邱凱莉，王敬卿

眩暈為腦病科門診常見疾病，是以頭暈眼花為主癥的一類病證。眩是指眼花或眼前發(fā)黑，暈是指頭暈或感覺自身或外界景物旋轉(zhuǎn)，二者常同時(shí)出現(xiàn)，故稱為“眩暈”。輕者閉目即止，重者如坐車船，旋轉(zhuǎn)不定，不能站立等[1]?？梢娪诤笱h(huán)缺血、高血壓病、腦動(dòng)脈硬化癥、梅尼埃病、良性陣發(fā)性位置性眩暈等。

1 審證求因

眩暈病癥，各醫(yī)家對其辨證分型角度多有不同，對其診治也有不同的見解。根據(jù)眩暈病位不同則從肝、脾、腎論治[2-5]；從病機(jī)著手，分析致眩因素則從風(fēng)、火、痰、瘀、虛等論治[6-8]。風(fēng)邪為眩者，醫(yī)家多從內(nèi)風(fēng)或外風(fēng)論治[9-10]，亦有內(nèi)外風(fēng)同治者，分別以疏散外風(fēng)、平息內(nèi)風(fēng)之法，但其以治療內(nèi)風(fēng)為主[11]。

基于前人經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為風(fēng)、痰、瘀、虛均可致眩暈發(fā)生，而“無風(fēng)不作?！薄案邘p之上，唯風(fēng)可到”。風(fēng)為眩暈發(fā)生的始動(dòng)因素，內(nèi)風(fēng)、外風(fēng)常相互影響，故治療首當(dāng)從風(fēng)論治，以息風(fēng)、疏風(fēng)之法貫穿始終，根據(jù)外風(fēng)或內(nèi)風(fēng)為主，用藥各有側(cè)重，再辨夾痰、夾瘀、夾虛，分析誘發(fā)眩暈的疾病特征，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對中醫(yī)藥辨病論治。

2 辨證分型

2.1 從風(fēng)論治

2.1.1 外風(fēng)致眩 宋《太平圣惠方》：“夫風(fēng)頭眩者，良由體虛，風(fēng)邪乘與陽脈。諸陽之經(jīng)皆上注于頭面，風(fēng)邪入腦，遂成頭?！薄Ｃ鞔_了外風(fēng)致眩的病因病機(jī)。外風(fēng)致眩：風(fēng)為陽邪，其性輕揚(yáng)升散，故風(fēng)邪致病易犯人體上部，風(fēng)邪上擾頭面，則頭暈頭痛、頭項(xiàng)強(qiáng)痛等，風(fēng)邪犯肺，則伴鼻塞流涕等外感癥狀，風(fēng)與肝相對應(yīng)，外感風(fēng)邪傷肝，木盛克土，則可有腹瀉、嘔吐等癥狀。外風(fēng)致眩，常見于前庭神經(jīng)元炎、頸源性眩暈、突聾等疾病引發(fā)的眩暈，上述疾病發(fā)生多伴上呼吸道感染感或近期有上呼吸道感染病史，與中醫(yī)外邪致病特性相通[10]。治當(dāng)疏風(fēng)散邪為主，輔以息風(fēng)，方予荊防敗毒散加減。組方：荊芥10 g，防風(fēng)10 g，太子參10 g，茯苓20 g，枳實(shí)10 g，柴胡6 g，羌活10 g，川芎10 g，天麻10 g，鉤藤10 g，僵蠶6 g。伴外感咽癢、咽干者，加木蝴蝶6 g、金銀花10 g；干咳明顯者，加桑葉10 g、浙貝母10 g、杏仁6 g；咳嗽有痰者，加百部10 g、陳皮6 g、法半夏10 g。外風(fēng)為病，疏風(fēng)之品多用荊芥、防風(fēng)、白芷、桔梗等。方中加鉤藤、僵蠶等清內(nèi)在之肝風(fēng)，因外風(fēng)?？梢齽?dòng)內(nèi)風(fēng)，此為未病先防。

2.1.2 內(nèi)風(fēng)為病 《素問·六元正紀(jì)大論》：“木郁之發(fā)……甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)”?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。肝為陽臟，體陰而用陽，又主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，如肝氣郁滯，易化火生風(fēng)，上擾清竅，發(fā)為眩暈。肝失疏泄對高血壓眩暈的發(fā)生有至關(guān)重要的作用[12]，故此類眩暈好發(fā)于春季肝氣升發(fā)之時(shí)，血壓控制欠佳者居多。病人多伴頭目脹痛、煩勞郁怒加重、急躁易怒等。治療當(dāng)平肝潛陽、息風(fēng)定眩，方予天麻鉤藤飲加減：天麻10 g，鉤藤10 g(后下)，桑寄生10 g，牛膝10 g，黃芩10 g，決明子10 g，夜交藤30 g，茯神20 g，澤瀉10 g，生牡蠣30 g(先煎)，防風(fēng)10 g，蟬蛻6 g。平素急躁易怒者，加龍膽草10 g、夏枯草10 g、菊花10 g；心煩失眠者，加珍珠母30 g、遠(yuǎn)志10 g；肝氣乘脾而腸鳴矢氣者，加陳皮6 g、白術(shù)10 g、煨云木香10 g、山藥15 g。此內(nèi)風(fēng)為病，方中予鉤藤、生牡蠣平肝息風(fēng)，天麻、防風(fēng)、蟬蛻等疏散外風(fēng)，使內(nèi)外之風(fēng)盡除，內(nèi)風(fēng)由表而解。

2.2 風(fēng)邪常不獨(dú)為病，再辨兼夾為病

2.2.1 風(fēng)痰上擾 《丹溪心法·頭?！罚骸盁o痰不作眩”[13]。病人平素飲食不節(jié)、嗜食肥甘厚膩，損傷脾胃，或素體脾虛者，脾胃運(yùn)化失司，水濕內(nèi)生，聚而為痰，阻滯中焦，痰濁隨風(fēng)邪上逆，上蒙清竅，可致眩暈發(fā)生。此類眩暈病人多伴高脂血癥、代謝綜合征等。病人多表現(xiàn)為頭昏沉不適、痞滿胸悶、痰多、倦怠乏力、肢體困重、形體肥胖等。脾為生痰之源，痰濁又易阻礙脾胃運(yùn)行，故治當(dāng)健脾和胃、祛風(fēng)化痰，以半夏白術(shù)天麻湯合黃連溫膽湯加減：姜黃連3 g，竹茹10 g，法半夏10 g，陳皮6 g，天麻10 g，茯苓10 g，砂仁3 g(后下)，石菖蒲10 g，太子參10 g，赤芍10 g，厚樸10 g，蒼術(shù)10 g，僵蠶6 g。若痰濕蘊(yùn)而化熱，舌苔黃膩，口干口苦者，加黃芩10 g、焦山梔10 g、淡竹葉10 g；伴呃逆、嘔吐、納差者，加旋覆花10 g、代赭石10 g、吳茱萸2 g；脾虛便溏者，加山藥20 g、白扁豆10 g、藿香10 g。

2.2.2 風(fēng)血互因 風(fēng)與血互為因果，風(fēng)邪為病，痹阻經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢而致瘀血，血瘀氣血不能上榮頭面，清竅失養(yǎng)而致眩暈；風(fēng)邪瘀血阻滯，氣血運(yùn)行不暢，風(fēng)邪不得以疏散而眩暈不除；又有素體陽盛或隱匿長期憂郁惱怒，氣郁化火，陰血暗耗，風(fēng)陽上擾清空，載血上乘，脈絡(luò)壅實(shí)而致血瘀，陰血不足者，血行緩慢，更易被風(fēng)侵襲。此類眩暈多頭暈日久，伴頭部或心胸刺痛，入夜尤甚，肢體麻木不利，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，舌下絡(luò)脈迂曲，脈弦澀。治當(dāng)益氣活血、祛風(fēng)定眩，旨在氣充則血行，氣行則血行。且祛風(fēng)藥多辛香溫燥，易傷陰血，故祛風(fēng)養(yǎng)血并用。方予補(bǔ)陽還五湯加減：黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，桃仁10 g，地龍10 g，赤芍10 g，天麻10 g，三七粉3 g(沖服)，丹參10 g，地龍6 g。伴頭痛者，加蜂房10 g、白芷10 g、羌活10 g；伴肢體麻木、言語不利者，加全蝎3 g、膽南星10 g；伴失眠者，加夜交藤30 g、茯神20 g、遠(yuǎn)志10 g；伴肌膚甲錯(cuò)者，加熟地10 g、大棗10 g。

2.2.3 久病致虛，風(fēng)邪留戀 《景岳全書·眩運(yùn)》：“眩運(yùn)一證，虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過十中一二耳”。強(qiáng)調(diào)“無虛不能作?！盵14]，風(fēng)氣通于肝，肝病易延及脾腎[15]，故因虛致眩主要責(zé)之脾腎。肝氣乘于脾，脾虛氣血不足，頭面失養(yǎng)，發(fā)為眩暈；乙癸同源，肝血不能滋養(yǎng)封藏于腎之精，腎氣不足，開合失度，肝失疏泄，肝木失養(yǎng)，則髓海不充，腦竅失養(yǎng)，而為眩。此類證型病人多見頭昏頭暈，或頭部空痛，日久不解，納呆便溏，肢體麻木乏力，耳鳴耳聾，雙目干澀，視物模糊，或夜尿頻多、小便清長，或五心煩熱，顴紅盜汗，舌質(zhì)暗淡或舌質(zhì)紅，少苔，脈弦細(xì)。氣血虧虛者，治以健脾益氣、養(yǎng)血安神。方以歸脾湯加減：天麻10 g，炙黃芪30 g，太子參10 g，炒白術(shù)10 g，當(dāng)歸10 g，茯神20 g，姜黃連3 g，木香6 g，枳殼10 g，厚樸12 g，葛根20 g。伴納差者，加焦山楂10 g、焦神曲10 g、炒薏仁10 g；睡眠欠佳，加酸棗仁20 g、夜交藤30 g；伴肢體麻木者，加川芎10 g、地龍10 g、炒僵蠶10 g。肝腎不足所致者，當(dāng)滋補(bǔ)肝腎、填精益髓，予鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減：炙龜甲10 g(先煎)，煅龍骨30 g(先煎)，煅牡蠣30 g(先煎)，赤芍10 g，玄參10 g，丹參10 g，太子參20 g，炒谷芽10 g，炒麥芽10 g，川牛膝10 g，天麻10 g，生地黃20 g，生甘草6 g，茯神20 g。若五心煩熱、盜汗，加炒知母10 g、黃柏10 g、五味子10 g；便秘者，加柏子仁10 g；口干者，加南北沙參10 g、石斛10 g、麥冬10 g；腰膝酸軟者，加狗脊10 g、杜仲10 g、桑寄生10 g。

3 辨病論治

導(dǎo)致眩暈發(fā)生的疾病很多，臨床常見有耳源性眩暈、心源性眩暈、腦源性眩暈。治療時(shí)除辨證論治外，亦當(dāng)辨病論治，因此，明確眩暈病因也至關(guān)重要。腦病科常見眩暈疾?。孩僦車匝灒夹躁嚢l(fā)性眩暈、梅尼埃病、頸源性眩暈等。以良性陣發(fā)性眩暈為例，又稱耳石癥，本病多急性起病，常于起臥位變化時(shí)發(fā)生，伴視物旋轉(zhuǎn)，惡心嘔吐，持續(xù)時(shí)間較短，數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘可緩解，體位變化時(shí)再發(fā)作?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，本病發(fā)生與內(nèi)耳循環(huán)障礙有關(guān)[16]，導(dǎo)致內(nèi)耳微循環(huán)障礙或內(nèi)耳供血不良的原因很多，其中比較確切的因素有后循環(huán)缺血、高血壓、高血脂、糖尿病等[17-19]，與年齡增大也有一定相關(guān)性[20]。導(dǎo)致內(nèi)耳循環(huán)障礙的因素從中醫(yī)方面亦可概括為風(fēng)、痰、瘀、虛。故除相應(yīng)辨證治療外，常辨病加川芎、當(dāng)歸等活血養(yǎng)血之品改善內(nèi)耳血液循環(huán)，并聯(lián)合手法復(fù)位治療。②中樞性眩暈，包括后循環(huán)缺血性眩暈、鎖骨下動(dòng)脈盜血、后顱窩腫瘤、神經(jīng)退行性病變等。以后循環(huán)缺血性眩暈為例，后循環(huán)系統(tǒng)是由椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈組成，主要供血區(qū)域?yàn)槟X干、小腦、丘腦、枕葉等。2006年發(fā)布的《中國后循環(huán)缺血的專家共識(shí)》[21]指出，后循環(huán)缺血包括后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作和腦梗死，臨床表現(xiàn)以眩暈為主，伴有耳鳴、肢體麻木、惡心嘔吐及平衡障礙等。目前認(rèn)為，最重要的腦血管危險(xiǎn)因素為動(dòng)脈粥樣硬化[22]，其引起的腦血管狹窄和閉塞是后循環(huán)缺血的常見發(fā)病原因。后循環(huán)缺血的危險(xiǎn)因素主要為煙酒等不良嗜好、高血壓病、高脂血癥、糖尿病、心臟病、高同型半胱氨酸血癥等[23]。本病治療則常予山楂、決明子、黃芪等調(diào)節(jié)脂代謝、改善動(dòng)脈粥樣硬化、擴(kuò)張血管。

4 臨證選藥切中要點(diǎn)

①對頑固性、反復(fù)發(fā)作性眩暈常予蟲類息風(fēng)藥，如僵蠶、地龍、全蝎、蜂房、水蛭等。取象比類蟲類之攻逐之性，喜陰冷潮濕，善筑巢穴的生理習(xí)性與功能，可有深入筋骨絡(luò)脈，攻逐瘀滯，通經(jīng)活絡(luò)的功效[24]。常予天麻，李東垣《脾胃論》所述：“足太陰痰厥頭痛，非半夏不能療；眼黑風(fēng)眩，風(fēng)虛內(nèi)作。非天麻不能除”。故天麻為治眩暈之要藥。②小劑量黃連可有健脾之效，脾胃健運(yùn)，痰濁自除。痰常與濕同時(shí)存在，相兼為病，故常予厚樸花、扁豆、砂仁等化濕，痰濕又易阻滯氣機(jī)，則加理氣之品，如厚樸、陳皮、佛手、木香等，此為氣行則痰濁自化。③活血藥常予活血效果可靠且藥性較為平和的丹參、三七、川芎。丹參性微溫，趨于平性，功能活血散瘀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，丹參含有丹參酮、隱丹參酮、異丹參酮、丹參新醌、丹參酸、維生素E等，具有阻礙血小板聚集、抗血栓形成、改善血液流變學(xué)；改善微循環(huán)、降脂；增強(qiáng)心肌收縮力、平衡心肌耗氧量；擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、增加血流量等作用[25-26]。川芎能明顯改善腦循環(huán)，加快血流速度，可使絮狀血流轉(zhuǎn)為正常狀血流，常用于中樞缺血性眩暈。三七活血止血，活血而不傷好血，以通為補(bǔ)，李時(shí)珍認(rèn)為“人參補(bǔ)氣第一，三七補(bǔ)血第一……三七為中藥之最珍貴者”。張錫純：“田七化瘀而不傷新血，允為理血妙品”。對于瘀熱在里在下者，其血難動(dòng)，故予破血而不傷血之水蛭，《本草經(jīng)百種錄》：“水蛭性遲緩而善入，遲緩則生血不傷?！?/p>

5 驗(yàn)案舉隅

病人，男，62歲。2017年7月18日初診。主訴：反復(fù)眩暈2年，加重1個(gè)月。病人近2年來反復(fù)眩暈發(fā)作，每次發(fā)作時(shí)間持續(xù)2 h，伴耳鳴，以右耳為主，睡眠差，二便調(diào)，納食不佳。否認(rèn)高血壓等慢性病史，否認(rèn)藥物食物過敏史，體格檢查未見明顯陽性體征，舌質(zhì)略紅，苔薄白，脈沉細(xì)弦。西醫(yī)診斷：梅尼埃?。恢嗅t(yī)診斷：眩暈，風(fēng)痰上擾證。處方：天麻10 g，炒僵蠶10 g，制天南星10 g，法半夏10 g，陳皮6 g，茯神20 g，磁石30 g(先煎)，炒六神曲10 g，蟬衣6 g，炒白術(shù)20 g，太子參10 g，炙甘草6 g，炒薏仁30 g，澤瀉10 g，夜交藤30 g，遠(yuǎn)志10 g，菖蒲10 g，炒地龍10 g，丹參10 g。7劑，水煎服，早晚分服。藥后復(fù)診：病人藥后眩暈未發(fā)，耳鳴好轉(zhuǎn)，睡眠仍不佳，可睡4～5 h，納食可，二便調(diào)，舌質(zhì)略紅。苔薄黃，脈弦細(xì)。治守原意：上方太子參加量至20 g。續(xù)服14劑，鞏固療效。藥后隨訪：病人諸癥好轉(zhuǎn)，眩暈未作，耳鳴不顯，睡眠尚可，能睡6 h左右。

按：病人眩暈反復(fù)發(fā)作，為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，肝病犯脾，脾虛水濕內(nèi)生，濕邪煉而為痰，日久蘊(yùn)而化熱，則舌質(zhì)略紅，脈沉細(xì)弦，肝風(fēng)挾痰熱上擾，發(fā)為眩暈；脾胃運(yùn)化失司，氣血化生不足，清竅失養(yǎng)，氣虛衛(wèi)外不固，風(fēng)邪易襲，正氣不足以抗邪，病邪留戀則眩暈反復(fù)為病。證屬虛實(shí)夾雜，風(fēng)痰之實(shí)夾脾胃氣血之虛，故治以息風(fēng)化痰、健脾升清，方予半夏白術(shù)天麻湯合四君子湯加減。病人久病入絡(luò)，僵蠶息風(fēng)止痙又兼清痰熱之功，配伍地龍、蟬衣等蟲類藥搜風(fēng)剔絡(luò)，與疏散外風(fēng)之天麻配伍，使內(nèi)外之風(fēng)邪皆除。菖蒲、制南星豁痰理氣開竅；太子參功能補(bǔ)氣而無人參之性溫易助火之弊；澤瀉配伍白術(shù)，《金匱要略》：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”。澤瀉利水而不傷陰，使水飲下滲，清陽上升；炒薏仁健脾而利濕，以絕生濕之源。病人夜寐不佳，故易茯苓為茯神，增其安神之效，并予遠(yuǎn)志、夜交藤寧心安神。病人癥見耳鳴，耳為腎之竅，《內(nèi)經(jīng)》云：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴”，磁石歸腎經(jīng)，能益腎納氣，為治耳鳴之要藥，石菖蒲明耳目、通九竅，辛苦之性能上能下，善治耳鳴耳聾閉氣，乃聰耳、開耳竅之圣藥[27]，丹參活血，可改善內(nèi)耳血液循環(huán)，以緩頭眩耳鳴之候，三者配伍，耳鳴自除；炒六神曲醒脾和胃，以防重鎮(zhèn)之磁石阻滯脾氣引起納呆腹脹等癥。方中諸藥相合，共奏定眩安神、健脾補(bǔ)虛之效。

6 結(jié) 語

眩暈之證，其病因病機(jī)復(fù)雜，風(fēng)邪為眩暈發(fā)病基礎(chǔ)，治療以祛風(fēng)之法貫穿始終，不能拘泥肝風(fēng)致眩之說，辨證分析內(nèi)風(fēng)、外風(fēng)所致眩暈，并探其有無夾痰、夾瘀、夾虛，針對不同病機(jī)療以不同治法，強(qiáng)調(diào)有是證用是藥，治療參古而不泥古。