杭鶯 劉馬超 劉芳

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京 100053)

機(jī)械通氣(Mechanical ventilation,MV)作為一項(xiàng)能替代自主通氣的有效手段，已普遍應(yīng)用于各種原因所致的呼吸衰竭、大手術(shù)麻醉期間的護(hù)理管理、呼吸支持治療和急救復(fù)蘇當(dāng)中[1]。目前國內(nèi)外均將MV患者的體位管理作為危重癥護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容。多項(xiàng)研究及指南[2-3]均指出不適宜的體位會(huì)導(dǎo)致患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(Ventilator-associated Pneumonia,VAP)、血流動(dòng)力學(xué)改變、誤吸、窒息及壓瘡等危及患者生命的事件發(fā)生。筆者將從循證護(hù)理的角度對MV患者的不同體位引發(fā)的并發(fā)癥進(jìn)行探討研究，并根據(jù)各體位常見并發(fā)癥提供預(yù)防措施，便于臨床護(hù)理人員進(jìn)行參考。

1 MV患者常用體位及并發(fā)癥

1.1平臥位 平臥位是臨床最常用的體位，平臥位時(shí)重力對于循環(huán)系統(tǒng)的作用減少，回心血量增加；換氣血流之比，上肺野和下肺野比較均一，適用于休克、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及下肺野有病變的重癥患者。但研究[4-5]表明，平臥位是MV患者在第一個(gè)24 h內(nèi)發(fā)生VAP的一個(gè)獨(dú)立因素。MV患者長時(shí)間平臥位，由于氣管插管壓迫食管括約肌，使防止胃內(nèi)容物逆流入食管功能下降，導(dǎo)致胃食管返流、口咽部定植菌增加，引起VAP[6]。王波等[7]對23例MV患者進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，患者由30°臥位變?yōu)槠脚P位均出現(xiàn)了血氧飽和度(SpO2)顯著下降，而且躁動(dòng)程度增加。因此，在臨床護(hù)理過程中，對于MV患者，如無禁忌證，如休克、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、顱壓增高、肺水腫等，應(yīng)避免采用長時(shí)間平臥位。

1.2半臥位 半臥位是指上半身抬高30°～45°的體位。老年患者胸腔鏡手術(shù)后采取半臥位，可提高了患者動(dòng)脈血氧分壓，改善患者舒適度[8]。由于氣管插管患者采取平臥位時(shí)更容易出現(xiàn)胃食管返流[9]，健康人胃酸能有效抑制細(xì)菌增植，但重癥患者由于多因素干擾微生物環(huán)境，并且由于應(yīng)用藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍和持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)導(dǎo)致胃內(nèi)環(huán)境堿化，當(dāng)胃pH>4時(shí)，可促進(jìn)胃內(nèi)細(xì)菌增長，并最終促進(jìn)病原體的產(chǎn)生。胃食管反流可使細(xì)菌由胃內(nèi)移植到口咽部，導(dǎo)致VAP。所以，美國《急重癥醫(yī)院呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防策略(2014版)》指出[3]，抬高床頭30°～45°是一種簡單、低成本、減少面部水腫、減少腸內(nèi)營養(yǎng)反流或誤吸，預(yù)防VAP的有效措施，積極推薦。半臥位雖然對于MV患者值得推薦，但對于抬高30°還是45°在國內(nèi)外研究均存在較大爭議。其主要原因?yàn)?，隨著半臥位角度的增加，諸如壓瘡、血流動(dòng)力學(xué)改變、腹腔壓力(Intra-abdominal pressure,IAP)和胃食管反流等并發(fā)癥的發(fā)生率是否隨之增加。半臥位的并發(fā)癥主要有：壓瘡、血流動(dòng)力學(xué)影響、腹腔壓力和胃內(nèi)容物反流(Gastroesophageal reflux，GER)等。

1.2.1壓瘡 Konttner等[10]一項(xiàng)臨床探索性研究發(fā)現(xiàn)，隨床頭角度抬高，持續(xù)受壓1.5～2 h，受壓局部的反應(yīng)性充血明顯。Jackson等[11]研究認(rèn)為，45°半臥位不利于壓瘡的預(yù)防。我國學(xué)者[12]對于46例患者隨機(jī)分組，給予30°半臥位和45°半臥位結(jié)合30°左右側(cè)臥位每2 h交替翻身后發(fā)現(xiàn)，兩組骶尾部溫度，45°組溫度高于30°組(P<0.05)。但以上研究均表明，45°半臥位升高了MV患者骶尾部溫度，增加壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，但未增加壓瘡發(fā)生率。其他一些研究也證明，床頭抬高角度不是壓瘡形成的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。

1.2.2血流動(dòng)力學(xué)的影響 Gocze等[13]對200名MV患者采用0°、30°及45°三種體位進(jìn)行前瞻性隨機(jī)多變量分析后認(rèn)為，對于MV患者45°體位可明顯引起平均動(dòng)脈壓(Mean arterial pressure，MAP)及中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)的下降。Yu[14]等報(bào)道，30°體位減少了每搏量(SV)，增加了每搏量變異度(Stroke volume variation,SVV)，從而導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。但一些研究[7,15]認(rèn)為，體位無論是30°或45°對于中心靜脈壓(Central venous pressure，CVP)、心率、MAP、SpO2均無顯著影響。另外一些研究報(bào)道[16-18]，不同角度半臥位測量CVP值測量結(jié)果不同，可應(yīng)用公式將其轉(zhuǎn)換為平臥位時(shí)的CVP值，分析原因主要由于呼氣末正壓(PEEP)使得胸腔內(nèi)壓或右心房壓出現(xiàn)變化從而影響CVP值的準(zhǔn)確性。

1.2.3IAP和胃內(nèi)容物返流(GER) MV患者維持30°～45°體位可顯著減少GER的發(fā)生率，從而降低VAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。但近年對于體位可增加MV患者腹腔壓力，造成腹內(nèi)高壓(Intra-abdominal hypertension，IAH)和腹腔間隔室綜合征(Abdominal compartment syndrome,ACS)，引起多器官功能衰竭(Multiple Organ failure,MOF)的研究不斷深入，半臥位角度逐步受到質(zhì)疑[19-20]。研究[21-22]表明，將MV患者抬高體位雖然可以減輕胃食管返流，但導(dǎo)致IAP的增加；尤其是當(dāng)體位抬高至45°時(shí)，抬高體位不但不能減少返流次數(shù)，反而使返流量增多從而增加IAP。

1.3側(cè)臥位 MV患者通常給予為30°～40°側(cè)臥位。側(cè)臥位可以使肺組織通氣重新分布，改善氧合情況，且側(cè)臥位是自然體位，患者耐受性良好。多項(xiàng)研究[23-24]指出，側(cè)臥位可減少胃內(nèi)容物的誤吸，改善患者呼吸，提高患者的血氧飽和度，降低VAP的發(fā)生，提高肺的順應(yīng)性。急性呼吸窘迫綜合征(Acute respiratory distress syndrome,ARDS)患者實(shí)施側(cè)臥位通氣，可有效降低并發(fā)癥，明顯改善氧合。但據(jù)國外研究報(bào)道[25-26]，當(dāng)MV患者由半臥位調(diào)整為左右側(cè)臥位后，氣囊壓力均會(huì)出現(xiàn)增大或減小。胡珊珊等[27]進(jìn)行一項(xiàng)前瞻性單中心觀察性研究也證實(shí)上述結(jié)論。人工氣道氣囊可以封堵患者氣道，保證呼吸機(jī)正壓通氣并且減少口咽部分泌物反流。氣囊壓力超過30 cmH2O(1 cmH2O≈0.098 kPa)會(huì)導(dǎo)致氣管黏膜血流阻塞，超過50 cmH2O可發(fā)現(xiàn)基底膜部分脫落[28]。在一項(xiàng)觀察性研究中指出[29]，氣囊壓力低于20 cmH2O是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)之一。因此，指南[5]推薦氣囊壓力不低于25 cmH2O?！?019壓瘡預(yù)防和治療指南》中也指出[30]，應(yīng)避免給予患者90°側(cè)臥位，降低壓瘡的發(fā)生。

1.4俯臥位 近些年臨床多采用俯臥位為ARDS患者改善呼吸功能。但加拿大危重病學(xué)會(huì)和危重病臨床試驗(yàn)組聯(lián)合制定的以循征醫(yī)學(xué)為依據(jù)的預(yù)防VAP的指南中曾提出，俯臥位可能降低VAP的發(fā)生率，但臨床試驗(yàn)方法學(xué)存在問題，缺乏可行性[31]。Guerin等[32]對ARDS患者隨機(jī)采取俯臥位進(jìn)行MV治療，俯臥位時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率降低，氧合明顯提高。臨床給予MV患者俯臥位通氣時(shí)，由于患者帶有各種管路，實(shí)際操作時(shí)難度大，容易引起一系列并發(fā)癥及不良事件如：壓瘡、血流動(dòng)力學(xué)影響、誤吸或窒息、面部水腫、面部水腫、結(jié)膜出血和缺血性眼眶間隔綜合征 、導(dǎo)管打折或脫出等。

1.4.1壓瘡 俯臥位時(shí)，壓瘡的發(fā)生率會(huì)增加[33]。尤以面部、女性乳房和男性外生殖器官容易出現(xiàn)。韓惠芳等[34]對76例急性呼吸窘迫綜合征(Acute respiratory distresssyndrome，ARDS)患者進(jìn)行俯臥位通氣治療中10例出現(xiàn)皮膚黏膜受損。故在行俯臥位通氣時(shí)，應(yīng)對受壓部位給予保護(hù)措施，避免壓瘡發(fā)生。

1.4.2血流動(dòng)力學(xué)的影響 俯臥位主要是通過改變重力性胸腔壓力梯度，使萎陷肺泡重新開放，水腫液重新分布，防止肺水腫和肺不張，改善通氣/血流比例，促進(jìn)分泌物引流，控制感染，從而改善ARDS患者肺部病變的不均一性，達(dá)到提高氧合、糾正低氧血癥的目的。對于MV患者俯臥位對于血流動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)國內(nèi)外的研究結(jié)果均不統(tǒng)一。有研究認(rèn)為，MV患者俯臥位時(shí)，可引起瞬間的血氧飽和度下降，心律失常和低血壓等[35]。張秀義等[36]通過對220例MV患者研究認(rèn)為，俯臥位通氣后心率、平均動(dòng)脈壓、每搏量及每搏量變異率均略高于對照組，但1 h后檢測值差異的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異消失。也有研究認(rèn)為[37]，俯臥位對于MV患者的血流動(dòng)力學(xué)影響不大。

1.4.3誤吸或窒息 MV患者常應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、血管活性藥等，機(jī)體發(fā)生酸中毒和電解質(zhì)紊亂等原因，引起胃排空延遲導(dǎo)致胃排空能力降低，不能提供足夠營養(yǎng)并增加胃食管反流、誤吸甚至窒息等風(fēng)險(xiǎn)。而俯臥位MV患者常平置于床上，導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高，加重胃食管返流，增加VAP的風(fēng)險(xiǎn)。對于早期腸內(nèi)營養(yǎng)的MV患者，由于耐受性較差，易造成誤吸或窒息[38]。

1.4.4面部水腫 MV患者采取俯臥位時(shí)，面部皮下水腫的發(fā)生率高。根據(jù)研究[37]表明，當(dāng)患者轉(zhuǎn)換為平臥位后，癥狀可消退。

1.4.5結(jié)膜出血、缺血性眼眶間隔綜合征 根據(jù)Mancebo等[39]對76例MV患者每天給予20 h的俯臥位治療，有2例出現(xiàn)結(jié)膜出血。而且當(dāng)患者眼部長時(shí)間受壓缺血可引起缺血眼眶間隔綜合征[40]。所以MV患者采用俯臥位時(shí)，應(yīng)密切觀察患者眼部情況，避免長時(shí)間壓迫。

1.4.6導(dǎo)管打折或脫出 俯臥位不是MV患者的正常體位，患者可能出現(xiàn)躁動(dòng)導(dǎo)致導(dǎo)管脫落，其次俯臥位由于位置關(guān)系可能限制護(hù)士對于導(dǎo)管的觀察，而且由于俯臥位翻身幅度較其他體位大，導(dǎo)管在翻身過程中容易受到牽拉、扭曲和壓迫，增加導(dǎo)管脫出的發(fā)生率[33]。

2 MV患者體位并發(fā)癥的預(yù)防措施

2.1VAP的預(yù)防 MV患者多項(xiàng)研究[5,41]中均提出，在無相關(guān)禁忌證時(shí)，MV患者應(yīng)采用床頭抬高30°～45°，預(yù)防VAP。一些研究[42]也指出，所有MV患者床頭抬高應(yīng)為≥30°為宜。另外還有研究[43]認(rèn)為，如果患者無禁忌證，推薦應(yīng)用床頭抬高45°的半臥位?？梢?，對于MV患者如無低血壓、頸椎及骨盆骨折等禁忌證，應(yīng)避免采用平臥位，將床頭抬高，可有效預(yù)防VAP的發(fā)生。研究[44]指出，改良式體位及持續(xù)轉(zhuǎn)動(dòng)體位(Continuous lateral rotational therapy,CLRT)對于降低MV患者VAP發(fā)生率有顯著效果，可以根據(jù)需要及能力應(yīng)用于臨床。

2.2血流動(dòng)力學(xué)改變的預(yù)防 MV患者體位改變可能會(huì)造成血流動(dòng)力學(xué)的改變。尤其對于半臥位和俯臥位時(shí)，由于重力因素致使靜脈回心血量減少，降低心輸出量，引起血流動(dòng)力學(xué)改變。臨床上，為降低重型顱腦外傷患者的顱內(nèi)壓、防止意識障礙患者胃內(nèi)容物反流或改善氧合，常采用半臥位或俯臥位。根據(jù)Gocze等[13]研究認(rèn)為，對于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的MV患者可采用20°～30°抬高，以減少對血流動(dòng)力學(xué)的影響。國內(nèi)學(xué)者[45]研究表明，側(cè)臥位可改善ARDS患者的氧合情況，且對血流動(dòng)力學(xué)影響不大。而對于急性腦損傷或腦室引流的MV患者，應(yīng)床頭抬高30°而非45°，這樣既降低顱內(nèi)壓又能保證有效腦灌注壓[46]。

2.3壓瘡的預(yù)防 MV患者由于多采用被迫體位，壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。無論采用何種體位，均存在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，所以在護(hù)理過程中，應(yīng)著重觀察患者受壓部位情況，避免長時(shí)間壓迫同一部位。當(dāng)患者采用半臥位時(shí)，隨著床頭抬高角度的增大，骶骨和尾骨部位組織受到的壓力及剪切力也隨之增加，促進(jìn)壓瘡的形成[33]。綜上所述，MV患者半臥位時(shí)應(yīng)將床頭抬高≥30°，切勿盲目將體位抬高至45°。而側(cè)臥位時(shí)，采用30°～40°側(cè)臥，避免采用使壓力加大的90°側(cè)臥位。俯臥位時(shí)，對患者面部、肩、胸部、生殖器等部位給予減壓保護(hù)，并將各項(xiàng)管路放置妥當(dāng)，避免醫(yī)源性損傷，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)局部皮膚觀察，防止壓瘡的發(fā)生。

2.4腹腔壓力增高的預(yù)防 MV可以使IAP增高，影響腹腔灌注壓和滲透梯度，IAP越高對腹腔灌注影響越大，甚至出現(xiàn)新發(fā)器官功能衰竭并最終導(dǎo)致ACS[47-48]。抬高床頭抬高角度會(huì)增加IAP，使發(fā)生ACS的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加。所以，對于MV患者的體位管理，究竟是為預(yù)防VAP保持較高的半臥位角度，還是為降低IAP保證內(nèi)臟灌注維持較低的角度，還存在一定的爭議。臨床護(hù)士應(yīng)與醫(yī)師加強(qiáng)溝通，及時(shí)了解患者的病情變化及潛在風(fēng)險(xiǎn)， MV患者可根據(jù)病情需要給予折中的30°的半臥位比較理想。

2.5誤吸及窒息的預(yù)防 研究[49]顯示半臥位雖然有利于食物通過幽門進(jìn)入小腸，減少胃內(nèi)容物潴留，使胃液返流、口咽部定植菌和誤吸減少，胸腔容積相對增大，肺活量增加，同時(shí)還可減少回心血量，減輕肺淤血和心肺負(fù)擔(dān)，能有效預(yù)防VAP。但當(dāng)給予過高的半臥位(超過45°)或給予俯臥位時(shí)，會(huì)增加胃內(nèi)容物反流發(fā)生，導(dǎo)致誤吸或窒息。而給予左右側(cè)臥位時(shí)，由于對氣管插管氣囊壓力造成影響，氣囊壓力減小，導(dǎo)致口咽部分泌物反流，造成誤吸甚至窒息。因此，對MV患者護(hù)理時(shí)，切勿給予過高(超過45°)的半臥位，而且對于早期腸內(nèi)營養(yǎng)的MV患者，因其耐受力較差，應(yīng)避免給予俯臥位。側(cè)臥位時(shí)，護(hù)士應(yīng)使用氣囊壓力表監(jiān)測患者氣囊壓力，防止因體位改變引起氣囊壓力減小，增加發(fā)生誤吸或窒息的幾率。

2.6其他并發(fā)癥的預(yù)防 MV患者予俯臥位時(shí)，易出現(xiàn)面部水腫及眼部并發(fā)癥，如結(jié)膜出血甚至是缺血性眼眶間隔綜合征。面部水腫可待恢復(fù)平臥位后消退。俯臥位時(shí)，護(hù)士除對面部、胸部、肩部、生殖器給予保護(hù)外，還應(yīng)著重觀察患者眼部情況，防止因長時(shí)間壓迫引起嚴(yán)重并發(fā)癥。MV患者由于導(dǎo)管較多，給予側(cè)臥位及俯臥位時(shí)，由于體位變化較大容易對某些導(dǎo)管造成壓迫、打折甚至脫出，對患者醫(yī)療安全形成安全隱患。所以，護(hù)士應(yīng)對各項(xiàng)管路進(jìn)行整理，妥善固定，易受壓部位提前給予輔料保護(hù)，減少局部受壓，并與清醒患者進(jìn)行有效溝通及給予適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理，有效減少非計(jì)劃性拔管、壓瘡等不良事件的發(fā)生，提高患者醫(yī)療及護(hù)理安全。

3 小結(jié)

對于MV患者有效的體位管理不但可以預(yù)防VAP、壓瘡等不良事件的發(fā)生，還可以促進(jìn)氣道分泌物的排出，有效引流，增加患者舒適度。迄今為止并沒有一種體位是完全適用于MV患者的，不同體位均存在利與弊，其引起的并發(fā)癥絕對不容忽視。護(hù)理人員在患者體位管理中起著重要作用，在護(hù)理MV患者過程中，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)MV患者體位的適應(yīng)癥、禁忌證給予適宜的體位并做好預(yù)防措施，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。