国产日韩欧美一区二区三区三州_亚洲少妇熟女av_久久久久亚洲av国产精品_波多野结衣网站一区二区_亚洲欧美色片在线91_国产亚洲精品精品国产优播av_日本一区二区三区波多野结衣 _久久国产av不卡

?

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進患者甲狀旁腺切除術(shù)的麻醉

2020-01-09 12:49鄭夢濤張亞軍
中日友好醫(yī)院學報 2020年4期
關(guān)鍵詞:氣道心血管心肌

鄭夢濤,張亞軍

(中日友好醫(yī)院 麻醉科,北京 100029)

當藥物治療效果不佳或患者不能耐受高甲狀旁腺素(parathyroid hormone,PTH)的不良反應時,甲狀旁腺切除術(shù)(parathyroidectomy,PTx)成為繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(secondary hyperparathyroidism,SHPT) 的有效治療措施[1]。研究顯示,手術(shù)治療的治愈率高達99.4%[2]。PTx 可穩(wěn)定血鈣水平與PTH 水平、改善慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨代謝紊亂(chronic kidney disease-mineral and bone disorder,CKDMBD)、使SHPT 患者的全因死亡率和心血管并發(fā)癥死亡率分別降低34%和41%[3]。

SHPT 患者通常伴有循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥與高血鈣導致的骨骼系統(tǒng)異常,其麻醉管理比較困難。而低蛋白血癥以及酸堿平衡改變對血清鈣水平的影響帶來新的困擾[4]。由于終末期腎?。╡nd-stage renal disease,ESRD)伴隨的心血管疾病高發(fā)以及心血管疾病的病情加重,SHPT 患者手術(shù)麻醉的全因死亡率是一般人群的6.4~7.8 倍[5]。

這類患者的圍術(shù)期安全管理需要麻醉醫(yī)師、外科醫(yī)師、腎臟內(nèi)科醫(yī)師與內(nèi)分泌科醫(yī)師的有效溝通與合作。麻醉醫(yī)師對該類患者的圍術(shù)期安全管理包括充分的術(shù)前風險評估、合理的麻醉方式選擇及實施,以及對全身麻醉原則的嚴格掌握。

1 術(shù)前評估與準備

維生素D 缺乏癥、低鈣血癥和高磷血癥等多種代謝紊亂存在于幾乎所有透析患者中[6],此類患者ASA 分級多為Ⅲ~Ⅳ級。除ESRD 外,SHPT 常伴隨其他系統(tǒng)的異常,導致圍術(shù)期風險增加,而近一半的PTx 相關(guān)死亡歸咎于心血管并發(fā)癥。

1.1 呼吸系統(tǒng)的評估

骨病累及頸椎導致活動受限,直接喉鏡難以暴露聲門。頜骨異常增生降低Mallampatti 評分,阻礙喉鏡視野,嚴重的頜骨異常增生可能來源于Sagliker 綜合征,此類患者面頸部存在嚴重解剖異常,插管條件惡劣。牙槽骨脫鈣導致牙列稀疏、松動,麻醉前應仔細評估牙齒缺如和松動情況,以便氣道操作后進行核對。巨大的甲狀旁腺可能造成氣管壓迫或?qū)е職夤芷啤?/p>

CKD-MBD 導致的脊柱后凸或側(cè)凸是胸廓變形的原因之一,另一種胸廓變形來自于肋骨脫鈣造成的胸廓變小。2 種畸形共同的作用結(jié)果是胸廓順應性變小,導致限制性通氣障礙。除常規(guī)的運動負荷METs 評分外,重度胸廓畸形的患者應進行肺功能檢查或血氣分析,以綜合評價患者脫機困難的風險和術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的風險。

1.2 心血管系統(tǒng)的評估

ESRD 透析患者心血管系統(tǒng)并發(fā)癥高發(fā)。高鈣血癥對心臟的刺激導致的不良后果包括:心肌細胞肥大、纖維化,瓣膜鈣化,心肌收縮功能減退,心肌小動脈壁增厚,血管內(nèi)皮舒張功能受損。需要注意的是,ESRD 患者特有的鈣化防御,以皮下脂肪組織層及真皮層小血管的血管鈣化堵塞為臨床特點,是少見卻可以威脅生命的疾病[7]。伴有鈣化防御的患者心血管不良事件病死率高達60%以上[8]。在一項大樣本研究中,心力衰竭和周圍血管病導致SHPT 患者院內(nèi)死亡率顯著增高[9]。

1.2.1 高血壓

高血壓是SHPT 患者最常見的心血管表現(xiàn),主要由高鈣血癥引起血管鈣化、血管平滑肌收縮增強所致。血管鈣化是血管順應性降低與終末器官損傷的主要原因。血磷升高、維生素D 過量、鈣磷結(jié)合劑治療、成纖維細胞生長因子23 誘導的動脈平滑肌細胞骨樣變等多種途徑同樣介導了血管鈣化。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活導致的水鈉潴留也是高血壓的原因。腎性高血壓一般可以通過聯(lián)合使用多種藥物而得到良好控制。雖然高血壓不是PTx 麻醉的禁忌,但手術(shù)前規(guī)律服用降壓藥控制血壓與術(shù)后不良心血管事件減少明確相關(guān)。因此,麻醉門診應囑患者術(shù)前規(guī)律用藥,直至術(shù)晨。

1.2.2 心律失常

ESRD 患者水潴留使心肌細胞拉伸,盡管在一定范圍內(nèi)Frank-Starling 機制可以使心肌收縮容忍其變化,但合并CKD-MBD 和高鈣血癥導致的心肌和傳導系統(tǒng)鈣化,可出現(xiàn)傳導束異常,以及其可能合并的多種電解質(zhì)紊亂,均可能誘發(fā)心律失常,甚至出現(xiàn)猝死。12 導聯(lián)心電圖可能捕捉,24h 心電監(jiān)測更具意義。

1.2.3 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

SHPT 的嚴重程度與透析患者堿性磷酸酶(alkaline phosphatas,ALP)水平的升高有關(guān)[10],后者是該人群冠狀動脈鈣化的有力預測指標[11]。最新研究顯示,PTx 術(shù)后PTH和鈣磷水平顯著下降,而ALP 術(shù)后第一周升高,并在3 個月后逐漸降至正常范圍[12]。ALP 可能也參與介導了SHPT的血管鈣化,這種生物學上合理的假設從側(cè)面支持了PTx與SHPT 患者生存率的相關(guān)性。

透析人群中無癥狀冠狀動脈粥樣硬化性心臟病非常常見。由于CKD-MBD 限制患者的體力活動,因此活動耐量評估(METs)評分不易實施。體力活動的減少導致心絞痛隱匿不易發(fā)現(xiàn)。常規(guī)12 導聯(lián)心電圖檢查必不可少,伴有ST-T 異常的心電圖應結(jié)合病史進行進一步評估,24h 心電監(jiān)測對不穩(wěn)定性心絞痛的檢出意義更大。上述檢查檢出了明確冠脈血管定位意義的陽性發(fā)現(xiàn)時,應結(jié)合心肌酶檢查明確有無急性心肌梗死。心肌肌鈣蛋白I(cTnI)是心肌梗死敏感指標,但體內(nèi)水潴留導致心臟擴張時亦可呈現(xiàn)cTnI水平升高,加強透析除水后指標明顯下降可用于鑒別心肌梗死。對于cTnI 水平異常增高的患者,加強透析除水后指標仍高于正常水平應考慮心肌細胞受損。心電圖和/或24h心電監(jiān)測提示心肌缺血時有必要進一步行冠脈影像學評估。

SHPT 擬行PTx 的透析患者均有心肌核素掃描的必要。但心肌核素掃描的陽性率并不高。因此,對有心臟事件病史、合并糖尿病、體重指數(shù)大、男性等高危因素的患者推薦進行心肌核素掃描。這里的心臟事件病史包括急性冠脈綜合征、不穩(wěn)定性心絞痛、ST 段抬高型心肌梗死以及非ST段抬高型心肌梗死。心肌核素掃描異常的患者行進一步的冠脈造影與心臟超聲檢查。未行心肌核素掃描的患者有下列情況應行冠脈造影檢查:(1) 新出現(xiàn)的或藥物治療不佳的不穩(wěn)定性心絞痛;(2)持續(xù)的心絞痛;(3)心梗病史或近期心梗。對于明確的重度冠狀動脈三支病變或左主干病變的患者,應在冠脈支架或冠脈擴張治療后再行PTx。

1.2.4 心功能不全

PTH 激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),醛固酮降低心肌細胞的代謝能力,促使心肌細胞纖維化,加重心肌細胞的缺氧損傷,導致心肌細胞代償性肥厚。PTH 通過干擾心肌細胞鈣離子的轉(zhuǎn)運影響心肌的能量代謝,心肌收縮舒張均受影響,出現(xiàn)射血分數(shù)下降。

SHPT 患者(NT-proBNP) 常高出實驗室檢測水平高限,因此,NT-ProBNP 僅用于連續(xù)監(jiān)測進行動態(tài)評估。綜合評估BNP、ST2、NT-ProBNP 以及NT-ProBNP 與BNP 的比值等指標對心功能不全的預測價值更高。心臟超聲易檢出心臟收縮功能與舒張功能的異常,為麻醉方案的制訂提供指導。

對于術(shù)前心臟肥大、射血分數(shù)低的患者,應考慮暫緩手術(shù)。根據(jù)胸片提供的影像學檢查結(jié)果以及對近期透析情況的分析,認為存在水潴留時應加強透析。連續(xù)透析能明顯減輕心臟肥大以及提高射血分數(shù)[13]。待射血分數(shù)提高,心功能不全癥狀明顯改善即可準備手術(shù)。不伴心功能不全或水潴留的患者規(guī)律透析即可,最后一次透析不早于術(shù)前一日。

1.3 骨骼系統(tǒng)的評估

高PTH 促進破骨細胞和成骨細胞的增生,加速骨吸收和破壞,導致患者全身彌漫的骨關(guān)節(jié)疼痛,尤其以下肢和脊柱等承重骨骼明顯。廣泛的骨吸收和脫鈣造成嚴重的骨質(zhì)疏松,受輕微外力即易引發(fā)病理性骨折。頸部和胸腹部的正側(cè)位X 線檢查易于發(fā)現(xiàn)椎體壓縮破壞和病理性骨折,還利于主動脈鈣化的評估。四肢疼痛、活動受限的患者是進一步X 線檢查的指征。

1.4 血液系統(tǒng)的評估

高PTH 對血液系統(tǒng)的影響包括:抑制紅細胞集落刺激因子,與骨髓紅細胞生成的位于細胞膜表面的鈣三醇受體結(jié)合從而抑制紅系祖細胞的增殖;抑制內(nèi)源性紅細胞生成素(erythropoietin,EPO)的產(chǎn)生和釋放,導致EPO 抵抗,加重腎性貧血;使紅細胞的滲透脆性增加,壽命縮短;抑制血小板聚集,增加胃腸道隱性失血的可能。以上諸多因素造成的貧血難以糾正。貧血并不是甲狀旁腺手術(shù)的禁忌,但合并冠狀動脈粥樣硬化心臟病的患者圍術(shù)期血紅蛋白水平不宜低于9g/dl。

1.5 內(nèi)科治療情況的評估

活性維生素D 和擬鈣劑是SHPT 內(nèi)科治療的主要手段。活性維生素D 是目前治療SHPT 應用最廣泛的有效藥物,也稱維生素D 受體激動劑,可以逆轉(zhuǎn)PTH 的過度分泌,減輕高轉(zhuǎn)運骨病和骨礦化不良[14]。

擬鈣劑是鈣敏感受體的正向變構(gòu)調(diào)節(jié)劑,可誘導構(gòu)象變化,從而增加甲狀旁腺對循環(huán)鈣的敏感性,增加透析患者的維生素D 受體表達,并降低血清鈣和磷[6]。西那卡塞是一種擬鈣劑,降低PTH 與活性維生素D 同樣有效[15]。西那卡塞抑制血管鈣化,減輕鈣化防御,最終對鈣磷代謝紊亂引起的心力衰竭、心血管死亡等并發(fā)癥起到抑制或延緩的作用,明顯減輕左室肥大,起到減少心血管相關(guān)死亡的作用[16]。因此,不論短期應用還是長期應用,擬鈣劑有改善患者心血管事件的積極意義。手術(shù)前應關(guān)注患者擬鈣劑和活性維生素D 藥物治療的情況以幫助評估圍術(shù)期心血管意外風險。

2 麻醉方式的選擇與實施

2.1 麻醉方式的選擇

2.1.1 局部浸潤麻醉

對于ASA 級別高、合并癥多、全身麻醉插管后不易脫機的SHPT 患者可選擇局部浸潤麻醉,局部浸潤麻醉對手術(shù)技術(shù)的要求較高,適宜經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師使用,其具有費用少、術(shù)后恢復快的特點。局部浸潤麻醉的同時可予以清醒鎮(zhèn)靜的麻醉技術(shù)。鎮(zhèn)靜時應行心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度的監(jiān)測,并避免鎮(zhèn)靜過度。右美托咪定在ESRD患者中藥代動力學變異小,適宜此類患者使用。

2.1.2 區(qū)域阻滯麻醉

區(qū)域阻滯麻醉適用于老年人、合并癥嚴重、心血管極高危、全身麻醉后可能需要長時間呼吸機支持的患者以及用時短的分期手術(shù)[17]。研究表明,區(qū)域阻滯麻醉與全身麻醉相比,不縮短住院時間、減少費用、減輕術(shù)后疼痛和惡心嘔吐的優(yōu)勢[18]。目前最常用的區(qū)域阻滯技術(shù)是超聲引導下的頸叢阻滯。分期手術(shù)一般選單側(cè)頸深叢與頸淺叢阻滯。為防止膈肌麻痹,雙側(cè)手術(shù)一般不實施雙側(cè)頸深叢阻滯,而是采用一側(cè)頸深叢加頸淺叢阻滯,另一側(cè)僅行頸淺叢阻滯。由于對星狀神經(jīng)節(jié)的阻滯,常出現(xiàn)霍納綜合征。

2.1.3 全身麻醉

氣管插管全身麻醉仍然是PTx 的主要麻醉方式。與區(qū)域阻滯麻醉相比,全身麻醉創(chuàng)造更好的手術(shù)條件,尤其是頸椎后凸、頸后仰困難的患者以及頜骨異常增生導致甲狀旁腺不易暴露的患者。全身麻醉時外科醫(yī)師與患者舒適度高。但全身麻醉誘導、喉鏡暴露聲門以及氣管導管經(jīng)過聲門造成的刺激會引起應激性兒茶酚胺釋放,導致血PTH水平升高[19],而健康人并未見到這種PTH 升高[20]。

2.2 全身麻醉的監(jiān)測與評估

ASA II 級的患者圍術(shù)期風險小,全身麻醉采用基本監(jiān)測即可,即進行心電圖、無創(chuàng)血壓、心率、脈搏氧飽和度以及呼氣末二氧化碳監(jiān)測。合并冠心病、高血壓、心律失?;蛐墓δ懿蝗腁SA Ⅲ~Ⅳ級患者宜行有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。術(shù)后低血鈣高風險的患者可留置深靜脈導管,方便術(shù)后輸注高鈣制劑。與甲狀腺手術(shù)相似,為防止喉返神經(jīng)的損傷,術(shù)中應進行喉返神經(jīng)功能監(jiān)測。由于高鉀血癥常見,術(shù)中有多次血氣分析與電解質(zhì)檢查的必要。此類患者的氣管插管均按照困難氣道流程進行處理。拔管應在麻醉藥作用消退、氣道保護性反射恢復以及意識清醒后完成。嚴重胸廓畸形所致重度限制性通氣障礙的患者術(shù)后呼吸支持的時間延長,不宜早拔管。

2.3 全身麻醉藥物的選擇

2.3.1 鎮(zhèn)靜藥

大部分PTx 術(shù)后早期拔管,因此常選擇短效麻醉藥。最近的研究顯示丙泊酚與七氟烷既不影響PTH 水平,也不干擾PTH 測定,適于PTx 的麻醉[21]。右美托咪定在腎功能衰竭的患者中表現(xiàn)穩(wěn)定的藥代動力學特點,也適宜此類患者鎮(zhèn)靜。

2.3.2 肌松藥

腎功能衰竭伴隨嚴重酸中毒和低血容量的患者使用琥珀酰膽堿后會出現(xiàn)致死性高鉀血癥,使用時需謹慎。非去極化肌松藥帶有正電荷,主要分布于細胞外液,所以對于細胞外液增多的腎功能衰竭或肝功能衰竭患者,非去極化肌松藥的初始劑量應增大。心功能降低、腎小球濾過率和肝血流的減少,使肌松藥清除率降低。因此,ESRD 患者使用非去極化肌松藥存在肌松難以預測的風險,麻醉時應選擇短效且不依賴肝腎功能代謝的藥物。目前臨床上多選擇血漿脂酶水解的阿曲庫銨或順式阿曲庫銨,亦可使用藥物代謝動力學過程穩(wěn)定的羅庫溴銨。

2.3.3 鎮(zhèn)痛藥

常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥芬太尼、舒芬太尼與瑞芬太尼均可用于這類患者。

2.4 術(shù)中體位的安放

CKD-MBD 導致這類患者易骨折,全身麻醉后安放手術(shù)體位須小心謹慎。過度頭后仰對椎管狹窄的患者有導致癱瘓的風險[22]。合并胸腰椎壓縮骨折、四肢病理性骨折的患者應重點保護骨折部位,避免骨折移位。

3 Sagliker 綜合征患者的麻醉

2004年Sagliker 報告了透析的SHPT 患者合并的特殊類型腎性骨病,命名為Sagliker 綜合征(Sagliker syndrome,SS)[23]。SS 是CKD 透析繼發(fā)SHPT 的基礎上出現(xiàn)的以丑陋面容、身體退縮、顱面骨不規(guī)則增生、上下頜骨增生破壞、牙列稀疏不規(guī)則、上下頜錯頜、口腔組織增生、指尖向上彎曲、肩胛骨畸形、膝關(guān)節(jié)畸形、聽力喪失以及神經(jīng)精神改變?yōu)橹饕卣鞯木C合征。SS 僅出現(xiàn)在進行性CKD 和依賴透析的患者中,ESRD 患者中發(fā)生率為0.5%[24]。

Sagliker 綜合征患者麻醉涉及前述的所有知識點,需重點關(guān)注的內(nèi)容包括水潴留、電解質(zhì)異常、心功能不全和困難氣道。術(shù)前連續(xù)透析除水能顯著改善這類患者的一般情況,爭取最佳的手術(shù)時機。身體退縮合并顱面骨的增生導致患者平臥后頸部暴露困難,隆起的胸廓妨礙直接喉鏡插管時喉鏡片的置入。畸形的牙列、松動的牙齒、頜骨的增生破壞、錯頜以及口腔組織的增生造成嚴重的聲門上氣道畸形,造成這類患者典型的面罩通氣與氣管插管困難。面罩可能無法與嚴重畸形的面部進行良好的貼合,需要準備多規(guī)格面罩,并在加壓通氣時輔以紗布墊填充避免漏氣。困難氣道的處理遵循流程,應準備多種氣道處理工具。由于聲門上氣道嚴重畸形,可變形的纖維支氣管鏡引導插管較常使用。對于嚴重限制性通氣障礙的患者,術(shù)中應行保護性肺通氣,即采用小潮氣量、低吸入氧濃度、較小的跨肺壓等措施。嚴重退縮的患者常合并全身性的多種畸形,為避免擺放體位造成的繼發(fā)損傷與骨折,建議SS 患者手術(shù)體位的安放在麻醉誘導前完成。面罩通氣與氣管插管時忌暴力操作,防止頜骨骨折與頸椎損傷。術(shù)畢可能需要較長時間的呼吸機支持,應待麻醉藥的藥效完全消除后再拔管。術(shù)后注意監(jiān)測血鈣,避免嚴重的低鈣血癥。

4 總結(jié)

SHPT 在晚期CKD 透析患者中很常見。PTx 是有效的外科治療手段,術(shù)后PTH、鈣磷元素以及ALP 的降低提示手術(shù)效果確切。由于此類患者除ESRD 外通常存在高鈣血癥相關(guān)的心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和骨骼系統(tǒng)并發(fā)癥,所以PTx 的麻醉是一項艱巨的挑戰(zhàn)。術(shù)前對患者循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)、血液系統(tǒng)和內(nèi)科治療情況進行完整的評估以及與外科醫(yī)師、腎臟內(nèi)科醫(yī)師和內(nèi)分泌科醫(yī)師的的有效溝通是非常必要的,其為手術(shù)時機的選擇、麻醉方案的確立和術(shù)中需要關(guān)注的重點事項提供指導。全身麻醉為術(shù)者提供便利也為患者提供舒適,但可能面臨的困難氣道、循環(huán)異常和脫機困難使其具有管理難度。PTx 對體位安放、插管設備、麻醉藥物和術(shù)中監(jiān)護的要求較高。SS 具有特殊的病理情況,使麻醉管理難度進一步增大,關(guān)注重點在于水潴留、電解質(zhì)異常、心功能不全和困難氣道。合理的除水、糾酸、糾正電解質(zhì)紊亂和最大程度改善心功能是手術(shù)得以順利實施的基礎。困難氣道的處理需要豐富的經(jīng)驗以及多種氣道工具的準備與實施。術(shù)后可能面臨的脫機困難和低鈣血癥要求治療中心具有長時間呼吸機支持能力以及進行連續(xù)血鈣水平監(jiān)測。

猜你喜歡
氣道心血管心肌
“心血管權(quán)威發(fā)布”公眾號簡介
“心血管權(quán)威發(fā)布”公眾號簡介
“心血管權(quán)威發(fā)布”公眾號簡介
COVID-19心血管并發(fā)癥的研究進展
精細化護理管理對人工氣道患者氣道濕化、并發(fā)癥的影響
CCTA聯(lián)合靜息心肌灌注對PCI術(shù)后的評估價值
高鹽肥胖心肌重構(gòu)防治有新策略
84例兒童氣道異物診治分析
查出“心肌橋”怎么辦
伴有心肌MRI延遲強化的應激性心肌病1例