張 艷，李業(yè)平

（1.皖南醫(yī)學(xué)院，安徽 蕪湖 241002；2.蕪湖市第四人民醫(yī)院，安徽 蕪湖 241003）

1 引言

癥狀受容性低下主要表現(xiàn)為對(duì)自身疾病癥狀的容忍度或接受度的低下，抑郁障礙患者的低受容性會(huì)使癥狀加重[1-2]。目前，臨床醫(yī)學(xué)治療抑郁障礙患者主要針對(duì)抑郁、焦慮等癥狀方面的改善，而對(duì)其癥狀受容性低下的“被束縛”狀態(tài)卻很少關(guān)注[3-5]。森田療法主要以提高抑郁障礙患者癥狀受容性，打破患者的“被束縛”狀態(tài)來(lái)積極配合治療為目標(biāo)[6]。檢索國(guó)內(nèi)期刊，森田療法對(duì)抑郁障礙治療多運(yùn)用在住院患者和對(duì)其療效的探討[7-10]，而對(duì)如何具體在門診實(shí)踐運(yùn)用方面報(bào)道較少。傳統(tǒng)住院森田療法需要特定的環(huán)境和條件，其應(yīng)用有逐漸減少趨勢(shì)[11]，門診森田療法對(duì)治療場(chǎng)所的要求低，適用范圍更廣[12]，本文通過(guò)運(yùn)用門診森田療法聯(lián)合抗抑郁藥物治療低受容性抑郁障礙患者的一例報(bào)告，為推廣運(yùn)用門診森田療法治療此類患者提供實(shí)踐參考依據(jù)。

2 個(gè)案基本情況

2.1 基本信息

女，27歲，大專，身體健康。無(wú)重大軀體疾病史，無(wú)家族精神疾病史。家庭經(jīng)濟(jì)良好。核心家庭，有一哥哥，與哥哥關(guān)系一般，父母工作忙，幼年疏于照管。性格膽小，敏感，自尊心強(qiáng)，追求完美，在意他人對(duì)自己的評(píng)價(jià)。

2.2 主訴

因心情低落半年，癥狀加重1月余。

2.3 既往史

患者2年前因家庭房產(chǎn)分配事件，感覺(jué)父母對(duì)哥哥偏愛，認(rèn)為父母重男輕女，控訴幼年時(shí)父母只知道忙工作，掙錢，幾乎不照顧自己，并要求自己做很多家務(wù)，從不關(guān)注自己的心理需要，不喜歡自己，一直記恨父母，覺(jué)得父母不能理解自己，漸漸出現(xiàn)心情低落，不愿與人交往，不談戀愛，不工作。發(fā)病期間對(duì)外界事物毫無(wú)興趣，整日自閉家中，把自己反鎖在房間，不愿見人，害怕別人嘲笑自己，常?？奁?，曾用刷信用卡一次消費(fèi)一萬(wàn)多元的方式來(lái)報(bào)復(fù)父母，事后無(wú)心境高漲、精力活動(dòng)增高的表現(xiàn)，感覺(jué)后悔自責(zé)，認(rèn)識(shí)到自己不該用這樣的方式報(bào)復(fù)父母，但是控制不住自己的行為，怨恨他們，愧疚感明顯，內(nèi)心沖突，哭不出來(lái)，失眠，內(nèi)心在報(bào)復(fù)和自責(zé)之間反復(fù)糾纏，自覺(jué)非常痛苦，沒(méi)有人能理解自己，絕望。1年前曾在父母強(qiáng)制陪同下去醫(yī)院就診，診斷“抑郁障礙”，口服藥物 （藥物名稱具體不詳）+心理治療（流派不詳）；對(duì)藥物抵觸明顯，服用不規(guī)律，對(duì)心理治療排斥，認(rèn)為治療師不理解自己，心理治療3次，自行停止；曾有口服藥物實(shí)施自殺1次，被父母發(fā)現(xiàn)，及時(shí)送醫(yī)院搶救，目前偶有自殺念頭，但并未計(jì)劃實(shí)施。病前，患者工作特別認(rèn)真，工作效率低，受領(lǐng)導(dǎo)批評(píng)，扣工資，感覺(jué)不公平，認(rèn)為工作就該以最好結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為領(lǐng)導(dǎo)刁難，同事不誠(chéng)實(shí)狡猾，遂辭掉工作。

2.4 治療師觀察

患者貌齡相稱，衣著得體；情緒低落；交流時(shí)緊張，擔(dān)心，環(huán)顧四周，言語(yǔ)流暢，思維邏輯清晰，說(shuō)話聲音?。粺o(wú)幻覺(jué)，妄想；自知力完整；求治意愿強(qiáng)烈。

3 ICD-10診斷與心理評(píng)估

3.1 量表檢查

SCL-90量表示：軀體化、敵對(duì)為輕度；強(qiáng)迫、抑郁、焦慮、人際關(guān)系敏感，恐怖、偏執(zhí)、其他均為中度。

YALE-BROWN強(qiáng)迫評(píng)定量表示：強(qiáng)迫思維計(jì)分為9，強(qiáng)迫行為計(jì)分為8，總分17。

EPQ人格問(wèn)卷示：精神質(zhì)60，內(nèi)外向35，神經(jīng)質(zhì)60，掩飾程度 55。

SDS抑郁自評(píng)量表示:65。

SSTN中文版神經(jīng)癥被束縛自評(píng)量表[13]示：精神交互作用 16，注意固著 16，思想矛盾11，身體社會(huì)機(jī)能12，癥狀受容性12，完善欲8，全量表分75。

3.2 ICD-10診斷

精神科醫(yī)生對(duì)患者的診斷參照 ICD-10的具體標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)主要癥狀表現(xiàn)：一年前出現(xiàn)情緒低落，對(duì)任何事物毫無(wú)興趣；自我評(píng)價(jià)低，覺(jué)得自己沒(méi)用，感到生活沒(méi)有意義，前途無(wú)望；注意力不集中，記憶力減退；睡眠障礙；整日自閉家中，把自己反鎖在房間，不愿見人，不愿做事，能進(jìn)行工作、社交及家務(wù)活動(dòng)，但有一定困難，易疲勞，成天躺在床上胡思亂想，斷斷續(xù)續(xù)持續(xù)1年未明顯好轉(zhuǎn)，自覺(jué)痛苦；意識(shí)清晰，接觸良好，問(wèn)答切題，自知力完整，思維邏輯清晰，對(duì)自己的問(wèn)題表述清楚，無(wú)幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀，排除精神障礙，診斷為“中度抑郁發(fā)作”（不伴軀體癥狀）F32.1.00[14]。

3.3 心理評(píng)估

治療師對(duì)患者的生理、行為、情緒癥狀及對(duì)心理問(wèn)題的認(rèn)知方面進(jìn)行心理評(píng)估，主要表現(xiàn)為：情緒低落、對(duì)外界事物興趣下降，效率降低；緊張，焦慮，恐懼；睡眠不適（入睡困難，易醒），對(duì)自身心理問(wèn)題存在錯(cuò)誤認(rèn)知，缺乏自信，自我評(píng)價(jià)低?；颊邌?wèn)題的產(chǎn)生的社會(huì)心理因素分析：自幼因父母工作忙，疏于照料，有一哥哥，同胞競(jìng)爭(zhēng)，被忽視感明顯，自尊心強(qiáng)，追求完美，個(gè)性好強(qiáng)。

4 治療

4.1 抗抑郁藥物

舍曲林50mg qd，每周復(fù)診一次。

4.2 心理治療

門診森田療法[15]門診森田療法改良住院式森田療法的設(shè)置，治療師與患者一對(duì)一的治療方式進(jìn)行，每周1次。采用關(guān)注目標(biāo)替代法、癥狀及煩惱正?；?，鼓勵(lì)患者放棄排斥和抵抗癥狀及煩惱的態(tài)度，采取接受癥狀、放下消除癥狀的想法和行動(dòng)。面對(duì)現(xiàn)實(shí)生活承擔(dān)應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，做力所能及的事情。在治療中運(yùn)用啟發(fā)式提問(wèn)引導(dǎo)患者對(duì)自身癥狀及煩惱的理解，治療的關(guān)鍵是幫助患者理解對(duì)待癥狀應(yīng)采取“順其自然、為所當(dāng)為”的理念，指導(dǎo)患者實(shí)踐具體可行的建設(shè)性活動(dòng)，讓患者體驗(yàn)注意力逐漸轉(zhuǎn)向行動(dòng)中所帶來(lái)的正能量感受，利用正向引導(dǎo)的方式打破“被束縛”狀態(tài)，改善癥狀。

4.2.1 治療過(guò)程

第一階段1-3次：收集臨床資料，與患者共同制定治療目標(biāo)與治療方案

收集相關(guān)的個(gè)人成長(zhǎng)史及家族既往史；全面了解患者的基本信息；進(jìn)行自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；通過(guò)心理教育、正向引導(dǎo)等方式，讓患者逐步了解門診森田療法的基本理念；共同討論經(jīng)過(guò)3個(gè)階段的治療所能達(dá)到的目標(biāo)；圍繞這些治療目標(biāo)制訂相應(yīng)的治療計(jì)劃。

第二階段4-7次：治療階段

引導(dǎo)患者采用關(guān)注目標(biāo)替代法、癥狀及煩惱正?；?，提高患者癥狀受容性，打破“被束縛”狀態(tài)，改善患者充滿負(fù)能量的狀態(tài)，同時(shí)給予森田式生活指導(dǎo)[15]。

過(guò)程：（節(jié)選）

治療師：你好！請(qǐng)說(shuō)說(shuō)你目前的狀況吧。

患者：我現(xiàn)在心情不好，失眠嚴(yán)重，睡不著，主要原因是父母重男輕女，對(duì)哥哥好，好的都給哥哥，從小父母就不愛我，不照顧我，老讓我干家務(wù)活，不關(guān)注我的心理需求，不理解我，我真的很委屈。

治療師：嗯（共情），你從小到大一直心情不好嗎？

患者：沒(méi)有，以前我心情正常，自己能控制情緒，知道不公平的事，也不表現(xiàn)出來(lái)，最近2年，不知道為什么我就沒(méi)辦法控制自己，近一個(gè)月感覺(jué)自己完全不是原來(lái)的自己，我想控制自己的情緒，恢復(fù)到以前的狀態(tài)。

治療師：以前你是怎么做到控制自己情緒的呢？

患者：我就努力讓自己忘記一些事情，寫作業(yè)、看書等情緒就過(guò)去了。

治療師：現(xiàn)在有用過(guò)這些方法嗎？

患者：有，但控制不了想一些事情，以至于無(wú)法靜下來(lái)看書、看電視、玩手機(jī)。

治療師：有試過(guò)用其他方法？

患者：沒(méi)有，想把事情想明白，但越想越生氣，生父母的氣，生自己的氣。

治療師：嗯！你用轉(zhuǎn)移注意力的方法，主要是看書、看電視、玩手機(jī)，看似是一種放松大腦的方式，實(shí)質(zhì)腦子還在思考、在運(yùn)轉(zhuǎn)，怎么才能讓大腦得到休息呢？

患者：（沉默）不知道？

治療師：可以試試通過(guò)運(yùn)動(dòng)的方法讓大腦得到休息。

患者：可以嗎？

治療師：試試看。目前找我?guī)椭愕哪繕?biāo)是什么？

患者：希望幫助我恢復(fù)到原來(lái)的狀態(tài)，跟父母講道理，爭(zhēng)取我的利益，得到他們同等的關(guān)愛。

治療師：現(xiàn)在不可以講道理嗎？

患者：現(xiàn)在不行，現(xiàn)在我腦子一片混亂，容易情緒不穩(wěn)定，頭暈，身體沒(méi)勁。

治療師：好，我們現(xiàn)在可不可以暫時(shí)放下與父母的糾纏，先恢復(fù)自己的良好狀態(tài)。

患者：（沉默）怎樣才能放下呢？

治療師：嗯！我要是生氣，我心情也會(huì)不好，也會(huì)睡不著，也不想工作（癥狀及煩惱正常化法）；

患者：（沉默）的確是的。

治療師：你現(xiàn)在內(nèi)心的想法是什么？

患者：希望盡快好起來(lái)。

治療師：那我們一起試試按照我建議的方法來(lái)生活（關(guān)注目標(biāo)替代法)。

……

第三階段8-10次：鞏固治療效果，準(zhǔn)備結(jié)束，預(yù)防復(fù)發(fā)

隨著治療的進(jìn)展，患者的問(wèn)題明顯改善，治療目標(biāo)基本達(dá)到；患者也在治療中越來(lái)越多地參與并做出決定，逐漸學(xué)會(huì)求助自己，可以結(jié)束治療。在最后階段，治療師首先幫助患者總結(jié)其在治療中的收獲，引導(dǎo)其將改變的因素再次與森田療法的核心理論“精神交互作用”相結(jié)合，反復(fù)實(shí)踐，總結(jié)認(rèn)識(shí)。鼓勵(lì)患者在生活中持續(xù)地運(yùn)用“順其自然，為所當(dāng)為”的理念。不斷建立有益的建設(shè)性活動(dòng)來(lái)代替原來(lái)不良的行為。最后，與患者一同建立對(duì)未來(lái)的現(xiàn)實(shí)期待，討論如何識(shí)別復(fù)發(fā)的征兆及應(yīng)對(duì)措施。

5 結(jié)果

一個(gè)治療周期10次按計(jì)劃結(jié)束。結(jié)束后，從癥狀受容性、情緒改善、認(rèn)知改變和社會(huì)功能恢復(fù)方面對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)估。

癥狀受容性方面，SSTN中文版神經(jīng)癥被束縛自評(píng)量表示：精神交互作用8，注意固著6，思想矛盾 3，身體社會(huì)機(jī)能 4，癥狀受容性 3，完善欲 4，全量表分28；患者表達(dá)不再糾結(jié)自己情緒低落的癥狀，能夠忍受或接受癥狀及煩惱的事物，寬容性增強(qiáng)，家屬及主治醫(yī)師反饋：主動(dòng)工作，積極配合醫(yī)師的藥物治療及治療師的心理治療；

情緒方面，患者SCL-90量表測(cè)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)均達(dá)到全國(guó)常模；SDS抑郁自評(píng)量測(cè)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)分為40；YALE-BROWN強(qiáng)迫評(píng)定量表示：強(qiáng)迫思維計(jì)分為3，強(qiáng)迫行為計(jì)分為2，總分5；提示患者的抑郁癥狀基本消失；患者主觀感受，心情好多了，主治醫(yī)師對(duì)病情的評(píng)估，癥狀控制，達(dá)到臨床治愈。

認(rèn)知方面，對(duì)“父母不愛我”、“情緒低落”關(guān)注減少，能夠接受“心情不好”“容易生氣”的癥狀，能夠忍受人際關(guān)系矛盾，做到“順其自然”的同時(shí)“為所當(dāng)為”，帶著癥狀堅(jiān)持學(xué)習(xí)生活，堅(jiān)持以有益的建設(shè)性活動(dòng)代替不良行為。

社會(huì)功能方面，工作和社會(huì)關(guān)系恢復(fù)，睡眠問(wèn)題基本解決?；颊叻答仯骸拔覐膩?lái)沒(méi)有為了解自己而這么努力過(guò)。這段時(shí)間的治療我學(xué)到了‘順其自然，為所當(dāng)為’的理念，學(xué)會(huì)從以往僵化的思維和行動(dòng)束縛中解放出來(lái)的方法，也對(duì)今后的工作和生活充滿了信心?！?/p>

半年后隨訪，正常工作、生活，藥物維持階段，未見復(fù)發(fā)。

6 討論

本案例有如下特點(diǎn):患者為年輕女性；有藥物和心理治療史；評(píng)估性格：有過(guò)于追求完美的傾向，事事苛求完美，達(dá)不到自己的目標(biāo)即陷入情緒低落(完美欲過(guò)強(qiáng))；固執(zhí)地認(rèn)為父母對(duì)哥哥偏愛，認(rèn)識(shí)到對(duì)父母應(yīng)該心懷感恩，但就是控制不住憤怒的情緒，怨恨他們，也恨自己（森田療法把這種負(fù)面的思維歸于思想矛盾)；反復(fù)比較父母對(duì)自己和哥哥的一點(diǎn)一滴， 稍有一點(diǎn)不同就往壞處想，越想越生氣（精神交互作用），高度關(guān)注父母對(duì)子女的公平對(duì)待（注意固著）方面；無(wú)法接納和原諒父母過(guò)去的行為，無(wú)論父母怎樣解釋都不能原諒（受容性低下）；由于心情不好，無(wú)法工作，人際關(guān)系差（社會(huì)機(jī)能減退）[1]，患者陷入“被束縛”狀態(tài)之中，很難積極配合臨床治療。采用門診森田療法進(jìn)行治療，首先并不是努力改變患者的認(rèn)知偏差 （因?yàn)槠湔J(rèn)知扭曲頑固很難改變），而是讓患者停止關(guān)注別人對(duì)自己的態(tài)度，放棄抵抗和排斥癥狀及煩惱的做法，采用門診森田療法[15]的關(guān)注目標(biāo)替代法 （把治療情緒障礙變?yōu)槠涞谝魂P(guān)注目標(biāo)），癥狀正?；ǎò鸦颊咔榫w低落、容易憤怒等癥狀及煩惱正?；?，讓患者關(guān)注當(dāng)前的目標(biāo)是治療心理疾病，恢復(fù)自己的體力和精力（這是森田療法提倡的對(duì)癥狀“順其自然”的同時(shí)“為所當(dāng)為”），使其接受帶著癥狀堅(jiān)持學(xué)習(xí)、生活，以有益的建設(shè)性活動(dòng)代替不良行為。最終提高抑郁障礙患者癥狀受容性，激活患者生的欲望”，使其由圍繞“死的恐怖”的不良行動(dòng)模式轉(zhuǎn)變?yōu)閲@“生的欲望”的建設(shè)性行動(dòng)模式，打破“被束縛”狀態(tài)，逐步積極配合心理和藥物治療，達(dá)到滿意的治療效果。在抑郁障礙患者中，由于思想矛盾和認(rèn)知方面的偏差對(duì)情緒障礙影響明顯，過(guò)分關(guān)注和排斥自己不能忍受或接受的癥狀和事物，是其治療的一大障礙，提高抑郁障礙患者對(duì)病癥和煩惱的受容性是治療的關(guān)鍵[6]，運(yùn)用門診森田療法的關(guān)注目標(biāo)替代法、癥狀及煩惱正?；ǎ梢杂行岣呋颊呤苋菪?，打破“被束縛”狀態(tài)，促進(jìn)抗抑郁藥物療效及縮短療程[16-20]，提升個(gè)體的正能量，勇于面對(duì)困難和挫折，最終有助于個(gè)體的心理成長(zhǎng)。