劉黎明 張德言 董小娟 沈玲玲

河南許昌市許昌醫(yī)院外四科 許昌 461000

喉返神經(jīng)( RLN)損傷是甲狀腺手術(shù)中常見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，如何避免其損傷是甲狀腺外科醫(yī)生需要重點(diǎn)考慮的問(wèn)題之一。隨著人們對(duì)RLN和甲狀腺解剖的深入研究，甲狀腺手術(shù)中常規(guī)顯露RLN可以有效降低其損傷發(fā)生率臨床已達(dá)成共識(shí)[1]。我們將RLN顯露運(yùn)用于甲狀腺的再手術(shù)中，以探討不同RLN顯露途徑在甲狀腺再手術(shù)中的臨床效果。現(xiàn)對(duì)我科59例甲狀腺再手術(shù)中常規(guī)顯露RLN的患者臨床資料進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2015-11—2019-12間在許昌市許昌醫(yī)院普通外科接受甲狀腺再手術(shù)的59例患者臨床資料。首次手術(shù)距本次手術(shù)時(shí)間1～3 a，平均2.15 a。首次均在全麻下經(jīng)頸前低位弧形切口施術(shù)，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫雙側(cè)甲狀腺腺葉大部切除術(shù)38例，甲狀腺腺瘤患側(cè)腺葉切除11例，甲狀腺乳頭狀癌患側(cè)腺葉全切+對(duì)側(cè)腺葉大部切除+患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)10例。再手術(shù)原因均為術(shù)后定期超聲復(fù)查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，其中頸部淋巴結(jié)異常腫大10例。本研究經(jīng)過(guò)院倫理委員會(huì)審批。根據(jù)RLN顯露途徑不同分為2組。甲狀腺下動(dòng)脈組30例：男8例，女22例；年齡24～78歲，平均52.51歲。甲狀軟骨下角組29例：男9例，女20例；年齡26～77歲，平均51.68歲。2組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法術(shù)前均行喉鏡檢查排除聲帶麻痹的患者。氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，患者仰臥，肩部墊高，充分顯露頸部。切除原切口瘢痕，上下游離皮瓣。切開(kāi)頸白線，游離并顯露甲狀腺。處理甲狀腺中靜脈和上下極。甲狀腺下動(dòng)脈組：提起甲狀腺下極，將其向內(nèi)上方牽拉，在甲狀腺下動(dòng)脈區(qū)深面細(xì)心解剖，左側(cè)RLN走行相對(duì)固定，右側(cè)RLN位置變化較多，必要時(shí)結(jié)合手指觸覺(jué)，如有琴弦樣感覺(jué)，蚊式鉗分離，可見(jiàn)銀白色條索狀組織，沿其走行繼續(xù)向上分離，直至入喉。甲狀軟骨下角組：提起甲狀腺中上極，向內(nèi)前方牽拉，在甲狀軟骨下角前下方1 cm區(qū)域，結(jié)合手指觸覺(jué)細(xì)心分離，可見(jiàn)銀白色條索狀組織入喉，確認(rèn)為RLN后，沿其走行繼續(xù)向下分離至甲狀腺下動(dòng)脈水平。2組均在直視下保護(hù)RLN，并根據(jù)術(shù)中冰凍切片結(jié)果實(shí)施相應(yīng)的手術(shù)方式。為減輕RLN水腫和局部組織水腫壓迫RLN，術(shù)中靜脈推注地塞米松針10 mg。術(shù)后靜脈滴注地塞米松針10 mg/d，持續(xù)應(yīng)用2～3 d。

1.3觀察指標(biāo)(1)尋找RLN用時(shí)：從游離好甲狀腺至確認(rèn)RLN的時(shí)間。(2)RLN損傷發(fā)生率：術(shù)前喉鏡檢查聲帶活動(dòng)正常，術(shù)后出現(xiàn)聲嘶，喉鏡檢查顯示聲帶麻痹，為RLN損傷。隨訪6個(gè)月，喉鏡檢查顯示麻痹的聲帶恢復(fù)正常為暫時(shí)性損傷，否則為永久性損傷[2]。

2 結(jié)果

2.1 RLN的顯露效果59例患者共解剖RLN 97條(左側(cè)46條，右側(cè)51條)，單側(cè)顯露21例，雙側(cè)顯露38例。術(shù)后出現(xiàn)7例(7.22%)暫時(shí)性RLN損傷，給予對(duì)癥處理后緩解。1個(gè)月后復(fù)查喉鏡聲帶活動(dòng)良好，無(wú)永久性RLN損傷。

2.2尋找RLN用時(shí)甲狀腺下動(dòng)脈組用時(shí)(14.83±4.91)min，甲狀軟骨下角組為(12.86±3.50)min，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 RLN損傷發(fā)生率甲狀腺下動(dòng)脈組顯露RLN 50條，RLN損傷發(fā)生率為4%(2/50)；甲狀軟骨下角組顯露RLN 47條，損傷發(fā)生率為10.64%(5/47)。差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

近年來(lái)，甲狀腺的疾病發(fā)病率上升較快，甲狀腺癌已居女性惡性腫瘤的第4位。因此，甲狀腺手術(shù)的數(shù)量和再手術(shù)的數(shù)量也隨之增加[3]。與首次手術(shù)比較，再手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)較大，并發(fā)癥發(fā)生率較高。其中最為常見(jiàn)的并發(fā)癥是RLN損傷，達(dá)首次手術(shù)的8倍[4]。其原因在于：(1)瘢痕形成，層次不清，增生的纖維組織與RLN不易鑒別。(2)局部組織水腫、粘連，分離困難，出血增加，術(shù)野不清。(3)原有組織解剖結(jié)構(gòu)破壞，RLN位置發(fā)生改變。(4)術(shù)后復(fù)發(fā)病變的腺體不規(guī)則，真假被膜間隙消失。(5)與術(shù)者對(duì)局部解剖的熟悉程度和技術(shù)操作水平密切相關(guān)。單側(cè)RLN損傷可引起聲嘶，雙側(cè)RLN損傷引起失音、呼吸困難，甚至窒息[5-7]。因此，如何防止RLN損傷是甲狀腺再手術(shù)時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題之一。

RLN暫時(shí)性損傷是多為術(shù)中牽拉或術(shù)后血(水)腫壓迫所致。永久性損傷則為術(shù)中切斷、縫扎、電刀灼傷等所致。自1938年Lahey首次提出甲狀腺手術(shù)中常規(guī)顯露RLN可以減少其損傷后，學(xué)術(shù)界對(duì)此觀點(diǎn)一直爭(zhēng)議不斷[8]。不主張常規(guī)顯露RLN者認(rèn)為，在顯露RLN的同時(shí)也增加了其損傷的概率；而主張者則認(rèn)為，顯露RLN可在直視下操作，即使出現(xiàn)損傷也多為暫時(shí)性的，很少出現(xiàn)永久性RLN損傷[9]。近年來(lái)，隨著神經(jīng)探測(cè)儀的應(yīng)用，越來(lái)越多的學(xué)者主張術(shù)中常規(guī)顯露RLN。

我們?cè)诩谞钕僭偈中g(shù)中常規(guī)顯露RLN，59例患者中出現(xiàn)暫時(shí)性損傷7例，其中1例為腫瘤包裹RLN所致，均于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常，未發(fā)生RLN永久損傷。

術(shù)中顯露RLN的途徑有多種[10]，本研究采用了甲狀腺下動(dòng)脈途徑和甲狀軟骨下角途徑兩種方法。結(jié)果顯示，甲狀軟骨下角途徑比甲狀腺下動(dòng)脈途徑尋找RLN用間更短，可能與RLN在入喉處位置固定，易于尋找有關(guān)。但2組RLN損傷發(fā)生率無(wú)明顯差異，與有關(guān)研究的結(jié)果有所不同[11]，可能于本組病例為再手術(shù)所致，尚有待大樣本量確認(rèn)。我們體會(huì)，為避免甲狀腺再手術(shù)中顯露RLN時(shí)發(fā)生損傷，除了術(shù)者需具備豐富的甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)外，還應(yīng)當(dāng)做到[12]：(1)精細(xì)化操作，保持術(shù)野清晰，直視下結(jié)扎動(dòng)靜脈。(2)動(dòng)作輕柔，薄層分離，不隨意鉗夾、結(jié)扎條索樣組織，辨認(rèn)確定后再進(jìn)行處理。(3)甲狀腺外后方盡量減少使用電刀，以免熱傳導(dǎo)損傷RLN。(4)解剖RLN宜適度，避免過(guò)度“裸化”。(5)熟悉各種RLN顯露途徑，結(jié)合術(shù)中情況和切除范圍，靈活選擇，個(gè)性化采用，必要時(shí)觸摸[7]定位RLN。(6)如常規(guī)顯露RLN困難，可采用神經(jīng)探測(cè)儀輔助顯露RLN。有文獻(xiàn)[13]報(bào)道其僅能降低暫時(shí)性RLN損傷率，而不能減少永久性RLN損傷率。不能完全代替常規(guī)顯露RLN的方法[14]。

綜上所述，甲狀腺再手術(shù)時(shí)RLN損傷風(fēng)險(xiǎn)較高，常規(guī)顯露可以降低RLN損傷的發(fā)生率。術(shù)者應(yīng)熟悉各種顯露途徑，結(jié)合術(shù)中情況和手術(shù)切除范圍，個(gè)性化靈活選擇，盡量避免RLN的損傷。