王曉英

河南駐馬店市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 駐馬店 463000

高血壓腦出血是指因長期的高血壓和腦動脈硬化使腦內(nèi)小動脈發(fā)生病理性改變而破裂出血，也是神經(jīng)外科常見的急危重病之一[1]。其中出血多數(shù)發(fā)生在基底節(jié)區(qū)，干預不及時血腫的占位效應和血液成分崩解的有害物質(zhì)可繼發(fā)腦水腫，導致腦功能發(fā)生不可逆性損害，因此具有較高的病殘率和病死率[2]。抽取2018-09—2019-07間我科行顱內(nèi)血腫穿刺引流術治療的36例高血壓基底節(jié)腦出血患者，圍術期實施病情監(jiān)測、加強心理支持、規(guī)范管道管理等整體護理干預，效果肯定?，F(xiàn)報告如下

1 資料與方法

1.1一般資料36例患者納入標準：(1)既往均有明確高血壓史。(2)急診頭顱CT掃描顯示基底節(jié)區(qū)和(或)伴少量腦室內(nèi)出血，血腫量30～70mL。(3)發(fā)病后24h內(nèi)入院。(4)家屬簽署知情同意書。排除標準：(1)合并嚴重心肺等器質(zhì)性疾病及凝血功能障礙等患者。(2)生命體征不穩(wěn)定。(3)腦疝形成患者。(4)隨訪脫落者。男23例，女13例；年齡46～78歲，平均62.40歲。手術時間選擇在發(fā)病后 6h～5d進行。

1.2整體護理方法

1.2.1 術前護理 (1)常規(guī)護理：患者入院后密切觀察其呼吸、瞳孔、神志等生命體征變化。保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑及時給氧，必要時配合醫(yī)生實施氣管插管或切開。及時協(xié)助患者和家屬完善血常規(guī)、血凝四項、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)，以及輸血四項等檢查。做好術前備皮、導尿、備血、建立靜脈通路等工作及CT定位掃描，確定穿刺點。備齊一次性消毒包、利多卡因、生理鹽水、尿激酶、穿刺針、電鉆、無菌手套、引流袋、注射器等手術治療物品。(2)心理護理：由于突然發(fā)病，患者及其家屬缺乏心理準備，對顱內(nèi)血腫穿刺引流術缺乏了解，擔心手術及預后效果和安全性。加之患者肢體活動受限或言語障礙，易出現(xiàn)煩躁、抑郁、恐懼等不良情緒。護理人員應及時與清醒患者及家屬溝通，對患者的痛苦表示同情和理解。態(tài)度誠懇，服務全面，多給予鼓勵性和贊揚性語言，營造和諧融洽的醫(yī)患氛圍。運用通俗易懂語言簡明扼要講解腦出血常見病因及顱內(nèi)穿刺引流手術治療的必要性、安全性、優(yōu)勢所在和注意事項，增加其對疾病和治療的客觀認知度?？赏ㄟ^舉既往手術成功病例的方式傳授正性治療經(jīng)驗，幫助患者樹立信心，以消除緊張、恐懼等不良心理[2]，提高手術及護理配合的積極性。

1.2.2 術后護理 (1)嚴密監(jiān)測患者意識、瞳孔、生命體征、GCS評分、出入量，以及肢體活動情況。全面做好常見并發(fā)癥的預防和觀察[3]?；颊叻祷夭》亢蟪掷m(xù)心電監(jiān)護儀監(jiān)測。根據(jù)血壓水平合理調(diào)整輸液速度。意識及瞳孔變化是判斷病情及預后的重要指標，若患者意識障礙突然加重、血壓急劇上升、頻繁嘔吐、一側瞳孔散大、對光反應遲鈍，應考慮有再出血或顱內(nèi)壓升高等可能。須立即報告醫(yī)生并配合盡早處理，防止腦疝形成。保持房間安靜和床鋪干凈整潔，室內(nèi)空氣流通，溫濕度適中，限制探視人員和探視時間，避免各種聲光電等的不良刺激。囑患者絕對臥床休息，頭部抬高l5°～30°，以利靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫。在復查CT搬動患者時，應固定頭部與軀體保持在一條直線上，并暫時夾閉引流管，防止顱內(nèi)壓波動過大。遵醫(yī)囑正確使用降壓藥及脫水劑，使顱內(nèi)壓平穩(wěn)下降。頭皮穿刺處應每日嚴格消毒，更換紗布。定時翻身拍背，對神志不清者應將患者頭偏向一側，及時清除口腔和氣道內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢，減少肺部感染發(fā)生風險。指導家屬將患者的癱瘓肢體進行功能位擺放。對于昏迷患者應在術后24h經(jīng)胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。密切觀察胃內(nèi)潴留情況及胃液顏色，了解腸道吸收情況[4]。注意有無惡心、腹瀉、腹脹，做好應激性潰瘍、上消化道出血等并發(fā)癥的預防，保持患者大小便通暢。做好皮膚、口腔等其他常規(guī)護理。(2)引流管理：引流管妥善固定于床旁，低于頭部20cm，避免固定過高導致引流不暢和過低導致引流過度。告知其家屬防止牽拉引流管，以免引流管脫落。保持引流管引流通暢，每日常規(guī)更換引流袋，注意嚴格無菌操作，防止逆行感染。準確記錄引流液的數(shù)量、顏色。如引流管內(nèi)突然有新鮮血液流出或顏色變深，應考慮再出血可能，應及時報告醫(yī)生。配合醫(yī)生動態(tài)復查CT，觀察血腫變化及根據(jù)血腫情況確定拔除引流管時機。若CT檢查血腫基本清除，引流物為清亮的腦脊液，可試行夾管24h，顱內(nèi)壓及病情平穩(wěn)后遵醫(yī)囑實施拔管。拔管后應加壓包扎創(chuàng)口，繼續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓變化。(3)康復鍛煉指導：生命體征穩(wěn)定后指導患者即刻開展康復訓練，包括語言、肢體及認知訓練等?？祻陀柧殨r要求家屬在場，邊訓練邊講解要點，能夠使家屬正確掌握協(xié)助患者康復的干預方式，并消除患者的孤寂感[5]。適當鼓勵和肯定患者為病情恢復所做出的努力，堅定其康復信心。做好患者飲食、運動指導，規(guī)范用藥等護理措施。

2 結果

36例患者中，32例經(jīng)3～7d引流后符合拔管指征順利拔除引流管。3例術后第2～3天出現(xiàn)顱內(nèi)再出血經(jīng)及時發(fā)現(xiàn)并復查腦CT確認后遂轉開顱手術，1例因家屬放棄治療自動出院。35例患者術后隨訪3個月，依據(jù)ADL(日常生活能力量表)分級法評價：I級(完全恢復日常生活能力)12例，Ⅱ級 (部分恢復日常生活能力)18例，Ⅲ級 (生活無法自理，需人幫助)2例，Ⅳ級(意識存在但長期臥床)1例，V級 (植物生存狀態(tài) )1例，死亡1例。

3 體會

常規(guī)手術治療高血壓基底節(jié)出血不僅創(chuàng)傷大，且需在全身麻醉下進行手術，對心、肺的影響較大，術后并發(fā)癥風險高[6]。顱內(nèi)血腫穿刺引流術是根據(jù)CT定位的引導和在局麻通過腦室引流管穿刺進入血腫區(qū)進行沖洗、液化、引流，從而達到有效清除血腫等目的。因具有對周圍腦組織的干擾和損傷小、對神經(jīng)功能的保護性好、能顯著降低病死率和致殘率，以及費用低廉等優(yōu)勢，目前在臨床得到廣泛應用。同時做好圍術期各項護理干預對手術的順利完成和患者術后的早期康復亦有重大意義。

我們對接受顱內(nèi)血腫穿刺引流術治療的高血壓腦基底節(jié)出血患者，圍術期開展整體護理干預。通過心理支持和康復宣教，充分調(diào)動和增強了患者及家屬的治療積極性和康復信念，從而促進其能夠主動配合手術及護理。同時加強病情監(jiān)測和管道引流等護理干預，保持引流通暢，利于血腫的有效清除，并降低了肺部感染等并發(fā)癥和再出血風險，使病殘率和病死率得到良好控制，患者預后得到顯著改善，提升了臨床護理質(zhì)量，值得臨床應用。