曹煜

河南社旗縣人民醫(yī)院骨科 社旗 473300

脛骨遠端骨折是較多見的骨折類型，約占四肢骨折的30%[1]。由于覆蓋脛骨遠端的軟組織薄弱，骨折后軟組織及骨膜損傷較重，加之傳統(tǒng)切開復位鋼板固定對骨折端血供破壞大,故易造成皮膚壞死、感染、骨折延遲愈合及畸形愈合等不良后果，極大增加了治療的困難性和患者的痛苦[2]。近年來，經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定手術(shù)因創(chuàng)傷小和并發(fā)癥發(fā)生率低，已廣泛用于脛骨遠端骨折患者的治療，并獲得了滿意效果[3]。我院于2018-01—2019-06間采用經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療42例脛骨遠端骨折，效果滿意?，F(xiàn)對患者的臨床資料進行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料納入標準：(1)術(shù)前均經(jīng)X線、CT等影像學檢查明確診斷。踝關(guān)節(jié)功能正常。(2)均為新鮮閉合性骨折。排除標準：(1)合并嚴重內(nèi)臟損傷及生命體征不穩(wěn)定者。(2)開放性骨折患者。本組共納入42例患者，男24例，女18例；年齡23～68歲，平均37.6歲。按AO/ASIF骨折分型：A型11例，B型25例，C型6例。合并腓骨骨折7例。傷后至手術(shù)時間3～12 h,平均38.24 h。患者均簽署知情同意書，并經(jīng)院倫理委員會審批。

1.2手術(shù)方法[4]硬膜外麻醉下行經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)：手法牽引對骨折斷端進行復位。C型臂X線透視確認復位效果滿意后，于患側(cè)內(nèi)踝處做一3 cm長的縱切口，深至骨膜表面，無須剝離其骨膜。于脛骨下端緊貼骨膜將預選的長度適宜的LCP鋼板逆向插入到骨膜和深筋膜之間。鋼板越過骨折線，于兩端分別旋入鎖定螺釘。C型臂X線透視確定骨折斷端和螺釘?shù)男胛恢脻M意后，關(guān)閉切口。術(shù)后常規(guī)抗感染，盡早行踝關(guān)節(jié)主動功能鍛煉。根據(jù)骨痂形成及骨折愈合情況適時開始部分負重鍛煉；骨折完全愈合后開始完全負重鍛煉。

1.3觀察指標及效果評價(1)手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后早期并發(fā)癥(切口感染、軟組織壞死)。(2)術(shù)后均獲6個月隨訪，統(tǒng)計隨訪期間的骨折愈合時間及并發(fā)癥(骨折延遲愈合、不愈合、畸形愈合、內(nèi)固定物松動斷裂)。(3)末次隨訪采用Kofoed量表評分標準評估踝關(guān)節(jié)功能[5]：包括疼痛(50分)、功能(30分)、活動度(20分)三項，滿分100分。>85分為優(yōu)，75～85分為良，70～74分為及格，<70分為差。優(yōu)、良率之和為總優(yōu)良率。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時間 55～86 min，平均106.60 min。術(shù)中出血量為110～166 mL，平均 132.40 mL。術(shù)后發(fā)生切口感染1例(2.38%)，經(jīng)換藥后愈合。未出現(xiàn)軟組織壞死等其他并發(fā)癥。隨訪期間的骨折愈合時間3～4個月，平均 3.15個月，未發(fā)生骨折延遲愈合、不愈合、畸形愈合、內(nèi)固定物松動斷裂等并發(fā)癥。末次隨訪采用Kofoed評分標準，優(yōu)24例，良16例，及格2例，差0例。踝關(guān)節(jié)優(yōu)良率為95.24%(40/42)。

3 討論

脛骨是人體重要的承重骨骼，易遭受直接暴力損傷。脛骨干的橫切面在中下1/3處由三菱形變?yōu)樗倪呅?，加之此處為應力集中部位，故此處骨折在臨床中較為常見[5]。此外，脛骨的下1/3段臨近踝關(guān)節(jié)，幾乎無肌肉附著，由遠端獲取的血供很少，因此該處骨折易產(chǎn)生成角和旋轉(zhuǎn)畸形，而且愈合較為緩慢，容易發(fā)生延遲愈合或不愈合，治療較為困難，手術(shù)是目前臨床最常用的治療手段[6]。

傳統(tǒng)切開復位鋼板內(nèi)固定術(shù)雖能矯正成角、旋轉(zhuǎn)畸形，恢復脛骨上下關(guān)節(jié)面的平行關(guān)系和肢體的長度，達到解剖復位以及堅強內(nèi)固定的目的[7]。但切口較大，術(shù)中需對骨膜實施廣泛剝離，破壞了骨折處的血供，術(shù)后易發(fā)生切口感染、骨髓炎，甚至出現(xiàn)鋼板外露等并發(fā)癥，不利于骨折的愈合以及關(guān)節(jié)功能的恢復，嚴重影響患者的康復進程和生活質(zhì)量[8]。

近年來，隨著臨床骨生物學的發(fā)展以及微創(chuàng)治療理念的不斷深入，對于骨折內(nèi)固定的治療方式也出現(xiàn)了較大變化。微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定手術(shù)是骨科微創(chuàng)術(shù)式的典型代表，與傳統(tǒng)的切開復位內(nèi)固定相比，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風險低，而且效果滿意[9]。該手術(shù)方案的優(yōu)點在于：(1)創(chuàng)傷小，術(shù)中無須剝離骨膜和直接暴露骨折斷端，對骨折周圍穿支動脈和滋養(yǎng)動脈的血供影響較小，為促進術(shù)后骨折的愈合創(chuàng)造了良好的條件。(2)鎖定鋼板與螺釘?shù)脑O計注重保護骨折的生物學環(huán)境，更符合生物學骨折固定術(shù)的理念，可降低對患者造成的醫(yī)源性創(chuàng)傷風險，有利于促進患者術(shù)后恢復[10]。(3)鎖定鋼板兩端的螺釘孔與鎖定螺釘錨合牢固，可維持骨折斷端穩(wěn)定和固定效果。(4)術(shù)后早期即可開始行膝、踝關(guān)節(jié)功能訓練，4～6周即可扶拐部分負重行走，有利于肢體功能的良好恢復。

我們回顧性分析了近年來于我科采用經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療42例脛骨遠端骨折患者的資料，初步顯示了該手術(shù)近期的良好效果以及安全性。術(shù)后均對患者進行了6個月的隨訪，其間骨折均獲骨性愈合，愈合時間短，未出現(xiàn)骨折延遲愈合、不愈合、畸形愈合、內(nèi)固定物松動斷裂等并發(fā)癥。末次隨訪采用Kofoed評分標準，踝關(guān)節(jié)優(yōu)良率為95.23%。與有關(guān)研究的結(jié)果一致[11]。

通過臨床實踐我們體會到，為保證經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠端骨折的臨床效果，需注意：(1)術(shù)前根據(jù)X線片和CT等檢查結(jié)果，確定骨折的類型，并對軟組織損傷的程度進行評估。把握好手術(shù)時機和選擇相應的治療方案。對患肢腫脹或軟組織挫傷較重的患者，應先進行跟骨牽引，待腫脹消退和軟組織挫傷改善后再實施手術(shù)。對無移位的骨折可采用外固定。對有移位的橫形或短斜形骨折可給予手法復位，外固定。對不穩(wěn)定的骨折可選擇手術(shù)治療[12]，經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定應作為首選。(2)對簡單或非嚴重的粉碎性脛腓骨雙骨折，應先處理腓骨骨折，以恢復脛骨的長度和穩(wěn)定性。對復雜的雙骨折患者，應首先處理脛骨骨折。

綜上所述，對于脛骨遠端骨折患者，采取經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療，有助于降低術(shù)后并發(fā)癥風險，可促進踝關(guān)節(jié)功能的良好恢復，效果滿意。但仍需開展前瞻性、大樣本、隨機對照研究，以及長期隨訪觀察。