歐陽洪華

摘 要 目的：探討經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)（MPCNL）治療腎結(jié)石對患者的效果。方法：采用隨機(jī)數(shù)表法將80例腎結(jié)石患者分為對照組和觀察組各40例。對照組經(jīng)皮腎鏡標(biāo)準(zhǔn)通道氣壓彈道碎石術(shù)，觀察組采用MPCNL，比較兩組臨床指標(biāo)、結(jié)石清除、排凈率、并發(fā)癥。結(jié)果：觀察組結(jié)石清除率、結(jié)石排凈率和手術(shù)時(shí)間均高或長于對照組（P<0.05）；兩組住院時(shí)間和術(shù)中出血量對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：MPCNL治療腎結(jié)石患者效果較好，結(jié)石清除率高，安全性高。

關(guān)鍵詞 腎結(jié)石 經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù) 結(jié)石清除率 并發(fā)癥

中圖分類號：R692.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號：1006-1533（2020）23-0064-03

Observation on efficacy of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in the treatment of renal calculus

OUYANG Honghua*

（the 3rd Department of Surgery， the Peoples Hospital of Anyuan County， Jiangxi Ganzhou 342100， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the effect of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy （MPCNL） in the treatment of patients with renal calculus. Methods： Eighty patients with renal calculus were divided into a control group and an observation group with 40 cases each based on a random number table method. The control group underwent percutaneous nephrolithotomy standard channel pneumatic lithotripsy while the observation group underwent MPCNL. The clinical indicators， the rates of calculus clearance and stone free and the incidence of complications were compared between the two groups. Results： The rates of calculus clearance and stone free and the operation time were higher or longer in the observation group than the control group （P<0.05）. There were no statistical differences in the hospital stay and intraoperative bleeding volume between the two groups （P>0.05）. The incidence of complications was lower in the observation group than the control group， but the differences were not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： MPCNL for the treatment of patients with renal calculus has better effects and high calculus clearance rate and safety.

KEy WORDS renal calculus； minimally invasive percutaneous nephrolithotomy； calculus clearance rate； complications

腎結(jié)石為臨床常見疾病，是腎臟內(nèi)部形成的堅(jiān)硬且微小的沉淀，主要成分為酸性鹽及礦物鹽，發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，對患者泌尿道的任何部位都會造成一定的損傷[1]。隨著時(shí)間推移，腎結(jié)石對患者的腎臟會造成更大的傷害，甚至形成膿血癥。臨床治療腎結(jié)石的主要方法有開放手術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）、體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）[2]。開放手術(shù)具有一定的清石效果，解除患者的梗阻狀態(tài)，但其創(chuàng)傷較大，臨床往往不選擇將其作為首選術(shù)式[3]。ESWL具有一定的清石效果，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，臨床應(yīng)用有限。PCNL是臨床治療腎結(jié)石及其他泌尿結(jié)石的主要方法，此類手術(shù)創(chuàng)傷較小，并發(fā)癥較少，且可重復(fù)操作，根據(jù)其碎石方式的不同，臨床可分為氣壓彈道碎石與鈥激光碎石，兩者均具有一定的清石效果及安全性，但臨床相關(guān)研究較少[4]。鑒此，本研究探討PCNL治療腎結(jié)石對結(jié)石清除率及并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年2月—2019年2月我院收治的80例腎結(jié)石患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為對照組與觀察組各40例。對照組男23例，女17例；年齡22～72歲，平均年齡（46.23±7.48）歲；左側(cè)結(jié)石23例，右側(cè)結(jié)石12例，雙側(cè)結(jié)石5例；單發(fā)結(jié)石9例，多發(fā)結(jié)石31例。觀察組男24例，女16例；年齡21～72歲，平均年齡（46.46±7.74）歲；左側(cè)結(jié)石24例，右側(cè)結(jié)石13例，雙側(cè)結(jié)石3例；單發(fā)結(jié)石10例，多發(fā)結(jié)石30例。比較兩組一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），資料具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1）納入標(biāo)準(zhǔn) ①結(jié)石直徑≤3 cm；②具有手術(shù)指征；③患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。

2）排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有心肺功能障礙；②有既往輸尿管手術(shù)史；③脊柱畸形；④泌尿道梗阻；⑤二次手術(shù)。

1.3 方法

兩組患者均氣管插管全麻后取俯臥位，同時(shí)腹下墊高，超聲引導(dǎo)下在十二肋下腋后線至肩胛線之間積水較多的地方作為穿刺點(diǎn)，采用18 G腎穿刺針30～60°刺入腎盞或直接穿刺至結(jié)石表面，超聲檢測確認(rèn)穿刺成功后，將斑馬導(dǎo)絲置入，固定后將穿刺針鞘拔出，沿導(dǎo)絲擴(kuò)張穿刺通道，將腎鏡置入，建立經(jīng)皮腎鏡操作通道。

1）對照組 采用經(jīng)皮腎鏡標(biāo)準(zhǔn)通道氣壓彈道碎石術(shù)。用ELE型氣壓彈道碎石機(jī)（杭州好克光電儀器有限公司。能量為100%，超聲能量80%，頻率為10 Hz，占空比80%）擊碎結(jié)石至2 mm以下，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注入生理鹽水對腎臟進(jìn)行高壓灌洗，經(jīng)皮腎通道吸出，較大碎石則用鉗夾取出。

2）觀察組 采用經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)。以腎鏡為操作鏡，找到結(jié)石后，用SRM-H鈥激光碎石機(jī)（上海瑞柯恩激光技術(shù)有限公司。500 mm光纖，功率為40～60 W，單次脈沖能量2.0～3.0 J，頻率15～20 Hz）擊碎結(jié)石，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注入生理鹽水對腎臟進(jìn)行高壓灌洗，經(jīng)皮腎通道吸出，較大碎石則用鉗夾取出。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

①比較兩組臨床指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。②比較兩組結(jié)石清除與結(jié)石排凈比例，結(jié)石清除：一期結(jié)石擊碎成功，術(shù)后2 d行尿路平片（plain film of kidney-ureter-bladder，KUB）檢查無殘余結(jié)石或殘余結(jié)石直徑<4 mm的患者；結(jié)石排凈：術(shù)后2 d進(jìn)行KUB檢查結(jié)石已清除或有殘石但最終排凈。③比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括輸尿管穿孔、嚴(yán)重出血、感染性休克。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)

觀察組手術(shù)時(shí)間長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組住院時(shí)間、術(shù)中出血量對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1）。

2.2 結(jié)石清除、排凈情況

觀察組結(jié)石清除比例、結(jié)石排凈比例均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表2）。

2.3 并發(fā)癥

觀察組并發(fā)癥發(fā)生比例低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表3）。

3 討論

腎結(jié)石是臨床泌尿外科常見疾病，且男性發(fā)病率遠(yuǎn)高于女性[5]。腎結(jié)石家族史、甲狀腺功能亢進(jìn)、囊性腎病、高鈣尿癥、高鈣酸尿癥等均是腎結(jié)石發(fā)生的危險(xiǎn)因素[6]。臨床對于腎結(jié)石的治療主要根據(jù)患者的結(jié)石大小及組成成分、是否會引起泌尿障礙及疼痛而定。臨床治療腎結(jié)石的手術(shù)方式較多，傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷較大，對患者的術(shù)后恢復(fù)不利[7]。隨著臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，PCNL在臨床泌尿外科治療腎結(jié)石時(shí)具有較好的碎石、清石效果，在臨床治療腎結(jié)石療效顯著[8]。

經(jīng)皮腎鏡標(biāo)準(zhǔn)通道氣壓彈道碎石術(shù)利用壓縮空氣驅(qū)動的碎石桿對結(jié)石進(jìn)行擊碎，具有較高的清石效率，且在治療過程中不會產(chǎn)生熱效應(yīng)，對周圍的組織損傷較為輕微，具有一定的安全性，但其清石效果仍不理想[9]。而鈥激光是一種高脈沖式的固體激光，可通過軟光纖傳遞，被機(jī)體更好地吸收，在軟組織的穿透深度較淺，僅為0.4 mm，其95.00%的能量被周圍的水質(zhì)吸收，且其發(fā)生的能量不足0.25 kV，可有效避免或減少激光對結(jié)石外輸尿管的損傷，而對周圍組織的損傷較小，可保證手術(shù)的精確性及安全性；激光對于直徑>1 mm小血管具有較好的止血效果，可有效減少術(shù)中出血量；鈥激光的瞬間能量可達(dá)到10 kV，使光纖與結(jié)石之間的水汽化，產(chǎn)生微小的氣泡傳遞到結(jié)石，使結(jié)石可瞬間崩解，足以對任何硬度的結(jié)石進(jìn)行粉碎，且對肉芽組織包裹的結(jié)石也具有一定的效果，具有較好的結(jié)石清除效果[9]。同時(shí)鈥激光的沖擊波較弱，結(jié)石不易亂動，進(jìn)行蠶食法碎石，減小對周圍組織的損傷，進(jìn)而減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[10]。其還可根據(jù)結(jié)石的位置、大小、性質(zhì)對鈥激光的能量及脈沖頻率進(jìn)行調(diào)整，達(dá)到碎石的目的，且鈥激光同時(shí)還具有切割和止血的作用。超聲引導(dǎo)下建立經(jīng)皮腎鏡工作通道是手術(shù)成功的關(guān)鍵，通過彩超定位，可明確腎臟及鄰近組織的關(guān)系，建立最佳的穿刺角度及深度，避免穿刺較大、偏斜較大等事件發(fā)生[10]。而良好的體位、術(shù)中暴露對手術(shù)效果造成一定影響，在患者腹部下墊海綿墊，可提高舒適性，減少腎活動，提高穿刺成功率。本研究樣本量有限，術(shù)后隨訪時(shí)間較短，后期應(yīng)加大樣本量，延長隨訪時(shí)間，進(jìn)一步分析PCNL對腎結(jié)石患者的效果。

綜上所述，腎結(jié)石患者采用經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)治療的效果較好，結(jié)石清除效果更好，安全性較高。

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