齊國蘭

河南封丘縣婦幼保健院婦產(chǎn)科 封丘 453300

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnacy，CSP)，為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，是指受精卵在前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處著床的異位妊娠，其是一個限時定義，僅限于早孕期[1]。近年來由于剖宮產(chǎn)率居高不下，CSP的發(fā)病率呈不斷上升趨勢，若未及時終止妊娠，則存在前置胎盤和胎盤置入的風(fēng)險，甚至發(fā)展為兇險性前置胎盤導(dǎo)致子宮破裂而危及患者生命安全[2-3]。因此一旦確診，多建議采用藥物和(或)手術(shù)終止妊娠?；诖耍铱茖κ罩蔚?6例CSP患者行甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡清宮術(shù)治療，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-02—2019-07間我科收治的36例CSP患者的臨床資料。年齡25～41歲，平均30.68歲。停經(jīng)45～75 d，平均53.47d。停經(jīng)后均出現(xiàn)程度不等的陰道流血。妊娠2～4次，平均3.12次。一次剖宮產(chǎn)史19例，2次剖宮產(chǎn)史17例。距上次剖宮產(chǎn)時間1～6 a，平均3.47±a。血β-HCG值2 312～10 128 U/L，平均6 436.57 U/L。超聲檢查結(jié)果符合CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)，無宮腔鏡手術(shù)的禁忌證[1]。

1.2方法[4-5]完善術(shù)前常規(guī)和專科檢查、準(zhǔn)備。術(shù)前肌內(nèi)注射甲氨蝶呤(批號：H20066519山西普德藥業(yè)有限公司)50 mg。待血β-HCG值降低50%后予以手術(shù)。術(shù)前1 h陰道后穹窿置入米索前列醇片200 μg軟化宮頸，術(shù)前禁食6～8 h。宮腔鏡系統(tǒng)為沈陽沈大內(nèi)窺鏡有限公司生產(chǎn)。膨?qū)m液為5%的葡萄糖注射液，壓力為100 mmHg。硬膜外麻醉，取截石位，常規(guī)消毒、鋪巾。擴(kuò)張宮頸至10～11號，置入宮腔鏡觀察宮腔的形態(tài)、妊娠位置及妊娠囊大小。在子宮頸部注入6 U垂體后葉素(批號：H32026637南京新百藥業(yè)有限公司)。沿宮頸管水平面力度適中用刮匙緩慢平行搔刮宮腔內(nèi)的蛻膜，同時用刮匙慢慢將妊娠囊刮出，刮出的組織送病理學(xué)檢查。若妊娠囊和子宮瘢痕緊密粘連，可用宮腔鏡專用組織鉗夾持取出血。宮腔鏡仔細(xì)檢查無妊娠囊組織殘留，在宮頸注射1 mg/kg甲氨蝶呤。創(chuàng)面有出血時，可宮腔下段的瘢痕創(chuàng)面部位留置氣囊尿管，注水壓迫止血24 h取出。術(shù)后行止血癥、抗感染治療，密切觀察患者的腹部癥狀、體征和陰道出血情況。術(shù)后第3天復(fù)查血β-HCG值，出院前復(fù)查超聲，門診隨訪直至血β-HCG值恢復(fù)正常。

2 結(jié)果

36例患者全部順利完成甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡清宮術(shù)。術(shù)后常規(guī)病理學(xué)檢查均提示為絨毛組織。手術(shù)時間19.35～36.44 min，平均 28.26 min，術(shù)中出血量41.56～98.37 mL，平均58.64 L。術(shù)后第4天血β-HCG平均值較術(shù)前下降65.57%～92.26%，平均85.24%；β-HCG值降至正常的時間為8～24 d，平均14.48 d,均未發(fā)生大出血、宮腔感染等并發(fā)癥。經(jīng)超聲掃查子宮無異常發(fā)現(xiàn)后出院，住院時間為7～28 d，平均18.81 d。

3 討論

CSP為剖宮產(chǎn)常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，近年來由于剖宮產(chǎn)率的上升，尤其是“二胎”政策的出臺，CSP的發(fā)病率亦隨之升高，若繼續(xù)妊娠，則可增加前置胎盤和胎盤置入的風(fēng)險，甚至因兇險性前置胎盤導(dǎo)致子宮破裂而引發(fā)致命的大出血。因此，早期診斷和及時終止妊娠，對改善患者的預(yù)后至關(guān)重要[6]。

3.1病因目前關(guān)于CSP的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，可能與剖宮產(chǎn)子宮切口位置過高或過低、縫合過密、感染，以及術(shù)后惡露排出不暢引發(fā)宮腔壓力過高等因素所導(dǎo)致的子宮切口愈合不良，子宮內(nèi)膜向外突出形成憩室有關(guān)[7]。當(dāng)受精卵抵達(dá)瘢痕處時，可通過瘢痕上的小裂孔或憩室著床于子宮壁內(nèi)的肌層，并隨著妊娠囊的生長而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。

3.2臨床表現(xiàn)[8-9]CSP的無特異的臨床癥狀和體征，除有子宮下段剖宮產(chǎn)史和此次月經(jīng)過后伴有陰道不規(guī)則出血之外，當(dāng)誤診為流產(chǎn)、宮頸妊娠，以及早孕行流產(chǎn)或刮宮時，可發(fā)生難以控制的大出血。內(nèi)生性妊娠囊則有前置胎盤及胎盤植入的風(fēng)險；外生性妊娠囊則可發(fā)展為兇險性前置胎盤，甚至子宮破裂。因此對有子宮下段剖宮產(chǎn)史和此次月經(jīng)過后伴有陰道不規(guī)則出血的患者，應(yīng)采取有關(guān)檢查，以排除CSP。

3.3診斷血β-HCG檢測和陰道超聲是診斷CSP首選的檢查手段。血β-HCG正常值為0～5.3 IU/L，孕30 d便可>100 IU/L，孕8～10周可高達(dá)50000～100.000 IU/L。陰道超聲可將CSP進(jìn)行分型，其圖像特點(diǎn)有[1]：(1)可見有原始心管波動或混合性回聲包塊的妊娠孕囊位于肌層連續(xù)性中斷的子宮峽部前壁。膀胱壁與妊娠囊間的肌層菲薄或消失。(2)彩色多普勒血流顯像示妊娠囊周邊高速低阻血流信號。宮腔鏡、MRI及三維超聲可提高診斷的準(zhǔn)確率。

3.4治療[10-12]除個別內(nèi)生型胚囊可發(fā)展為宮內(nèi)活胎，甚至足月分娩外，絕大多數(shù)CSP患者的預(yù)后兇險，故一旦確診，應(yīng)采取終止妊娠措施。甲氨蝶呤是首選的藥物療法，超聲監(jiān)視下或?qū)m腔鏡下行清宮術(shù)、子宮動脈栓塞術(shù)均是重要的治療手段。應(yīng)根據(jù)患者的年齡、分型、對生育的要求、家屬的意見、醫(yī)院的設(shè)備，以及術(shù)者的經(jīng)驗等綜合分析，個體化選擇治療方案。

本研究36例患者全部順利完成甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡清宮術(shù)。手術(shù)時間19.35～36.44 min，平均28.26 min；術(shù)中出血量41.56～98.37 mL，平均58.64 L。術(shù)后第4天血β-HCG平均值較術(shù)前下降65.57%～92.26%，平均85.24%；β-HCG值降至正常的時間為8～24 d，平均14.48 d。均未發(fā)生大出血、宮腔感染等并發(fā)癥。經(jīng)超聲掃查子宮無異常發(fā)現(xiàn)后出院，住院時間為7～28 d，平均18.81 d。獲得了滿意的效果。

綜上所述，甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡清宮術(shù)治療CSP，可徹底清除妊娠囊組織，創(chuàng)傷小、術(shù)中血量少、患者術(shù)后恢復(fù)快，效果滿意。但應(yīng)依據(jù)患者的年齡、對生育的要求、家屬的意見，以及CSP分型、醫(yī)院的設(shè)備和術(shù)者的經(jīng)驗等綜合分析，個體化選擇治療方案。