯劑口服為主，由于患兒多恐針，因此針灸治療兒童甲狀腺疾病的經(jīng)驗尚缺少文獻(xiàn)報道。西醫(yī)主要通過病史、癥狀、體征及輔助檢查等，診斷兒童甲狀腺疾病，檢查方法和手段較為豐富，如甲狀腺B超、甲狀腺功能測定、甲狀腺同位素掃描等，治療方法包括藥物口服、131I放射、手術(shù)等，但都需反復(fù)監(jiān)測甲狀腺功能等，用藥療程長，比較繁瑣，患兒易產(chǎn)生抵觸，相應(yīng)以上治療的副作用，也較中醫(yī)的副作用更多，患兒及家屬的接受度會相應(yīng)有所下降。治療方法上各有優(yōu)劣，現(xiàn)進(jìn)行詳細(xì)論述。

1 中醫(yī)古籍溯源

甲狀腺疾病屬于中醫(yī)癭病范疇，早在春秋戰(zhàn)國時期《淮南子·墜形篇》及《莊子·德充符》就有其相應(yīng)的記載，《神農(nóng)本草經(jīng)中經(jīng)》中有記載“海藻，味苦寒。主治癭瘤結(jié)氣，頸下核，破散結(jié)氣，癰腫，癥瘕堅氣[3]。”南北朝時期《僧深集方》載有“五癭丸”是以含甲狀腺素的動物器官治療癭病[4]。由此可見，中醫(yī)對甲狀腺疾病的認(rèn)識由來已久，并有著豐富的治療經(jīng)驗。隋·巢元方《諸病源候論·癭候》認(rèn)為“癭者由憂恚氣結(jié)所生，亦曰飲沙水，沙隨氣入于脈，搏頸下而成之。”指出癭病的病因主要是情志內(nèi)傷，除此之外《諸病源候論·小兒雜病諸候三》篇還記載：“氣癭之狀，頸下皮寬，內(nèi)結(jié)突起，膇膇然，亦漸長大，氣結(jié)所成也。小兒啼未止，因以乳飲之，令氣息喘逆，不得消散，故結(jié)聚成癭也[5]?！笔状沃赋鲂喊`病的發(fā)病原因與情志有關(guān)。唐代孫思邀《千金翼方》中已有“五癭”之稱，分別為“石癭、氣癭、勞癭、土癭、憂癭”[6]。宋陳無擇《三因極一病癥方論》曰“癭多著于肩項，瘤則隨氣凝結(jié)，此等皆年數(shù)深遠(yuǎn)，浸大浸長，堅硬不可移者,名曰石癭；皮色不變者，名曰肉癭；筋脈露結(jié)者,名筋癭；赤脈交絡(luò)者,名血癭；隨憂愁消長者，名氣癭[7]?！笔歉鶕?jù)癭病局部證候的不同進(jìn)行分類的方法。后嚴(yán)用和《嚴(yán)氏濟(jì)生方·癭瘤瘰病門》亦沿用此種分類方法。此時論述小兒癭病之病機(jī)方藥頗多，《小兒衛(wèi)生總微論方》有“小兒項廮，夜啼怒未定遽以乳食，致氣逆不散，留結(jié)而生。又云，葛根在地，泉流浸之，人因取其水以食飲，則生項廮[8]?！边@在巢氏論述小兒癭病病因基礎(chǔ)上提出水土失宜在癭病發(fā)病中的作用，并載“昆布圓”治療小兒項廮。《太平圣惠方·治小兒癭氣諸方》中載“夫小兒癭氣之狀。頸下皮寬。氣結(jié)所成[9]?！眲⒎ぶ队子仔聲肥占ā冻彩喜≡础贰妒セ荨贰秳⑹霞覀鳌返汝P(guān)于兒科癭病記載[10]。至明清時期李時珍《本草綱目》明確指出黃藥子主治項癭，并記載了用黃藥子酒治療癭病時，“常把鏡自照，覺消便停飲”以免過量的用藥方法[11]。近代中醫(yī)醫(yī)家認(rèn)為兒童甲狀腺疾病中臨床表現(xiàn)主要以乏力、消瘦、食欲亢進(jìn)、急躁易怒、多汗、心悸失眠為主，多屬癭病分類中石癭、氣癭。主要是因氣、痰瘀結(jié)頸前所致。氣郁化火，釀液成痰，痰氣瘀阻經(jīng)絡(luò)，結(jié)于頸前。臨床表現(xiàn)以頸腫、乏力、水腫、畏寒肢冷、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍等為主，多屬中醫(yī)勞癭一類[12]。主要病位在脾腎，屬于先天稟賦不足及后天失養(yǎng)，腎精不足，脾胃虛弱，痰氣凝結(jié)所致。

2 西醫(yī)發(fā)病原因

兒童甲狀腺疾病主要包括甲亢、甲減、Graves病及甲狀腺炎，是兒科內(nèi)分泌疾病的常見原因[13]。王文英團(tuán)隊通過對93例兒童甲狀腺疾病臨床資料分析得出，兒童甲狀腺疾病主要病因主要包括先天性及免疫性兩種[14]。其中先天性主要與母體甲狀腺功能相關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)，母體孕期甲狀腺激素水平異常組，新生兒甲狀腺功能異常率明顯高于孕期甲狀腺激素正常組，并延續(xù)到兒童期[15]。免疫性則主要為抑制性T細(xì)胞發(fā)生缺陷所導(dǎo)致[16]。黃少珍等[17]研究發(fā)現(xiàn)25-羥基維生素D水平與兒童甲狀腺疾病關(guān)系密切。余珍等[18]研究與此相同。除此之外，兒童甲狀腺疾病與碘的攝入存在密切關(guān)系，碘過量及缺乏都會對甲狀腺帶來影響。碘過量可引起血清促甲狀腺激素升高及甲狀腺功能低下[19]，碘缺乏不但影響兒童的智力及身體發(fā)育還容易造成流產(chǎn)，增加嬰兒死亡率[20]。因此，兒童甲狀腺疾病的發(fā)生來自多個原因，切不可只從單一方面了解此病，延誤診治。

3 兒童甲狀腺疾病的中西醫(yī)治療

3.1 兒童甲狀腺疾病中醫(yī)治療

3.1.1 經(jīng)方治療兒童甲狀腺疾病 中醫(yī)治療甲狀腺疾病歷史悠久，但治療小兒癭病經(jīng)方寥寥無幾，只在《太平圣惠方·治小兒癭氣諸方》[9]中載有商陸散方、木通散方、昆布散方、海藻散方等11首，用于治療小兒癭氣胸膈噎塞咽粗，癭氣腫結(jié)漸大心胸?zé)??！队子仔聲穂10]收集包括《巢氏病源》《圣惠》等共15首方劑治療小兒癭氣不散并詳細(xì)記載了服用方法及注意事項。

3.1.2 自擬方治療兒童甲狀腺疾病 近代國醫(yī)大師路志正認(rèn)為小兒形體未充，兒科甲亢當(dāng)從肝論治，肝郁為本，痰熱為標(biāo)，宜養(yǎng)陰柔肝[21]。龐潔等[22]通過臨床癥狀的不同，將患兒分為甲亢組(氣陰兩虛，痰氣交凝)以益氣養(yǎng)陰，軟堅散結(jié)為治則，多以消瘰丸為底方加黃芪、生地黃等藥；代償組(痰氣交阻、結(jié)于頸前)以祛瘀化痰，消癭散結(jié)為治則，常用莪術(shù)、郁金、半夏、牡蠣等藥；甲減組(脾腎陽虛，痰瘀互結(jié))，以溫補脾腎，益氣養(yǎng)血，軟堅散結(jié)為治則，常用肉蓯蓉、菟絲子、黃芪、莪術(shù)等三組。結(jié)果顯示三組患兒臨床癥狀均改善明顯，激素水平亦恢復(fù)正常。

3.1.3 專方治療兒童甲狀腺疾病 古代中醫(yī)有小兒乃“純陽之體”的說法，《溫病條辯》指出“小兒稚陽未充，稚陰未長者也”[23]，即兒童臟腑嬌弱，形氣未充。又曰“調(diào)小兒之味，宜甘多酸少，如前仲陽之六味丸是也[23]?！标愨暤萚24]根據(jù)此學(xué)說，在西藥治療基礎(chǔ)上加用六味地黃丸治療兒童腎陰虛型甲亢患兒32例，與單用西藥比較不良反應(yīng)率明顯降低，并且游離三碘甲狀腺原氨酸、游離甲狀腺素水平明顯升高，促甲狀腺激素明顯下降。陳雪琴等[25]認(rèn)為小兒五遲五軟，也屬于先天甲狀腺激素水平低下的常見表現(xiàn)，中醫(yī)與先天腎精不足、脾胃虛弱有關(guān)，因此中醫(yī)上亦應(yīng)用六味地黃丸與補中益湯加減，五遲五軟現(xiàn)象明顯改善。

中醫(yī)治療兒童甲狀腺疾病能夠明顯改善其臨床癥狀，用藥靈活，相較單用西藥效果更好，且無毒副作用及甲減風(fēng)險，但湯藥味稍濃郁，兒童服藥困難。

3.2 兒童甲狀腺疾病西醫(yī)治療 兒童甲狀腺疾病由于影響較大，治療后的效果、對患者有無不良反應(yīng)等關(guān)系到每一個患兒及家庭，現(xiàn)在主要的治療方法包括藥物治療、放射131I及手術(shù)治療。

3.2.1 藥物治療兒童甲狀腺疾病 葛盤春[26]對92例甲狀腺患兒進(jìn)行回顧性分析經(jīng)抗甲狀腺藥物治療后患兒病情有所好轉(zhuǎn)，但需長期服藥，在用藥期間對患兒要密切觀察隨訪，進(jìn)行藥量酌情遞減。梁娟[27]對甲亢及甲狀腺炎患兒進(jìn)行甲狀腺片藥物治療，甲狀腺腫瘤及甲狀腺腫者通過手術(shù)治療，總有效率92.83%。甲狀腺藥物治療兒童甲狀腺疾病治愈率高，復(fù)發(fā)性低等特點，但治療過程相對繁多，需要長期隨診，定期進(jìn)行實驗室檢查，同時存在過敏現(xiàn)象。對兒童來說具有一定的抵觸心理，依從性較低。

3.2.2131I治療兒童甲狀腺疾病 放射131I常被應(yīng)用治療兒童Graves病，研究發(fā)現(xiàn)通過131I治療的患兒治愈率較高，并且對甲狀腺球蛋白抗體和甲狀腺過氧化物酶抗體強陽性率者更加明顯，但增加了甲減風(fēng)險[28]。這與唐真武等[29]研究結(jié)果相同。之外131I常被用做治療兒童分化型甲狀腺癌術(shù)后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移者，研究發(fā)現(xiàn)，131I能夠較好的縮小或減少病灶，并且未對患兒造成身體及智力影響[30]。放射131I治療兒童甲狀腺疾病治愈率高，不受過敏及毒副作用的影響，且依從性較甲狀腺藥物治療更高，但治療疾病相對單一，患兒甲狀腺功能減低率較高，容易發(fā)生甲減。

3.2.3 外科手術(shù)治療兒童甲狀腺疾病 兒童甲狀腺疾病外科治療相對較少，梁云等[31]對56例甲狀腺腫物患兒行甲狀腺全切或次全切手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，但存在患兒免疫力下降的情況。對兒童甲狀腺疾病行手術(shù)治療操作簡便且療效迅速，但疾病應(yīng)具有手術(shù)指征，不可濫用。手術(shù)治療存在一定的風(fēng)險性，應(yīng)與監(jiān)護(hù)人提前進(jìn)行溝通與講解。

4 結(jié)語

兒童甲狀腺疾病常表現(xiàn)為單純性甲狀腺腫大、五遲五軟、呆小等，容易誤診成其他疾病，因此醫(yī)生及家長應(yīng)多加關(guān)注，準(zhǔn)確診斷，因其發(fā)病有遺傳因素密切相關(guān)，問診時應(yīng)著重詢問家族史。治療上幾種方法上各有利弊，中醫(yī)藥能很好的改善臨床表現(xiàn)，減少不良反應(yīng)及毒副作用，但湯藥大多味道苦澀，患兒不易服用，必要時可更換劑型，提高接受度。西藥治療治愈率較高且不易復(fù)發(fā)，但同時會出現(xiàn)不耐受現(xiàn)象，副作用明顯。131I治療優(yōu)點依從性良好，無過敏及毒副作用的影響，但治療疾病相對單一，且用法不當(dāng)有甲減風(fēng)險。手術(shù)治療時間短，恢復(fù)快，但存在手術(shù)風(fēng)險、需要達(dá)到手術(shù)指征并且容易造成免疫力下降。由此可見，臨床中發(fā)現(xiàn)兒童存在甲狀腺相關(guān)疾病，應(yīng)根據(jù)具體情況，找到最佳治療方法。現(xiàn)在關(guān)于兒童甲狀腺疾病相關(guān)方面研究較少，只以少部分醫(yī)師臨床經(jīng)驗為主。兒童甲狀腺疾病嚴(yán)重影響了兒童的生長發(fā)育及智力發(fā)育，應(yīng)該引起我們的關(guān)注和重視。