余桂華

福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平市第一醫(yī)院普外二科,福建 南平 353000

十二指腸潰瘍穿孔為普外科常見的急腹癥，由于現(xiàn)在潰瘍病的內(nèi)科治療效果良好，臨床實踐中單純的穿孔修補術(shù)已逐漸成為主要的治療方法。但穿孔修補術(shù)后部分患者由于各種原因會出現(xiàn)術(shù)后再穿孔的情況［1］。本文回顧分析2010年—2017年福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平市第一醫(yī)院10例十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)后再穿孔患者的臨床治療資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般情況

2010年—2017年本院十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)后再穿孔病例10例，男性8例，女性2例，年齡17～82歲，平均年齡（58.4±21.9）歲。首次穿孔時，7例不同程度有高齡、糖尿病、COPD、長期營養(yǎng)不良或中毒休克等情況。7例行腹腔鏡下修補，3例開腹修補。再次穿孔發(fā)生的時間在術(shù)后2～6 d，平均（4.6±1.4）d。10例中有4例發(fā)生在我院開展腹腔鏡下修補術(shù)的早期階段，有7例發(fā)生在胃腸功能恢復(fù)排氣后，有1例發(fā)生引流管周圍腐蝕性皮炎。10例病人每日最高引流量在230～350 ml/d，平均（286±40.5）ml/d。

1.2 方法

1.2.1 診斷標準：術(shù)后出現(xiàn)腹痛加劇，發(fā)熱；腹腔引流液增多，色澤變稠或含消化液；伴發(fā)局限性或彌漫性腹膜炎，血象升高等表現(xiàn)。臨床懷疑有術(shù)后再穿孔情況，均經(jīng)口服美蘭或胃十二指腸泛影葡胺造影檢查確診。

1.2.2 保守治療：治療包括禁食、持續(xù)有效的胃腸減壓，大劑量質(zhì)子泵抑制劑，按降階梯方式強化抗生素治療、生長抑素抑制腸液分泌，糾正水、電解質(zhì)、酸堿內(nèi)環(huán)境紊亂，保持充分有效的腹腔引流，可經(jīng)原腹腔引流管置入吸痰管或重置雙腔套管，進行局部灌洗、持續(xù)低壓吸引。生命體征穩(wěn)定后盡早在胃鏡或X光引導(dǎo)下置入鼻腸營養(yǎng)管，早期施行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，發(fā)現(xiàn)腹腔膿腫予B超引導(dǎo)下穿刺置管引流。積極治療基礎(chǔ)疾病，定期復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、生化等指標。

1.2.3 手術(shù)方法：患者保守治療12～24 h后，腹部癥狀、體征無改善、加重或全身中毒癥狀仍較重，則改行再次剖腹探查。術(shù)中再次縫合穿孔后大網(wǎng)膜覆蓋或用大網(wǎng)膜填塞縫合，大量鹽水沖洗腹腔，再穿孔附近置雙套管沖洗引流，脾窩、盆腔均置引流管，留置鼻腸營養(yǎng)管。

2 結(jié)果

10例有8例經(jīng)保守治療治愈，2例再次手術(shù)治愈，1例再次縫合穿孔后大網(wǎng)膜覆蓋，另外1例再次穿孔后直徑較大，用大網(wǎng)膜填塞縫合。住院時間21～36 d，平均（28.4±4.4）d。術(shù)后隨訪6～12月，10例均無穿孔復(fù)發(fā)表現(xiàn)；3例潰瘍復(fù)發(fā)，經(jīng)抗Hp治療后治愈。

3 討論

十二指腸潰瘍穿孔臨床上以手術(shù)治療為主，手術(shù)方式主要分為確定性手術(shù)和單純穿孔修補術(shù)。由于現(xiàn)在質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）在潰瘍病中的廣泛使用，并取得了良好的治療效果，近年來十二指腸潰瘍穿孔的治療觀念也有了轉(zhuǎn)變，單純穿孔修補術(shù)逐漸成為主要的治療方法。同時隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛普及，腹腔鏡下穿孔修補亦逐漸在基層醫(yī)院開展。但腹腔鏡手術(shù)相對開腹手術(shù)技術(shù)要求更高，早期術(shù)后出現(xiàn)再穿孔的幾率也有所增高［2］。本資料中10例就有4例發(fā)生在我院早期開展腹腔鏡手術(shù)的階段，分析可能與早期腹腔鏡下縫合、結(jié)扎仍處于學(xué)習(xí)曲線中有關(guān)。另外高齡、合并慢性疾病、全身中毒癥狀重、感染性休克的患者也相對更容易出現(xiàn)術(shù)后再穿孔的情況，本資料中大部分患者（7/10）屬于該類情況，文獻亦有相關(guān)報道［1］。

臨床以十二指腸懸韌帶為界，在這以上發(fā)生的腸瘺稱為高位瘺，以下的稱為低位瘺。引流量＞500 ml/d的稱為高流量瘺，反之為低流量瘺［3］。一般高位腸瘺多為高流量瘺，流出液中含有大量腐蝕性的消化液,水電解質(zhì)丟失多,以及繼發(fā)的感染炎癥和一系列局部、全身性的病理生理反應(yīng)，如水、電解質(zhì)紊亂，酸、堿失衡，感染中毒，營養(yǎng)不良等［4-5］，可造成嚴重后果，常會危及患者生命，處理十分困難棘手。

十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)后再穿孔在并發(fā)癥的劃分上可歸為高位腸瘺的范疇，治療原則基本相同，實踐中也取得了較好的臨床效果，10例中有8例均保守治療成功。我們體會是：（1）各種引流措施是治療的關(guān)鍵，包括胃腸減壓、瘺口周圍的沖洗引流、腹腔膿腫的穿刺引流等，每天嚴密觀察記錄引流液的量和色澤，定期復(fù)查腹部CT或超聲，及時調(diào)整，保障引流充分有效；（2）定期復(fù)查生化指標，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂；（3）早期置入鼻腸營養(yǎng)管，早期施行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，實施腸內(nèi)營養(yǎng)時要注意觀察營養(yǎng)液返流的情況，可定期于營養(yǎng)液中加入美蘭，觀察腹腔引流管和胃管引流的色澤，及時調(diào)整營養(yǎng)液的輸注速度或加用促腸道蠕動藥物。（4）強化抗生素治療，發(fā)現(xiàn)再穿孔表現(xiàn)是應(yīng)及時升級抗生素，早期重拳出擊，后期根據(jù)引流液培養(yǎng)結(jié)果降階梯調(diào)整抗生素，常會合并有真菌感染，應(yīng)及時加用抗真菌藥物。（5）保守治療12～24 h后，腹部癥狀、體征無改善、加重或全身中毒癥狀仍較重者，應(yīng)及時再次手術(shù)處理。

在治療過程中發(fā)現(xiàn)，相較于其他原因引發(fā)的高位腸瘺（如胃大部切除或胃癌根治術(shù)后發(fā)生的腸瘺），修補術(shù)后再次穿孔的患者臨床表現(xiàn)有其自身的特點，而這些特點為我們保守治療成功提供了有利的基礎(chǔ)條件：（1）都表現(xiàn)為低流量瘺，水電解質(zhì)、酸堿紊亂小，對機體內(nèi)環(huán)境影響小，10例患者每日最高引流量在230～350 ml/d；（2）絕大部分患者漏出液的腐蝕性不強，引流管周圍皮膚發(fā)生腐蝕性皮炎的概率小（1/10例），上述2點考慮與潰瘍穿孔病人消化道的生理連續(xù)性存在，胃腸功能相對來說恢復(fù)快，有利于腸腔內(nèi)消化液的經(jīng)腸道向下排泄；（3）首次手術(shù)已在破口周圍放置引流管，可充分利用，進行有效的沖洗、引流和觀察；（4）再次穿孔時胃腔已相當(dāng)于空腹狀態(tài)，首次穿孔時，胃內(nèi)容物已有部分經(jīng)穿孔部位排出到腹腔，術(shù)中已沖洗清除，或術(shù)后大部分患者（7/10例）再次穿孔前已有胃腸道功能恢復(fù)表現(xiàn)，胃內(nèi)容物已通過腸道下排；（5）患者大網(wǎng)膜完整，且再次穿孔一般發(fā)生在術(shù)后（4.6±1.4）d，腹腔內(nèi)一般已有粘連形成，腹膜炎易局限；（6）首次手術(shù)后的支持治療明顯改善了部分患者的中毒、休克等危重狀態(tài)。

十二指腸潰瘍穿孔本就有一定的概率可通過保守治療而治愈［6-7］，穿孔修補術(shù)后再穿孔的患者又存在非手術(shù)治療的有利條件，多數(shù)病例是可保守治療成功的，避免了再次的手術(shù)打擊和風(fēng)險，減輕了患者的痛苦。但患者保守治療12～24 h后癥狀、體征或中毒癥狀加重者，應(yīng)早期再次手術(shù)處理。