于子凱，陳可冀，吳永健

瓣膜性心臟病(valvular heart diseases，VHD)發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而顯著增高，美國(guó)18～44歲人群中VHD的發(fā)病率為0.7%，但75歲以上老年人發(fā)病率高達(dá)13.3%[1]。主動(dòng)脈瓣狹窄(aortic stenosis，AS)在老年VHD中較常見[2]。近年來心臟病領(lǐng)域的新興技術(shù)中，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(transcatheter aortic valve replacement，TAVR)無疑處于領(lǐng)先地位。自2002年西方國(guó)家首次實(shí)施TAVR以來[3]，相關(guān)研究證實(shí)不適用外科瓣膜手術(shù)(surgical aortic valve replacement，SAVR)的高風(fēng)險(xiǎn)AS病人選擇TAVR治療安全有效[4-5]。但是，由于高齡及心功能不全等原因，接受TAVR治療的病人往往身體虛弱，伴隨多種疾病，身體功能狀態(tài)低下，這些因素給病人的預(yù)后產(chǎn)生不良影響。心臟康復(fù)(cardiac rehabilitation，CR)不僅可以改善病人的生活質(zhì)量以及焦慮抑郁狀態(tài)，并且可降低病人的再入院發(fā)生率[6]。2010年，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院TAVR團(tuán)隊(duì)實(shí)施2例TAVR術(shù)并取得成功[7]，之后吳永健教授TAVR團(tuán)隊(duì)率先提出并開展了TAVR術(shù)后病人的心臟康復(fù)工作[8]。因此，本研究將圍繞TAVR術(shù)后病人臨床特點(diǎn)及目前國(guó)外開展的TAVR術(shù)后CR相關(guān)研究，對(duì)TAVR術(shù)后病人進(jìn)行CR的必要性、意義和發(fā)展現(xiàn)狀做初步探討。

1 心臟康復(fù)概述

20世紀(jì)70年代，世界衛(wèi)生組織和西方國(guó)家首先提出“運(yùn)動(dòng)處方”和“運(yùn)動(dòng)康復(fù)”的概念。經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，CR已成為可以延緩疾病進(jìn)展，預(yù)防心血管事件再發(fā)的多樣化干預(yù)措施，包括生活方式干預(yù)(如戒煙、健康飲食以及運(yùn)動(dòng)處方等)、危險(xiǎn)因素管理(如控制血壓、血脂、血糖水平)、藥物處方(合理應(yīng)用心血管疾病預(yù)防性藥物)、心理干預(yù)措施以及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。通過這些協(xié)同的、有目的的干預(yù)措施，CR能夠改善病人生活質(zhì)量并幫助其回歸正常的社會(huì)生活。

目前，指南推薦將CR應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后、慢性收縮性心力衰竭以及SAVR術(shù)后病人[9]。近年來，TAVR作為一種新興治療手段取得了飛速發(fā)展，其應(yīng)用范圍已從高危和極高危AS病人擴(kuò)大至中低危病人，但是TAVR術(shù)后病人的CR管理措施在國(guó)內(nèi)外尚處于起步和探索階段。因此，針對(duì)TAVR術(shù)后病人的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析，對(duì)TAVR術(shù)后病人CR方案的制定和實(shí)施顯得尤為重要。

2 TAVR術(shù)后心臟康復(fù)的必要性

2.1 虛弱與心臟康復(fù)Lancet發(fā)表的PARTNER研究表明，與標(biāo)準(zhǔn)化治療相比，TAVR可明顯降低不適于外科手術(shù)AS病人的5年全因死亡率(71.8%與93.6%，P<0.000 1)[10]。與外科手術(shù)方案相比，TAVR術(shù)后30 d高危AS病人主要出血性事件(9.3%與19.5%，P<0.001)及新發(fā)心房顫動(dòng)(8.6%與16.0%，P=0.006)的發(fā)生率低[11]。但是選擇TAVR治療的高危老年AS病人往往合并多種疾病，同時(shí)伴有虛弱以及身體機(jī)能狀態(tài)低下等問題，這些復(fù)雜因素可導(dǎo)致部分TAVR術(shù)后病人的獲益降低。一項(xiàng)納入155例TAVR病人的回顧性研究結(jié)果顯示，虛弱是TAVR術(shù)后病人再入院事件發(fā)生的獨(dú)立因素，對(duì)病人進(jìn)行精確的虛弱評(píng)估并進(jìn)行干預(yù)可以減少TAVR術(shù)后病人的再入院事件的發(fā)生，同時(shí)可以改善生活質(zhì)量[12]。另外一項(xiàng)回顧性病例對(duì)照研究結(jié)果表明，虛弱組TAVR術(shù)后30 d及2年的死亡率明顯高于非虛弱組(14%與2%，P=0.059；31%與9%，P=0.018)[13]。JACC發(fā)表的一項(xiàng)連續(xù)入選2 830例病人的注冊(cè)研究同樣證實(shí)，虛弱與TAVR術(shù)后病人不良結(jié)局事件(死亡及生活質(zhì)量下降)的發(fā)生有關(guān)[14]。因此，尋求有效的康復(fù)治療手段改善TAVR病人的虛弱狀態(tài)，幫助提高病人的生存率及生活質(zhì)量，同時(shí)降低病人再入院事件的發(fā)生十分必要。

2.2 伴隨疾病與心臟康復(fù) 老年AS病人往往合并冠心病、外周動(dòng)脈疾病、慢性阻塞性肺病、慢性腎臟病、糖尿病以及貧血等常見疾病。大量研究證實(shí)這些伴隨疾病影響TAVR術(shù)后病人的預(yù)后。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果表明，伴隨冠心病的TAVR術(shù)后病人1年全因死亡率高于未合并冠心病的病人[15]。一項(xiàng)納入27 440例病人的觀察性研究結(jié)果表明，經(jīng)股動(dòng)脈路徑行TAVR的病人，合并外周動(dòng)脈疾病的AS病人TAVR術(shù)后1年全因死亡率及再入院事件發(fā)生率高于未合并外周動(dòng)脈疾病的病人[16]。另外一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果表明，合并糖尿病的AS病人TAVR術(shù)后1年死亡率以及圍術(shù)期急性腎損傷的發(fā)生率明顯高于未合并糖尿病的AS病人[17]。除此之外，合并慢性肺部疾病的AS病人TAVR術(shù)后1年全因死亡率及3年全因死亡率均高于未合并慢性肺部疾病的病人[18]。研究表明，在住院期間TAVR術(shù)后病人死亡率和急性腎損傷發(fā)生率方面，合并慢性腎臟疾病的病人高于未合并慢性腎臟病的病人[19]。貧血作為老年AS病人的常見并發(fā)癥之一，也是影響TAVR術(shù)后病人預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[20]。因此，TAVR術(shù)后病人的治療應(yīng)充分發(fā)揮CR的作用，促進(jìn)病人整體功能的恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，改善預(yù)后。

2.3 心理問題與心臟康復(fù) 一項(xiàng)納入60項(xiàng)觀察性研究和兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共11 205例TAVR術(shù)后病人的薈萃分析結(jié)果顯示，TAVR術(shù)后病人身體功能狀態(tài)和瓣膜性心臟病相關(guān)臨床癥狀與術(shù)前相比得到改善，但是，精神心理及整體功能狀態(tài)獲益有限[21]。上述研究表明，老年AS病人TAVR術(shù)后的預(yù)后影響因素除了伴隨疾病，還包括身體功能狀態(tài)低下和心理障礙等多層次的問題。因此，應(yīng)將CR融入TAVR術(shù)后病人的診療過程，做好TAVR術(shù)后病人的全程康復(fù)管理工作。

3 TAVR術(shù)后心臟康復(fù)的意義及發(fā)展現(xiàn)狀

盡管越來越多的老年AS病人選擇TAVR進(jìn)行治療，但是關(guān)于CR改善TAVR術(shù)后生活質(zhì)量的研究仍處于起步階段。因此，對(duì)目前已經(jīng)開展的TAVR術(shù)后CR臨床研究進(jìn)行綜述，對(duì)未來CR臨床和科研工作的實(shí)施有一定指導(dǎo)性意義。

3.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)康復(fù) 2014年，一項(xiàng)觀察性研究共納入60例行CR治療的TAVR術(shù)后病人，結(jié)果顯示CR可以提高病人的生活質(zhì)量和自主運(yùn)動(dòng)能力[22]。另外幾項(xiàng)病例對(duì)照研究，納入SAVR術(shù)后行CR治療的病人作為對(duì)照，結(jié)果證實(shí)CR可以改善TAVR術(shù)后病人的生活質(zhì)量，并且安全有效[23-25]。一項(xiàng)最新的薈萃分析納入292例TAVR術(shù)后和570例SAVR術(shù)后病人，所納入病人均進(jìn)行CR治療(有氧和阻抗運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為主)，結(jié)果顯示，CR可改善TAVR術(shù)后病人的6 min步行距離(6 minute walking distance，6MWD)和日常生活活動(dòng)能力[26]。雖然上述研究并沒有對(duì)CR的具體方案進(jìn)行詳細(xì)描述，但在一定程度上仍然為TAVR術(shù)后CR工作的開展提供了依據(jù)。

2017年，Eichler等[27]進(jìn)行了一項(xiàng)多中心觀察性臨床試驗(yàn)，研究共納入136例TAVR術(shù)后病人，應(yīng)用多元化CR措施[包括病人教育、飲食指導(dǎo)、心理咨詢以及個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(如登車、步行和力量訓(xùn)練等)]進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)在TAVR術(shù)后(17.7±9.9)d后開始，周期為(19.4±3.1)d，結(jié)果顯示CR治療后6MWD增加(56.3±65.3)m(P<0.001)，生活質(zhì)量評(píng)定量表(SF-12)中體能評(píng)分為(2.5±8.7)分、精神評(píng)分為(3.4±10.2)分，均較治療前明顯改善(P<0.01)。盡管結(jié)果證實(shí)TAVR術(shù)后CR安全有效，但是，該類研究樣本量較小，并且對(duì)CR干預(yù)后臨床結(jié)局的評(píng)價(jià)指標(biāo)各有不同，導(dǎo)致上述臨床試驗(yàn)存在一定的局限性[28]。因此，需要開展隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，為CR在TAVR術(shù)后的臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

TAVR術(shù)后病人的康復(fù)治療在國(guó)內(nèi)外尚處于探索階段，目前開展的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)多為預(yù)實(shí)驗(yàn)。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究納入30例TAVR術(shù)后病人，CR組依據(jù)老年心臟康復(fù)指南進(jìn)行8周的康復(fù)訓(xùn)練后，與對(duì)照組相比，病人的運(yùn)動(dòng)能力以及生活質(zhì)量均有提升(P<0.05)[29]。另外一項(xiàng)研究將納入的27例TAVR術(shù)后病人隨機(jī)分為CR組和常規(guī)治療對(duì)照組，術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行為期6周的康復(fù)治療，3個(gè)月和6個(gè)月隨訪結(jié)果顯示，CR組在日常生活能力、6MWD以及生活質(zhì)量和焦慮抑郁評(píng)分方面均有明顯改善[30]。SPORT-TAVR研究納入27例病人，研究結(jié)果顯示，康復(fù)干預(yù)后CR組無氧閾值與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.008)[31]。上述研究結(jié)果均表明，CR可以改善TAVR術(shù)后病人的生活質(zhì)量。

3.2 中醫(yī)藥康復(fù) AS合并慢性心力衰竭屬于中醫(yī)學(xué)“喘證”“水腫”“痰飲”的范疇。蘭玥等[32]在2015年1月—2017年12月納入100例TAVR術(shù)后病人，隨機(jī)分為“益氣溫陽利水方”聯(lián)合西藥治療組與西藥對(duì)照組，干預(yù)8周后，比較兩組在改善TAVR術(shù)后病人預(yù)后的作用差異。結(jié)果顯示，與西藥對(duì)照組相比，益氣溫陽利水方”聯(lián)合西藥治療組病人生活質(zhì)量評(píng)分及6MWD明顯提高(P<0.01)。該研究提示中西醫(yī)結(jié)合對(duì)改善TAVR術(shù)后病人的預(yù)后具有明顯優(yōu)勢(shì)。

臨床發(fā)現(xiàn)，TAVR術(shù)后證候錯(cuò)綜復(fù)雜，病機(jī)涉及臟腑虧損、陰陽失調(diào)及氣血失和，病性屬本虛標(biāo)實(shí)、正虛邪實(shí)。臨床多見血紅蛋白及血清白蛋白水平下降等理化指標(biāo)的異常，表現(xiàn)為貧血、乏力、水腫、睡眠障礙及胃腸道不適等癥狀。陳可冀院士取“當(dāng)歸補(bǔ)血湯及保元湯”之意，擬定“新保元湯”，方中黃芪、當(dāng)歸配伍補(bǔ)氣扶正、養(yǎng)血活血；黃精、生麥芽健脾安神；車前草、澤瀉、葶藶子利水消腫；薤白通陽散結(jié)、行氣導(dǎo)滯。本方益氣安神、和血利水，有助于改善TAVR病人的臨床癥狀。上述中醫(yī)病機(jī)及方藥的提出，為中西醫(yī)結(jié)合改善TAVR病人的預(yù)后提供了新的機(jī)遇和切入點(diǎn)，以“整體觀”和“辨證論治”為指導(dǎo)，探索有效的中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)手段，無疑是有待深入研究的課題。

4 小結(jié)與展望

近年來，已經(jīng)開展的小樣本觀察性研究和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，CR可改善TAVR術(shù)后病人的生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)能力。除此之外，一項(xiàng)納入1 017例TAVR病人的前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果顯示，與術(shù)后拒絕CR的病人(n=366，36%)相比，術(shù)后進(jìn)行CR干預(yù)病人(n=651，64%)6個(gè)月的死亡率低(P=0.006)，說明TAVR術(shù)后進(jìn)行CR治療還可以降低病人的死亡率[33]。因此，在強(qiáng)調(diào)TAVR術(shù)后CR治療的重要性和意義的同時(shí)，應(yīng)繼續(xù)開展相關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，注重中西醫(yī)結(jié)合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)改善TAVR術(shù)后病人遠(yuǎn)期預(yù)后的最大效益，為TAVR術(shù)后CR的臨床應(yīng)用和推廣提供科學(xué)依據(jù)。