蔣國平 田昕 余建華

對于由肺源性（如肺炎、誤吸）或非肺源性（如膿毒癥、胰腺炎、創(chuàng)傷）等因素引起的，病理表現(xiàn)為急性彌漫性肺泡損傷（diffuse alveolar damage，DAD）伴肺泡毛細(xì)血管通透性、肺重量增加和肺組織氣體交換能力喪失，臨床上表現(xiàn)為低氧血癥、呼吸窘迫、胸部X線片上雙側(cè)透亮度下降、肺順應(yīng)性降低等一系列臨床綜合征，Petty等于1971年在胸科雜志上首次稱之為成人呼吸窘迫綜合征（adult respiratory distress syndrome，ARDS）。1992年歐美聯(lián)席會議（American-European Consensus Conference，AECC）首次提出了ARDS的現(xiàn)代概念和診斷標(biāo)準(zhǔn)，并被廣泛應(yīng)用于臨床，極大地促進(jìn)了ARDS診治及研究的發(fā)展。隨著臨床對ARDS的認(rèn)識不斷深入，2012年柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)將ARDS依據(jù)氧合障礙的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級，這一分級有助于疾病分層治療及管理，其客觀性、科學(xué)性、臨床可操作性、判斷預(yù)后的準(zhǔn)確性等均優(yōu)于AECC標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)7年多的研究和數(shù)據(jù)積累，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)柏林標(biāo)準(zhǔn)與ARDS病理診斷DAD的一致性仍不高，而且隨著ARDS的嚴(yán)重程度降低一致性也逐步降低。

ARDS每年在美國影響大約20萬例患者，導(dǎo)致近75 000例死亡，超過乳腺癌或HIV感染。在全球范圍內(nèi)，ARDS每年涉及約300萬例患者，占重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）入院患者的10%，ICU接受機(jī)械通氣患者的24%[1]。目前ARDS的病死率仍然很高，從35%到46%不等，發(fā)病時肺損傷程度越高，病死率越高。從2012年制定柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)到現(xiàn)在又過去了將近7年，筆者就近年ARDS研究現(xiàn)狀及展望作一述評。

1 診斷方面的主要進(jìn)展

2012年的柏林定義將ARDS的嚴(yán)重程度分為3類：輕度[200mmHg＜氧合分?jǐn)?shù)（PaO2/FIO2）≤300mmHg，呼氣末正壓（PEEP）或持續(xù)氣道正壓（CPAP）≥5cmH2O]，中度（100mmHg＜PaO2/FIO2≤200mmHg，PEEP≥5cmH2O）和重度（PaO2/FIO2≤100mmHg，PEEP≥5cmH2O）。這一分層的合理性在4 188例ARDS患者的薈萃分析中得到驗證，該薈萃分析顯示輕、中、重度ARDS的住院病死率分別為27%、32%和45%，存活的輕、中、重度ARDS患者機(jī)械通氣天數(shù)分別為5、7和9d[2]。

盡管ARDS的柏林定義中雙側(cè)肺部斑片狀浸潤影的胸部X線片標(biāo)準(zhǔn)為診斷提供了更明確的定義，但對于胸部X線片標(biāo)準(zhǔn)的判讀可靠性仍然不是最理想的，不同醫(yī)生對于支持診斷的X線胸片陰影性質(zhì)解讀不同；典型表現(xiàn)是彌漫性融合新陰影及心胸輪廓狹窄（提示非心源性水腫），但影像學(xué)檢查通常顯示為不對稱、下肺區(qū)、肺葉等不典型異質(zhì)性陰影，故而未來對ARDS定義的修訂必須考慮更具科學(xué)性、客觀性、臨床可量化、具有易操作性的指標(biāo)來判斷，否則，應(yīng)考慮從ARDS定義中刪除該標(biāo)準(zhǔn)。另外，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)以前被認(rèn)為與更高ARDS嚴(yán)重程度和更差預(yù)后相關(guān)的生理指標(biāo)[即呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應(yīng)性≤40ml/cmH2O和校正通氣量10L/min]無助于嚴(yán)重ARDS的預(yù)測有效性[3]。

大多數(shù)有高危因素的患者（例如患有肺炎、膿毒癥或嚴(yán)重創(chuàng)傷）并不會發(fā)展成為ARDS，這表明包括遺傳易感性在內(nèi)的其他因素在該疾病的發(fā)病機(jī)制中起關(guān)鍵作用?，F(xiàn)已鑒定出與ARDS的發(fā)生或結(jié)局相關(guān)的40多個候選基因，包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）、白介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子（TNF）等。但獨立因子、合并癥和環(huán)境暴露的差異使遺傳性發(fā)現(xiàn)的解釋變得復(fù)雜，導(dǎo)致研究的復(fù)雜化。

ARDS的生物標(biāo)志物研究是目前的熱點領(lǐng)域，如果能夠查找出增加ARDS診斷靈敏度和特異度或?qū)ζ鋰?yán)重程度進(jìn)行分類的生物標(biāo)志物，那將是對ICU學(xué)科的重大貢獻(xiàn)。目前雖然有多種生物標(biāo)志物被證實與ARDS發(fā)病相關(guān)，包括全身炎癥、上皮損傷、內(nèi)皮損傷的標(biāo)志物以及凝血紊亂標(biāo)志物均與ARDS的不良結(jié)局相關(guān)，但依據(jù)特異性生物標(biāo)志物診斷ARDS仍面臨挑戰(zhàn)，至今仍未能發(fā)現(xiàn)診斷ARDS的理想生物標(biāo)志物[4]，也沒有任何可以提供足夠信息的生物標(biāo)志物可以納入ARDS的定義中[3]。如果將尋找特異性的生物標(biāo)志物與病理聯(lián)合診斷會有利于更全面地認(rèn)識ARDS。

血管外肺水指數(shù)（EVLWI），已被反復(fù)證實與患有ARDS的患者預(yù)后相關(guān)。來自日本的全國尸檢資料表明，EVLWI值＞9.8ml/kg代表正常肺部彌漫性肺泡損傷的最佳判別閾值，EVLWI值為14.6ml/kg代表99%陽性預(yù)測值，表明正常EVLWI值可以排除ARDS的診斷[5]。此外，肺血管通透性指數(shù)（PVPI）已被證明能夠檢測ARDS中肺血管通透性增加并區(qū)分心源性和血管通透性肺水腫。與EVLWI一樣，PVPI可估計ARDS嚴(yán)重程度，并且是ARDS病死率的獨立預(yù)測因子。ARDS柏林定義工作組將EVLWI和PVPI等指標(biāo)視為診斷標(biāo)準(zhǔn)。但當(dāng)時專家組認(rèn)為測量這些指標(biāo)的技術(shù)相對昂貴，具有侵入性，并且具有方法上的局限性[6]。有研究發(fā)現(xiàn)，在沒有ARDS危險因素的患者中，EVLWI或PVPI等客觀測量可能有助于排除靜水壓性肺水腫[7]。但由于這類診斷技術(shù)要求較高，可能在低中收入國家中應(yīng)用受限，將來應(yīng)作更深入的研究并應(yīng)考慮這些指標(biāo)的適用性是否達(dá)到納入ARDS的修訂定義中[8]。

另外，如果ARDS的定義能夠更加客觀、科學(xué)、明確可量化，針對ARDS如此多樣化的患者群體、不同病因、不同反應(yīng)性以及機(jī)體的整體狀況，更深入地研究并了解暴露在各種治療中的個體患者肺組織的解剖學(xué)與病理學(xué)（如容積和恢復(fù)能力）、生理學(xué)與病理生理學(xué)（如氣體交換）的動態(tài)反應(yīng)特性，可能對改善治療效果和預(yù)后帶來積極的作用。否則，積極的干預(yù)措施會帶來適得其反的治療干預(yù)內(nèi)生性危害[8]。

2 治療方面的主要進(jìn)展

ARDS的治療方法相對較少，其首要任務(wù)是識別并治療基礎(chǔ)病因；治療的基石仍然是機(jī)械通氣，目標(biāo)是通過肺保護(hù)性通氣盡量減少或預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷（ventilation-induced lung injury，VILI），以及通過保守液體療法預(yù)防肺水腫形成并促進(jìn)肺水腫吸收。肺保護(hù)性通氣的最佳方法尚不明確。VILI是一種醫(yī)源性繼發(fā)性肺損傷，可以促進(jìn)全身炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致多器官衰竭和死亡。ARDS的治療通常從優(yōu)化肺保護(hù)性通氣開始，并對氣體交換的生理目標(biāo)進(jìn)行干預(yù)。其他干預(yù)措施可能因不同患者、誘發(fā)因素和治療機(jī)構(gòu)而有所不同。ARDS治療方法的最新進(jìn)展包括使用體外二氧化碳去除器（ECCO2R）、俯臥位通氣、他汀類藥物、高頻振蕩通氣（HFOV）和肺復(fù)張策略。

2.1 藥物治療研究進(jìn)展 為了評估阿司匹林預(yù)防ARDS的安全性和有效性，對ARDS高風(fēng)險患者（即肺損傷預(yù)測評≥4）進(jìn)行了多中心隨機(jī)對照試驗（RCT）。符合條件的患者隨機(jī)接受負(fù)荷劑量（325mg），此后在住院后24h內(nèi)每日服用81mg阿司匹林或安慰劑，連用7d，出院或死亡終止。不同組間ARDS發(fā)病率無統(tǒng)計學(xué)差異，無呼吸機(jī)天數(shù)（VFD）、住院時間、28d生存率和1年生存率或不良事件均無統(tǒng)計學(xué)差異。這些結(jié)論不支持在有ARDS高風(fēng)險患者中使用阿司匹林進(jìn)行預(yù)防[9]。

糖皮質(zhì)激素被廣泛用于ARDS患者的救治，因在ARDS的滲出期主要表現(xiàn)為明顯的肺泡、肺間質(zhì)充血水腫,其中炎性反應(yīng)最為強(qiáng)烈，理論上，糖皮質(zhì)激素在ARDS的早期更有效。既往的研究認(rèn)為應(yīng)用較小劑量的激素可能使患者獲益，但具體的時機(jī)和用法意見不一。Kido等[10]回顧性研究納入190例患者，發(fā)現(xiàn)大劑量治療前3d予甲潑尼龍1 000mg，1次/d，隨后逐漸減量，激素沖擊組的60d病死率明顯高于小劑量組（0.5～1mg/kg）。

有實驗數(shù)據(jù)表明，β2激動劑可通過激活肺泡Ⅰ型和Ⅱ型細(xì)胞上的β2受體來增加鈉轉(zhuǎn)運(yùn)，從而加速肺水腫的消退。雖然有RCT證明7d輸注沙丁胺醇可顯著降低血管外肺水，但28d病死率增加。其他兩項關(guān)于吸入沙丁胺醇的RCT同樣證明缺乏藥物有效的證據(jù)[11]。

角質(zhì)形成細(xì)胞生長因子（KGF）在肺泡上皮修復(fù)中具有重要作用，可能有助于消除ARDS患者的肺水腫和肺損傷。雖然既往有研究支持KGF可能對ARDS患者有益的觀點[12]，但近來的證據(jù)表明使用KGF使機(jī)械通氣時間延長，28d病死率升高。

雖然他汀類藥物可以減緩實驗?zāi)Ｐ椭醒装Y和肺損傷的進(jìn)展，并且在二期RCT中被證明是安全的，且可以減少非肺部器官功能障礙[13]，但在最近的兩項旨在研究他汀類藥物對ARDS患者治療效果的大型多中心RCT中，并未得出有統(tǒng)計學(xué)差異的結(jié)果。

關(guān)于治療ARDS患者鎮(zhèn)靜肌松的問題，一項單中心RCT顯示對于PaO2/FIO2比率＜150mmHg的ARDS患者，與單獨深度鎮(zhèn)靜相比，早期使用順式阿曲庫銨靜脈注射48h深度鎮(zhèn)靜對減少病死率有益。神經(jīng)肌肉阻滯對ARDS患者有益的確切機(jī)制尚不清楚。可能是通過在中度或重度ARDS患者中早期預(yù)防自主呼吸、減少反向觸發(fā)、擺動呼吸和人機(jī)不同步有關(guān)。鑒于最佳劑量、時間和監(jiān)測尚不確定，目前正在進(jìn)行一項大型多中心RCT試驗[14]，以比較神經(jīng)肌肉阻滯和深度鎮(zhèn)靜與較輕鎮(zhèn)靜和無常規(guī)神經(jīng)肌肉阻滯在ARDS治療中的利弊。

2.2 機(jī)械通氣治療研究進(jìn)展 盡管使用了肺保護(hù)性通氣，VILI仍可能進(jìn)展。低潮氣量[4～8ml/kg，使用預(yù)測體重（PBW）進(jìn)行計算]可能導(dǎo)致VILI減少，從而使得患者有更好的預(yù)后。然而這種策略可能導(dǎo)致較嚴(yán)重的高碳酸血癥和呼吸性酸中毒。有研究通過體外CO2去除器（ECCO2R）進(jìn)行體外氣體交換從血液中排出CO2，從而促進(jìn)超保護(hù)通氣的應(yīng)用（即任何形式的低容量或低壓通氣超出現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)）。在一項針對PaO2/FIO2比值為150mmHg或更低的患者的小型RCT中，ECCO2R組與3ml/kg PBW的潮氣量組、6ml/kg預(yù)測體重的常規(guī)潮氣量組相比，第28天和第60天的VFD顯著增加[15]。ECCO2R的應(yīng)用仍然是一種實驗性治療，更多數(shù)據(jù)將來自2個正在進(jìn)行的試驗：SUPERNOVA試驗和REST試驗。由于ECCO2R相對具有侵入性，因此關(guān)鍵問題是如何識別最有可能從該療法中受益的患者。最近的生理學(xué)研究表明，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)方法利用患者肺死腔的測量和呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性（計算為Crs=VT/Pplat-PEEP，其中VT表示潮氣量，可以幫助預(yù)測最有可能從ECCO2R治療中獲益的ARDS患者，Pplat表示吸氣末0.5s吸氣暫停時測量的壓力）。

關(guān)于俯臥位通氣，一系列大型多中心RCT研究證明PaO2/FIO2比值為150mmHg或更低的ARDS患者進(jìn)行至少16h/d俯臥位通氣可以顯著降低90d病死率。建議應(yīng)深入研究制定俯臥位通氣的專業(yè)技術(shù)規(guī)范[16]，但這一使VILI發(fā)生最小化的新方法尚有許多問題有待進(jìn)一步研究。

2.3 通氣策略研究進(jìn)展 ARDS患者的機(jī)械通氣目標(biāo)是使呼吸肌獲得休息，保持充足的氣體交換，同時減輕VILI的有害影響。對ARDS患者理想的機(jī)械通氣效果是復(fù)張塌陷的肺泡組織并在整個通氣周期中保持其開放。實現(xiàn)這些目標(biāo)可以采用高頻震蕩通氣（HFOV）和肺復(fù)張策略。盡管個別患者數(shù)據(jù)薈萃分析表明HFOV可以改善常規(guī)機(jī)械通氣期間非常嚴(yán)重低氧血癥患者（即PaO2/FIO2＜64 mmHg）的生存率[17]。但是最近兩項大型多中心RCT提示，在中度和重度ARDS患者中，作為主要預(yù)后指標(biāo)的30d病死率HFOV組與常規(guī)通氣組無統(tǒng)計學(xué)差異；而在ARDS早期治療的OSCILLATE試驗中，HFOV組的院內(nèi)病死率較常規(guī)通氣組顯著升高，其原因可能是由于平均氣道壓力較高導(dǎo)致的血流動力學(xué)的負(fù)面影響。這些策略必須更廣泛地考慮心肺的相互作用（例如通氣對右心室功能的影響）?？傊?，這些試驗不支持常規(guī)使用HFOV治療ARDS患者。

臨床上通過肺復(fù)張策略打開肺部，然后進(jìn)行遞減的PEEP試驗以確定維持肺部開放所需的最小PEEP，已被提議作為在ARDS患者中設(shè)置PEEP的最佳方式。在多中心RCT中，在ARDS發(fā)病后12～36h，經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化通氣設(shè)置（FIO20.5和PEEP 10cmH2O），將持續(xù)中度或重度ARDS的患者隨機(jī)分為肺開放方法（肺復(fù)張機(jī)制，隨后是PEEP減量）組或傳統(tǒng)的低潮氣量（標(biāo)準(zhǔn)PEEP策略）組，治療后肺開放方法組24、48和72h驅(qū)動壓力和氧合作用顯著改善，組間氣壓傷發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異。這些結(jié)果與最近10項試驗（1 658例患者）的薈萃分析結(jié)果基本一致，肺復(fù)張等通氣策略在不增加氣壓傷風(fēng)險的情況下降低了ICU病死率，但對28d和住院病死率沒有影響。

對于可以考慮無創(chuàng)通氣治療的ARDS患者，應(yīng)用面罩時較高PEEP可能與增加的空氣泄漏相關(guān)，導(dǎo)致PEEP的無效遞送和無創(chuàng)通氣失敗。近來有研究使用頭盔式面罩，可以減少空氣泄漏并且允許遞送患者耐受性大的更高PEEP。在單中心RCT中，頭盔無創(chuàng)通氣組患者的插管率明顯較低，90d病死率也明顯較好，組間不良事件無統(tǒng)計學(xué)差異。但這些積極的結(jié)果需要在大型多中心RCT中得到證實[18]。

關(guān)于PEEP的問題，最近的RCT強(qiáng)烈提示避免容積損傷和俯臥位通氣可能顯著提高患者生存率，調(diào)整PEEP的最佳方法尚不明確。和高潮氣量、高PEEP值相比較，PEEP值在7～15cmH2O范圍內(nèi)的低潮氣量通氣具有明顯的優(yōu)勢。

血流動力學(xué)管理是ARDS治療的重要環(huán)節(jié)，如在機(jī)械通氣過程中進(jìn)行右心功能監(jiān)測，有利于達(dá)成更完善的最佳通氣策略，即不僅是肺保護(hù)性通氣，而且是最佳的限制性液體復(fù)蘇和容量管理、適宜的肺動脈壓和右心保護(hù)性通氣策略。

2.4 其他問題

2.4.1 驅(qū)動壓導(dǎo)向的個體化安全潮氣量設(shè)置 最近的回顧分析表明，在確定ARDS患者預(yù)后時，驅(qū)動壓力可能比其他參數(shù)（例如潮氣量或平臺壓力）更重要，隨后的薈萃分析證實了較高驅(qū)動壓力與病死率增高之間的相關(guān)性，系預(yù)后獨立危險因素之一。有研究發(fā)現(xiàn)，伴隨著驅(qū)動壓降低的PEEP增加，才能起到肺保護(hù)作用。小潮氣量通氣可改善預(yù)后已經(jīng)獲得學(xué)界認(rèn)可，但對于部分重度ARDS或肺源性疾病導(dǎo)致的ARDS，由于肺順應(yīng)性極差，即使是6ml/kg的潮氣量仍有可能導(dǎo)致肺泡過度膨脹，進(jìn)而發(fā)生肺損傷。因肺源性ARDS或極重度的ARDS患者常常伴有肺順應(yīng)性的極度下降，肺可復(fù)張性較差，這與肺可復(fù)張性策略完全一致。驅(qū)動壓導(dǎo)向的個體化安全潮氣量設(shè)置一般通過6ml/kg潮氣量初始設(shè)置，在無自主呼吸下監(jiān)測驅(qū)動壓（驅(qū)動壓力定義為氣道平臺壓力減去PEEP），使驅(qū)動壓控制在15cmH2O以下，并通過CT、超聲、電阻抗層析成像（EIT）評估可復(fù)張性，應(yīng)用氧合分?jǐn)?shù)、二氧化碳分壓和肺順應(yīng)性指標(biāo)評估機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置對肺可復(fù)張性的實際效果。未來的研究需要解決基于驅(qū)動壓力的方案的安全性和可行性，以及證明這種策略相對于當(dāng)前肺保護(hù)性通氣方案的功效的臨床試驗[19]。

2.4.2 高流量鼻導(dǎo)管問題 臨床醫(yī)生對于急性低氧性呼吸衰竭患者使用高流量鼻導(dǎo)管的興趣越來越大，但沒有RCT評估其在ARDS患者中的特異性使用效果，需要進(jìn)一步的臨床試驗來闡明其在ARDS中的潛在作用。有關(guān)ARDS患者氧合的最佳目標(biāo)仍不明確，一項單中心RCT顯示與常規(guī)治療 [PaO2高達(dá)150mmHg或脈搏血壓飽和度（SpO2）97%～100%]相比，接受保守氧療（PaO270～100mmHg或SpO294%～98%）的患者存在較低的病死率。

2.4.3 自主呼吸肺損傷的防治 已有研究證明重度ARDS患者過強(qiáng)的自主呼吸可導(dǎo)致或加重肺損傷[20]，其可能機(jī)制為：（1）過強(qiáng)的自主呼吸導(dǎo)致跨肺壓顯著增高，使非重力依賴區(qū)肺泡過度膨脹，產(chǎn)生氣壓傷和生物傷；（2）自主呼吸時膈肌產(chǎn)生的應(yīng)力不能均勻傳遞到各肺區(qū)，主要作用于重力依賴區(qū)塌陷肺組織，使局部肺應(yīng)力增加，加重肺損傷；（3）過強(qiáng)的自主呼吸使胸腔內(nèi)負(fù)壓增加，肺毛細(xì)血管跨壁壓差明顯增加，肺水腫加重、氧合更加惡化；（4）過強(qiáng)的自主呼吸易致人機(jī)協(xié)調(diào)性變差而拮抗性增加，從而導(dǎo)致肺損傷。這也是重度ARDS早期應(yīng)用肌松劑可改善預(yù)后的主要原因，故應(yīng)抑制自主呼吸、控制驅(qū)動壓、增強(qiáng)人機(jī)協(xié)調(diào)性、改善循環(huán)狀態(tài)，從而減輕肺水腫、改善氧合和預(yù)后。

2.4.4 重度ARDS和體外膜肺氧合（ECMO） 盡管缺乏嚴(yán)格的有益證據(jù)，自2009年甲型H1N1流感大流行以來，ARDS患者靜脈-靜脈ECMO的使用率已大大增加。最近有關(guān)嚴(yán)重ARDS患者靜脈-靜脈ECMO的國際多中心RCT[ECMO治療嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征（EOLIA）]試驗雖然由于60d病死率差異沒有達(dá)到20%而提早終止了，但獲得了臨床極重要的數(shù)據(jù)即病死率明顯降低（35%比46%）。另外因在試驗過程中ARDS快速進(jìn)展加重的28%對照組患者轉(zhuǎn)為ECMO治療，在接受ECMO插管時這些患者病情極其嚴(yán)重，病死率為57%。該項研究認(rèn)為除了挽救致死性的低氧血癥患者外，ECMO現(xiàn)在可以在嚴(yán)重ARDS患者中早期使用，以降低機(jī)械通氣的強(qiáng)度并最大限度地減少呼吸機(jī)引起的肺損傷。靜脈-靜脈ECMO是治療嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征、嚴(yán)重低氧血癥或壓力過大的患者的合理選擇。該領(lǐng)域的未來研究應(yīng)側(cè)重于識別更有可能從這一技術(shù)中受益的患者，并且正確地啟動，優(yōu)化每日管理，進(jìn)一步減少ECMO的并發(fā)癥，以及選擇ECMO下最佳呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置[21]。

目前各地利用ECMO大多為重度ARDS在機(jī)械通氣不能有效糾正嚴(yán)重低氧血癥的救助措施，主要針對病情可逆患者提供疾病恢復(fù)的有效治療時間窗。高效協(xié)調(diào)的ECMO團(tuán)隊是治療成功的前提，應(yīng)選擇恰當(dāng)適應(yīng)證的患者、ECMO的最佳應(yīng)用時機(jī)、最佳日常管理、可有效預(yù)測預(yù)后的強(qiáng)力指標(biāo)，而如何減少致命性并發(fā)癥是今后重點研究的課題[21-26]。隨著相關(guān)治療經(jīng)驗的不斷積累其成功率必將越來越高。

3 最新的ARDS臨床指南

美國胸科學(xué)會、歐洲危重癥學(xué)會和危重癥醫(yī)學(xué)會最近批準(zhǔn)了ARDS患者機(jī)械通氣的臨床實踐指南[27]。該指南提供了6種干預(yù)措施的臨床建議，強(qiáng)烈建議使用限容和限壓通氣；對ARDS所有患者實施低潮氣量（使用PBW進(jìn)行計算，因為肥胖不會使得肺部體積變大，如果使用實際體重通常會導(dǎo)致潮氣量高于實際需求并因此導(dǎo)致病死率升高）。使用較低的吸氣壓力，目標(biāo)是平臺壓力＜30cmH2O（平臺壓力是ARDS患者的一項可以挽救生命的潛在參數(shù)）。該參數(shù)測量的是吸氣末0.5s暫停后的氣道壓力，可以反映呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性與潮氣量大小的相互作用；對PaO2/FIO2＜100mmHg的重度ARDS患者：使用俯臥位至少12h/d（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)），俯臥位的益處是能夠改變肺的通氣-血流匹配程度，通過改變胸壁（和腹部）力學(xué)特征來更均勻地分配潮氣量；不要常規(guī)使用高頻振蕩通氣（強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)）；需要額外的證據(jù)來推薦或反對ECMO的臨床應(yīng)用。有條件建議中度或重度ARDS患者使用肺復(fù)張策略和高PEEP策略。

受醫(yī)療條件限制，這些基于證據(jù)的推薦意見的普及并不十分理想[1]。例如，超過三分之一的ARDS患者沒有接受限壓和限容的肺保護(hù)性通氣，即使這種干預(yù)措施在大約20年前就提示可以使絕對病死率降低近9%。加強(qiáng)實施這些臨床建議的策略可以使患者預(yù)后明顯改善。

ARDS處置過程中的關(guān)鍵挑戰(zhàn)在于對因治療的同時立即進(jìn)行救命的干預(yù)措施——機(jī)械通氣，后者也可能會加重肺部損傷并增加病死率。短時間改善呼吸指標(biāo)（如氧合狀況或呼吸急促）的一些操作手法，可能會使生存情況進(jìn)一步惡化。此外，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和綜合性的臨床管理策略對患者結(jié)局也很重要。

ARDS是眾多病因?qū)е碌募边M(jìn)性低氧血癥和雙肺彌漫性浸潤的異質(zhì)性很強(qiáng)的臨床綜合征，而且個體之間ARDS病情嚴(yán)重程度、治療干預(yù)反應(yīng)性及肺可復(fù)張性的差異巨大，各種新的理念被提出，逐步為ARDS肺保護(hù)性通氣帶來了越來越濃重的個體化治療色彩。因此針對ARDS患者的具體病情特點進(jìn)行個體化有創(chuàng)機(jī)械通氣治療非常重要。相關(guān)臨床醫(yī)生了解應(yīng)力和應(yīng)變基本理論，依據(jù)ARDS的疾病特點，通過各種呼吸力學(xué)的監(jiān)測，進(jìn)行個體化機(jī)械通氣將具有積極的意義[28]。

4 未來研究需要關(guān)注的問題

ARDS不是一種疾病，是由臨床和生理標(biāo)準(zhǔn)組成的眾多病因?qū)е碌募边M(jìn)性低氧血癥和雙肺彌漫性浸潤的異質(zhì)性很強(qiáng)的臨床綜合征，而且個體之間ARDS病情嚴(yán)重程度、治療干預(yù)反應(yīng)性及肺可復(fù)張性的差異巨大，給臨床研究帶來極大困難。

ARDS綜合精細(xì)化診斷治療管理還存在著較多的問題，值得未來進(jìn)行重點研究，其中包括結(jié)合病因探討能更具科學(xué)性、客觀性地反映疾病本質(zhì)特點并能指導(dǎo)治療的理想生物標(biāo)志物指標(biāo)研究，以減少漏診與誤診，并改善治療效果；使用基于生理學(xué)參數(shù)（如驅(qū)動壓力或食管壓力）在病理、生理狀態(tài)下科學(xué)指導(dǎo)潮氣量和PEEP的設(shè)定，并期望通過簡單的工具來指導(dǎo)安全的肺復(fù)張策略的相關(guān)研究；對藥物預(yù)防和有效治療ARDS的研究經(jīng)驗教訓(xùn)也值得總結(jié)和深入探討，尋找目前藥物治療失敗的原因，更深入地了解ARDS發(fā)生的機(jī)制，研究治療的新途徑藥物。

與ECMO有關(guān)的ARDS相關(guān)研究數(shù)據(jù)目前有較多矛盾之處，近年來體外支持技術(shù)快速發(fā)展，臨床應(yīng)用大量增加，相關(guān)組織逐漸成型與發(fā)展，雖然許多正在進(jìn)行的RCT尚未得到明確結(jié)果，但隨著各地ECMO患者的不斷集中化治療和強(qiáng)有力的ECMO中心的形成，更為完善的研究計劃值得期待，相信在不久的將來可能帶來意想不到的結(jié)果。

在ARDS患者中運(yùn)用自主呼吸模式究竟有益還是有害，目前仍然存在爭議；對于嚴(yán)重ARDS患者大多數(shù)臨床醫(yī)師必須決定是否使用神經(jīng)肌肉阻滯藥物，但其真正的利弊尚有不同意見。此外，有學(xué)者建議應(yīng)當(dāng)優(yōu)先進(jìn)行ARDS的質(zhì)量控制措施和質(zhì)量改進(jìn)計劃的相關(guān)事項研究。

5 結(jié)語

ARDS是一種由臨床和生理標(biāo)準(zhǔn)組成的存在明顯異質(zhì)性的綜合征，近年的研究對其病因、遺傳特質(zhì)、病理、生理、生物學(xué)特征、診斷標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)劣及治療方法的利弊認(rèn)識不斷加深，目前已經(jīng)證明有效的唯一療法是基于潛在生理學(xué)原理的肺保護(hù)性通氣策略。更深入的了解其病理、生理發(fā)展過程中亞型的生物學(xué)和遺傳基礎(chǔ)，預(yù)計可以幫助找到更有針對性的治療方法。在設(shè)計臨床試驗時，有關(guān)這些原則的重要評價對于所有ARDS患者都非常重要，并且可能有助于應(yīng)用精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)方法來確定哪些患者最有可能從特定療法中受益。被診斷患有ARDS的患者具有不同的潛在危險因素、不同的復(fù)雜病前狀態(tài)和并發(fā)癥，并且可能具有不同的潛在病理生理疾病過程，考慮采取針對不同異質(zhì)性、不同生物亞型影響的治療決策極其重要，并需要提供一種方法來確保潛在的有效治療不會被忽視或放棄。

ARDS柏林定義解決了美國-歐洲共識會議定義的局限性，但某些標(biāo)準(zhǔn)的可靠性差可能導(dǎo)致臨床醫(yī)生認(rèn)識不足。沒有針對潛在病理學(xué)的藥物治療被證明是有效的，并且管理仍然支持肺保護(hù)性機(jī)械通氣。ARDS患者機(jī)械通氣指南可以幫助臨床醫(yī)生提供可以改善預(yù)后的循證干預(yù)措施。