陳旭鋒 酈惠燕

眼球摘除術(shù)或眼內(nèi)容剜除術(shù)后大多植入羥基磷灰石義眼座或多孔聚乙烯義眼座以矯正眼眶凹陷，改善外觀[1-3]。植入義眼座后一些并發(fā)癥常難以避免，如結(jié)膜分泌物增多、結(jié)膜裂開、炎性肉芽腫形成、義眼座感染、鈦釘問題及義眼座暴露等[4]。其中義眼座暴露合并感染最為嚴(yán)重。對(duì)于小面積的義眼座暴露，可以繼續(xù)觀察或者修補(bǔ)缺損區(qū)結(jié)膜，而大面積的暴露往往合并嚴(yán)重感染，最終需要取出義眼座[5-6]。筆者分析義眼座重度暴露合并感染的可能因素，探討其后續(xù)治療和轉(zhuǎn)歸，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月至2017年7月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院眼科因義眼座重度暴露合并感染行義眼座取出術(shù)12例12眼患者的臨床資料，其中男 10 例，女 2 例，年齡 28～64（49.0±2.7）歲。

1.2 方法 收集并記錄義眼座植入手術(shù)前診斷、植入義眼座的類型和大小、義眼座暴露、感染時(shí)所伴隨的臨床表現(xiàn)、微生物學(xué)檢查結(jié)果、治療經(jīng)過和轉(zhuǎn)歸以及組織病理學(xué)檢查結(jié)果。

1.3 結(jié)果

1.3.1 義眼座植入手術(shù)前診斷 外傷后眼球萎縮9例9眼，葡萄膜黑色素瘤1例1眼，青光眼絕對(duì)期1例1眼，自幼眼球萎縮1例1眼。

1.3.2 植入義眼座的類型和大小 植入高密度多孔聚乙烯義眼座8例，其中6例患者接受了鈦釘植入；植入羥基磷灰石義眼座4例。11例患者義眼座直徑為22mm，另1例患者義眼座直徑為20mm。

1.3.3 暴露合并感染的臨床表現(xiàn) 12例患者自義眼座植入到取出的時(shí)間間隔為 7～18（13.5±3.8）年。從主訴首次癥狀發(fā)作到行義眼座取出術(shù)的時(shí)間間隔為1～20個(gè)月。所有患者均主訴結(jié)膜囊膿性分泌物增加，并伴有惡臭。12例患者出現(xiàn)膿性分泌物，9例患者出現(xiàn)眼窩疼痛，6例伴有結(jié)膜出血。有5例鈦釘植入患者其鈦釘周圍結(jié)膜出現(xiàn)不同程度的炎性肉芽腫，并伴有不同大小的義眼座暴露。義眼座暴露的平均直徑為（18.67±2.06）mm，暴露的義眼座表面污穢、球結(jié)膜充血水腫眼顯，觸之易出血。

1.3.4 微生物學(xué)檢查 本組患者中11例11眼義眼座表面的分泌物進(jìn)行了細(xì)菌、真菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。培養(yǎng)結(jié)果表明，革蘭陽性球菌感染8例患者，分別為蘇黎世放線菌和金黃色葡萄球菌各1例1眼，表皮葡萄球菌3例3眼，鏈球菌2例2眼，中間鏈球菌1例1眼；大腸桿菌感染1例1眼；陰性2例2眼。

1.3.5 治療經(jīng)過和轉(zhuǎn)歸 本組患者均先行局部或者全身抗感染治療，置入鈦釘?shù)幕颊呦热コ佱敽腿庋拷M織。觀察期間義眼座的暴露面積逐漸擴(kuò)大，分泌物增多，最后所有患者均施行了義眼座取出術(shù)。術(shù)后除3例患者因年齡較大或經(jīng)濟(jì)困難而放棄進(jìn)一步治療外，其余9例在義眼座取出術(shù)后3個(gè)月內(nèi)接受了再次羥基磷灰石義眼座植入術(shù)，6個(gè)月后均行上臂內(nèi)側(cè)游離皮瓣移植矯正結(jié)膜囊狹窄，術(shù)后患者均認(rèn)為外觀、舒適度有明顯改善。典型病例見圖1（插頁）。

1.3.6 組織病理學(xué)檢查 義眼座表面肉芽組織病理學(xué)檢查可見周邊纖維結(jié)締組織及毛細(xì)血管瘤樣增生，其內(nèi)大量急慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維素滲出。

2 討論

暴露合并感染是義眼座植入手術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥。由于在早期難以發(fā)現(xiàn)較小的暴露區(qū)域，因此當(dāng)患者來就診時(shí)，往往暴露面積已經(jīng)擴(kuò)大，且已經(jīng)發(fā)生了感染。義眼座感染合并暴露的原因有很多，國(guó)內(nèi)何小寒等[7]回顧了12例義眼座感染病例，認(rèn)為義眼座未完全血管化是義眼座感染的主要原因，但手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、手術(shù)技術(shù)、術(shù)后護(hù)理也是術(shù)后是否發(fā)生并發(fā)癥的關(guān)鍵因素?？傊x眼座暴露發(fā)生率取決于不同的義眼座材料、植入方式、致眼球摘除的原因以及醫(yī)生技術(shù)。

不同材料的使用是影響義眼座暴露的一個(gè)重要原因。羥基磷灰石和多孔聚乙烯是臨床上最常用的義眼座材料，因?yàn)樗鼈冎亓枯p且能提供良好的血管纖維生成。Chao等[8]通過對(duì)比成人因葡萄膜黑色素瘤行眼球摘除術(shù)，術(shù)后使用羥基磷灰石和聚乙烯義眼座，發(fā)現(xiàn)術(shù)后兩組并發(fā)癥無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Schellini等[9]對(duì)3 805例患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果提示植入羥基磷灰石和多孔聚乙烯義眼座兩者之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Lin等[10]回顧了256例在摘除眼球后進(jìn)行初次植入的患者，發(fā)現(xiàn)使用多孔聚乙烯的義眼座暴露發(fā)生率遠(yuǎn)高于使用羥基磷灰石的義眼座暴露發(fā)生率，由此推測(cè)多孔聚乙烯義眼座中緩慢而不完全的纖維血管化是導(dǎo)致暴露的主要原因。本研究12例義眼座中8例為高密度多孔聚乙烯義眼座，當(dāng)取出義眼座后，發(fā)現(xiàn)在義眼座的后表面周圍只有少量的纖維組織，這進(jìn)一步證實(shí)了義眼座不完全纖維血管化是導(dǎo)致暴露的原因。

在20世紀(jì)末，眼座鉆孔置入栓釘技術(shù)已被臨床廣泛應(yīng)用，因?yàn)樗梢赃_(dá)到更佳的義眼同步活動(dòng)效果，并防止進(jìn)行性的下眼瞼松弛。鈦釘置入術(shù)后并發(fā)癥主要有化膿性肉芽腫、結(jié)膜充血等，其中最嚴(yán)重的并發(fā)癥是義眼座感染。本研究12例患者中，有6例在義眼座植入同時(shí)接受了鈦釘?shù)闹萌耄琄arsl1olu等[11]通過對(duì)101例患者進(jìn)行回顧性分析，提出了使用鈦釘組發(fā)生晚期暴露合并感染的發(fā)生率在統(tǒng)計(jì)學(xué)上高于未使用鈦釘組，在短時(shí)間隨訪中，義眼座植入同期鈦釘置入與二期鈦釘置入兩者術(shù)后相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，同時(shí)，義眼座植入同期鈦釘置入可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和痛苦。但經(jīng)過十多年甚至長(zhǎng)達(dá)二十余年的隨訪，發(fā)現(xiàn)將鈦釘放置尤其是義眼座植入同期置入，導(dǎo)致暴露合并感染的可能性更高。究其原因可能與鈦釘孔的存在為微生物提供了進(jìn)入義眼座的機(jī)會(huì)，而抗菌藥物不能進(jìn)入未完全血管化的義眼座，導(dǎo)致治療無效而必須采用義眼座取出術(shù)。

本研究發(fā)現(xiàn)在義眼座感染中細(xì)菌多為革蘭陽性球菌。結(jié)膜囊分泌物培養(yǎng)證實(shí)12例患者中有9例9眼義眼座存在細(xì)菌感染，除了1例1眼革蘭陰性桿菌感染病例外，其他8例8眼被感染的義眼座在培養(yǎng)中均顯示出革蘭陽性球菌。在被感染的義眼座中，表皮葡萄球菌和鏈球菌屬是最常見的，這也是許多其他研究人員所發(fā)現(xiàn)的相同問題。Chuo等[12]檢測(cè)到18例患者的多孔聚乙烯義眼座中10例（56%）呈簇狀或鏈狀革蘭陽性球菌。以上研究結(jié)果表明可以在抗感染之初先予抗革蘭陽性球菌治療。

結(jié)膜囊狹窄為義眼座取出術(shù)之后的常見并發(fā)癥。由于游離皮瓣具有柔軟性、耐磨性和易于存活的優(yōu)點(diǎn)，它已被證明可用于糾正嚴(yán)重的結(jié)膜囊狹窄問題。通常不主張?jiān)诹x眼座植入術(shù)同時(shí)行結(jié)膜囊成形術(shù)，因?yàn)榱x眼植入后會(huì)導(dǎo)致眶內(nèi)壓升高，眼瞼邊緣易裂開，導(dǎo)致義眼座感染的機(jī)會(huì)增加。而且除非義眼座已完全纖維血管化，否則皮瓣可能無法存活。筆者常在義眼座植入后3～6個(gè)月內(nèi)采用游離皮瓣移植手術(shù)來糾正結(jié)膜囊狹窄問題。

綜上所述，義眼座鉆孔置入栓釘是增加遲發(fā)型暴露合并感染的重要因素。義眼座未完全纖維血管化是導(dǎo)致高暴露和抗菌藥物無效的主要原因?；颊叨ㄆ陔S訪可以提早發(fā)現(xiàn)并治療，以防義眼座發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。