陳曉瑩，尹祚平，朱列和，羅偉良，陳康

惠州市中心人民醫(yī)院心理睡眠門診(心理科)，廣東 惠州 516001

腦卒中是因為腦血管病變所引起的突發(fā)性神經(jīng)功能改變，臨床中將其分為出血性卒中、缺血性卒中[1]。腦卒中不但會讓患者出現(xiàn)軀體功能殘疾，而且還會在一定程度上影響其社會功能、生活滿意度、心理狀態(tài)等，讓患者及其家庭負擔加重，嚴重影響其生活質(zhì)量。在我國老齡化社會進程逐漸加快的過程中，腦卒中的發(fā)病率也越來越高。腦卒中表現(xiàn)為高發(fā)病率、高病死率、高致殘率的特點，幸存者也可能存在一系列相關(guān)并發(fā)癥。腦卒中后抑郁、腦卒中后認知功能障礙則是腦卒中后發(fā)生率較高的并發(fā)癥，會對患者生活質(zhì)量和軀體功能康復造成直接影響[2]?，F(xiàn)階段的醫(yī)學模式以生物-社會-心理模式為主，不再以治病為單一目的，最終目的是讓幸存者及其家屬的生活質(zhì)量提高、讓患者生存質(zhì)量提高、促進社會發(fā)展。本研究主要評估分析腦卒中后抑郁患者的心理狀況及其與認知功能的相關(guān)性，以其能為改善腦卒中后抑郁患者的預后提高指導。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取惠州市中心人民醫(yī)院2017年3月至2019年10月收治的110例腦卒中后抑郁患者作為研究組，按漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評估結(jié)果將其分為輕度組86例和重度組24例。110例患者中，男性61例，女性49例；年齡38~69歲，平均(55.3±5.7)歲；腦梗死85例，腦出血25例。選擇我院同期收治的50例腦卒中非抑郁患者作為對照組，其中男性28例，女性22例；年齡40~70歲，平均(54.4±5.2)歲；患腦梗死35例，腦出血15例。對照組和研究組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 病例選擇

1.2.1 納入標準 (1)符合中國腦卒中診斷標準，且經(jīng)顱腦CT或MRI證實；(2)符合卒中后抑郁PSD臨床實踐的中國專家共識診斷標準，(3)具有獨立完成問卷評估的能力。

1.2.2 排除標準 (1)拒絕參與或不配合檢查，或病情較重無法完成量表評估；(2)既往有卒中、認知功能損害、抑郁癥、精神分裂癥或其他精神障礙病史；(3)存在明確的酗酒、藥物濫用史；(4)嚴重軀體疾病(威脅生命，影響卒中康復)；(5)由于失語、構(gòu)音障礙等導致影響交流；(6)患有癡呆、帕金森氏病，顱內(nèi)腫瘤、癲癇等。

1.3 評估方法和標準 由經(jīng)過量表一致性評價培訓過的精神科醫(yī)師收集患者基線期資料，并選擇蒙特利爾認知功能評估量表(MOCA)、簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)對患者認知功能進行評估。MOCA的評估標準：分值<26分則表示存在認知功能障礙。選擇漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評估患者的抑郁程度，具體的評估標準[4]：<8分表示正常，8~20分表示可能存在抑郁癥，21~35分表示可確診抑郁癥，>35分表示嚴重抑郁。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差表示，組間兩兩比較采用t檢驗，抑郁與認知功能障礙的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，均以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的認知功能評分比較 輕度組、重度組患者和對照組的MOCA評分分別為(19.52±3.06)分，(14.24±2.12)分，(24.24±5.16)分；輕度組、重度組的MOCA評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(t1=3.3760，t2=9.1062，P<0.05)；而 且 重 度 組 患 者 的MOCA評分明顯低于輕度組，差異有統(tǒng)計學意義(t=7.926 1，P<0.05)。

2.2 三組患者的認知功能障礙發(fā)生率比較 輕度組、重度組患者的認知功能障礙發(fā)生率分別為26.74%、54.17%，明顯高于對照組的6.0%，差異均有統(tǒng)計學意義(χ21=9.410 2，χ22=19.449 0，P<0.05)；而且重度組患者的認知功能障礙發(fā)生率明顯高于輕度組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.508 6，P<0.05)。

2.3 抑郁與認知功能障礙的相關(guān)性 將抑郁評分與認知功能評分進行Spearman相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，抑郁與認知功能評分呈負相關(guān)(r=-0.368，P<0.05)。

3 討論

腦卒中現(xiàn)階段已成為了威脅中老年人生命健康和安全的一種主要疾病，同時也是現(xiàn)階段導致人類死亡的主要病因之一，另外大部分幸存者均存在一定的殘疾，不僅包括偏癱等軀體功能方面的殘疾，同時也包括認知功能障礙、抑郁癥等心理功能方面的殘疾[5]。臨床雖然關(guān)注卒中后導致軀體殘疾，但是卻忽視了神經(jīng)心理障礙。卒中后抑郁具體是指存在臨床癥狀的腦卒中后導致的抑郁癥，患者臨床表現(xiàn)主要為：心境持續(xù)低落；對大部分或者全部平時感興趣的活動喪失興趣；體重明顯增加或者減少，食欲明顯增加或者降低；睡眠過多或者失眠；精神運動減少或者亢進；缺乏精力、感到疲乏；自貶、自責或者感到自己無價值；思考能力和注意力降低，猶豫不決；常常存在自殺念頭然而卻并沒具體計劃，常常想到死，或者存在具體的自殺計劃，甚至存在自殺行為。患者在持續(xù)2周內(nèi)，表現(xiàn)出上述癥狀中的5個，則可能考慮為腦卒中后抑郁。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后抑郁的發(fā)病原因和發(fā)病機制主要為：①神經(jīng)生物學機制：卒中可能導致一系列相關(guān)的炎癥反應。如果腦卒中患者存在情感障礙，可發(fā)現(xiàn)其炎癥因子水平明顯上升。卒中后會增加TNF-α、IL-18等細胞因子水平，進而增強炎癥反應過程，廣泛激活吲哚胺2,3-雙加氧酶，從而減少5-羥色胺。腦內(nèi)某些重要部位的5-羥色胺如果出現(xiàn)衰竭，則會引起抑郁。除此之外，細胞因子活化還會讓下丘腦-垂體-腎上腺軸的活性增加，讓邊緣區(qū)和下丘腦的生物胺傳遞發(fā)生改變，進而引起抑郁樣癥狀[6]。②社會心理學機制：臨床研究發(fā)現(xiàn)，社會心理因素與卒中后抑郁的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)?；颊呷狈彝ブС质菍е缕浒l(fā)生早期抑郁反應的主要因素之一。日常生活能力依賴雖然與早期抑郁反應的發(fā)生無明顯相關(guān)性，但是卻是預測卒中3個月后有無抑郁的主要因子之一。卒中后1年，社會接觸減少是導致卒中后抑郁的重要社會心理因素之一；通過對腦卒中患者進行為期3年時間的隨訪發(fā)現(xiàn)，抑郁患者的社會接觸明顯少于非抑郁患者。③神經(jīng)遺傳學研究：環(huán)境因素和易感基因的相互作用最終導致了原發(fā)性重度抑郁。有臨床研究發(fā)現(xiàn)，和攜帶長(L)等位基因純合子的患者相比，攜帶多個或一個短(S)等位基因，而且暴露在應激性生活事件的患者更容易出現(xiàn)抑郁癥。④解剖學部位：相關(guān)臨床研究發(fā)現(xiàn)，和其他部位病變相比，病變部位在內(nèi)囊、顳葉皮質(zhì)區(qū)、額葉更容易發(fā)生卒中后抑郁[7]。然而也有臨床研究發(fā)現(xiàn)，病變部位和卒中后抑郁的發(fā)生不存在明顯相關(guān)性[8]。現(xiàn)階段有關(guān)病變部位與卒中后抑郁的相關(guān)性還存在一定爭議。

有研究顯示，腦卒中患者的卒中后抑郁發(fā)生率為23%~76.1%，相關(guān)研究報道結(jié)果顯示腦卒中后3月時的抑郁發(fā)生率為41%~54%，患者抑郁程度一般為輕度到中度，重度抑郁的占比僅為9%[9]。相關(guān)流行病學研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腦卒中后1~3個月時發(fā)生腦卒中后抑郁的主要階段[10]。本研究中，HAMD評估結(jié)果顯示，全部110例患者中，24例患者為重度抑郁，86例患者為輕度抑郁。相關(guān)臨床研究結(jié)果表明，腦卒中患者的病情嚴重程度與卒中后抑郁的發(fā)生率密切相關(guān)，腦卒中后肢體殘疾程度越嚴重，其發(fā)生卒中后抑郁的風險則越高[11]。

現(xiàn)階段臨床中有關(guān)認知功能障礙與抑郁相關(guān)性的研究報道較多，有臨床研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后不同時期抑郁的發(fā)生、發(fā)展均與認知功能障礙存在顯著相關(guān)性[12]。本研究中，輕度組、重度組的MOCA評分均明顯低于對照組(P<0.05)；而且重度組的MOCA評分明顯低于輕度組(P<0.05)。輕度組、重度組的認知功能障礙發(fā)生率明顯高于對照組(P<0.05)；而且重度組的認知功能障礙發(fā)生率明顯高于輕度組(P<0.05)；Spearman相關(guān)性分析顯示，抑郁與認知功能評分存在一定的相關(guān)性。結(jié)果表明，腦卒中后抑郁會讓腦卒中后認知功能障礙明顯加重，腦卒中后抑郁會明顯影響腦卒中后認知功能恢復情況。臨床研究發(fā)現(xiàn)，抑郁情緒會在一定程度上減弱患者的慢性疾病心理調(diào)節(jié)能力，而且還會擴大腦卒中后軀體癥狀，進而在一定程度上影響認知障礙的恢復和神經(jīng)功能缺損程度，甚至可能導致其進一步加劇[13]。現(xiàn)階段有臨床研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，卒中后抑郁引起了認知功能障礙[14]。有臨床研究結(jié)果顯示，腦卒中后抑郁患者在經(jīng)過對癥治療后，其抑郁情緒得到了明顯改善，認知功能障礙也得到了一定改善，對患者進行為期2年時間的隨訪發(fā)現(xiàn)，患者并沒有發(fā)生新神經(jīng)功能損害，認知功能保持相對穩(wěn)定，結(jié)果表明卒中后抑郁是引起部分患者出現(xiàn)認知功能障礙的主要原因，在患者抑郁癥狀逐漸改善的過程中，其認知功能障礙也明顯恢復[15]。

綜上所述，腦卒中后抑郁會加重患者認知功能狀況，患者抑郁狀況與認知功能呈負相關(guān)，臨床中需要關(guān)注患者的認知功能及心理狀況。