徐龍建 薛 鐳

1.清華大學醫(yī)院管理研究院，廣東深圳 518055；2.北京金山云網(wǎng)絡技術有限公司，北京 100085

2018年5月31日國家醫(yī)療保障局正式掛牌，其主要職責包括醫(yī)用耗材的招標采購、收費政策制定和醫(yī)用耗材的支付標準，以及“保障人民群眾就醫(yī)需求、減輕醫(yī)藥費用負擔”。醫(yī)用耗材種類繁多，本研究試圖就其中一項——醫(yī)用膠片進行探討，旨在探討在醫(yī)保部門集中采購運作機制下，借助信息技術手段推動應用升級，打破傳統(tǒng)利益鏈條，在保障群眾就醫(yī)需求的同時，有效降低醫(yī)療費用，節(jié)約醫(yī)保資金。

實際上，由于PACS系統(tǒng)、云計算、云存儲、移動互聯(lián)網(wǎng)等技術的不斷發(fā)展，早在幾年前國內(nèi)就有人提出“無膠片化”“云影像”等概念，以U盤和光盤為載體的電子膠片也曾在一些地區(qū)進行推廣。而在實務操作中，云膠片因其新穎概念和便利應用，逐漸成為數(shù)字影像服務的代名詞，目前已在寧波北侖區(qū)人民醫(yī)院[1]、湖州市第三人民醫(yī)院[2]、云南省第一人民醫(yī)院[3]、無錫市第五人民醫(yī)院[4]等多地多家醫(yī)院成功實踐，為醫(yī)院和患者都提供了不少便利，節(jié)約了醫(yī)療成本。

1 云膠片定義及現(xiàn)狀

云膠片或者電子膠片，學術界尚未對此有明確定義。企業(yè)界代表潘仁進先生曾做定義如下，“云膠片即存儲在云端的電子膠片，患者可以用短信鏈接或掃描二維碼在驗證身份后瀏覽和下載”，這一定義曾在近期多篇文章中被引用?？梢哉J為，云膠片是相對傳統(tǒng)醫(yī)用膠片（感藍片、感綠片、濕式激光膠片、干式膠片等）而做的定義，結合了時下比較流行的云技術和概念，其應用通常包含電子膠片、檢查報告和原始的DICOM格式影像[5]。

近3年里，業(yè)界對于云膠片取代傳統(tǒng)膠片的呼聲四起。在中國知網(wǎng)對“云膠片”關鍵詞進行全文檢索，與醫(yī)療相關的文獻共有60篇，其中2016年2篇，2017年8篇，2018年18篇，2019年截至11月26日有32篇。單從數(shù)量來看，近兩年關于這一話題的探討呈現(xiàn)了高速增長態(tài)勢。從內(nèi)容來看，多為一邊倒支持用云膠片替代傳統(tǒng)醫(yī)用膠片，這些文章從節(jié)約成本、環(huán)保、就醫(yī)便利性、技術實現(xiàn)等層面進行多維分析，有的列舉了醫(yī)院實踐案例。甚至有文章直白地寫道：“醫(yī)用膠片，市場高達200個億，但現(xiàn)在真是要徹底崩塌了! 至少半數(shù)企業(yè)要倒閉，取而代之的是電子膠片[6]”。

云膠片到底能否取代傳統(tǒng)膠片呢？本研究計劃從政策、經(jīng)濟、技術、運營等四個方面的可行性進行探討。

2 可行性探討

2.1 政策可行性

從國家層面來看，2015年7月國務院出臺《關于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)＋”行動的指導意見》，其中明確提出，“支持第三方機構構建醫(yī)學影像、健康檔案、檢驗報告、電子病歷等醫(yī)療信息共享服務平臺”，這其中的醫(yī)學影像平臺，是基于數(shù)字影像的互聯(lián)互通應用，也就是當前云膠片應用所覆蓋的內(nèi)容。

從地方層面看，2018年7月12日遼寧省物價局和遼寧省衛(wèi)生和計劃生育委員會聯(lián)合印發(fā)[遼價發(fā)]37號文件——《關于明確我省綜合數(shù)字影像服務價格政策有關問題的通知》，對綜合數(shù)字影像進行了官方界定——綜合數(shù)字影像是“醫(yī)學影像設備在檢查服務中所產(chǎn)生的數(shù)字化影像信息”，“通過數(shù)字文件的形式存儲在全省統(tǒng)一的云存儲平臺上，可在線提供授權查閱及下載，文件保存期限15年以上的服務形式”。并要求“醫(yī)療機構提供綜合數(shù)字影像服務（包括患者檢查所有圖像及診斷報告）時，服務費每人每次最高不超過20元”。文件不僅對服務內(nèi)容進行了界定，還明確了服務價格范圍，是第一份省級文件。

2018年8月浙江省物價局和浙江省衛(wèi)生和計劃生育委員會聯(lián)合發(fā)布浙江醫(yī)〔2018〕115號文件——《關于核定數(shù)字影像服務費等有關事項的通知》。文件指出，“公立醫(yī)療機構提供數(shù)字影像服務的，省級公立醫(yī)院的收費標準為每次檢查每人最高不超過20元，其他公立醫(yī)療機構的收費標準在最高標準范圍內(nèi)由各市審定”。與遼寧省發(fā)文沒有規(guī)定具體日期不同，浙江這份通知規(guī)定“自2018年9月20日起執(zhí)行”。2019年3月浙衛(wèi)發(fā)〔2019〕22號文，《浙江省衛(wèi)生健康委關于印發(fā)2019年醫(yī)療衛(wèi)生服務領域“最多跑一次”改革十大項目工作細則的通知》中又指出，要“推進檢查檢驗結果互認共享，推廣‘云影像'‘云膠片'應用，減少紙質及膠片介質的打印與攜帶”。兩份文件的連續(xù)出臺，不僅從實際上肯定了云膠片的可行性，而且從政策上進行了大力推動。

貴州省2018年11月也出臺黔發(fā)改收費〔2018〕1362號文件，《省發(fā)展改革委、省衛(wèi)生計生委、省人力資源社會保障廳關于新增部分醫(yī)療服務價格項目的通知》，新增“X射線中醫(yī)學影像數(shù)據(jù)、圖像、記錄儲存介質”項目，新增項目解釋是：醫(yī)學影像數(shù)據(jù)存儲介質（云存儲）是授權用戶通過移動等終端（手機、PAD、PC）對影像數(shù)據(jù)進行歸檔、閱讀、專業(yè)后處理、報告；跨地區(qū)、醫(yī)院會診等操作?；颊呖蔀g覽、歸檔本人在多個醫(yī)院的影像資料，并通過授權終端掃描二維碼，獲取報告、電子膠片數(shù)據(jù)或者全序列原始影像資料。并規(guī)定，“儲存收費標準暫按25元/次執(zhí)行，儲存期五年”，“通知自2018年11月15日起執(zhí)行”。

又經(jīng)過一年的醞釀，2019年11月山西省醫(yī)療保障局會同山西省衛(wèi)生和健康委員擬定了《山西省公立醫(yī)療機構醫(yī)療服務項目價格（2020版）》（征求意見稿），在醫(yī)技診療分類中，“X線攝影”“磁共振掃描（MRI）”和“X線計算機體層（CT）掃描”三項均添加了“數(shù)字影像服務每人每次最高不超過20元，由患者自愿選擇”的說明，再次對數(shù)字影像服務進行了肯定和價格指導。

以上可見，云膠片或數(shù)字影像服務已經(jīng)從北到南，在政策推動方面取得了共識。

2.2 經(jīng)濟可行性

對患者而言，傳統(tǒng)醫(yī)用膠片是按照介質使用張數(shù)收費，打印張數(shù)越多收費越多。按照上海市物價局等三部門2016年發(fā)布的《關于規(guī)范本市磁共振掃描和X線計算機體層掃描膠片收費的通知》，患者索要膠片時，“醫(yī)療機構按每張20元收費”。而按照媒體公開數(shù)據(jù)，寧波市第一醫(yī)院在2017年12月以前，“平均每人次打印2.5張膠片”。由此可見，傳統(tǒng)膠片的打印費用人均接近50元。而云膠片是按照人次收費，四個省的最高定價為25元/次。

對醫(yī)院而言，長期以來，醫(yī)用耗材都有5%到10%的加成收入，膠片使用量越大，醫(yī)院增收越多，可以假設醫(yī)院有動力打印更多醫(yī)用膠片。自2015年全國取消藥品加成后，有不少省份陸續(xù)推行耗材零加成，福建、廣東、天津、四川、遼寧等省已全面取消耗材加成。2019年6月15日，北京醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革，宣布3700家醫(yī)療機構取消醫(yī)用耗材加成。2019年7月31日，國務院辦公廳下發(fā)國辦發(fā)〔2019〕37號文件，《關于印發(fā)治理高值醫(yī)用耗材改革方案的通知》，明確要求“2019年底前實現(xiàn)全部公立醫(yī)療機構醫(yī)用耗材‘零差率'銷售，高值醫(yī)用耗材銷售價格按采購價格執(zhí)行”。這樣一來，醫(yī)院通過打印膠片增收的直接動機已然不存在。并且在傳統(tǒng)膠片打印時代，住院患者的影像檢查需要影像科醫(yī)生花費大量時間去打印、整理、匹配，分發(fā)膠片和報告，耗費大量人力成本，環(huán)節(jié)多還增加了人為差錯的可能性，以及保存膠片消耗的潛在資源。采用云膠片后，諸多成本可以節(jié)約，給醫(yī)院減輕了負擔[4]。

對醫(yī)保部門而言，患者費用的下降和醫(yī)院管理成本的下降，都意味著支付額度下降，資金利用效率提升。采用云膠片替代傳統(tǒng)膠片后，兩家縣級醫(yī)院給出測算結果：寧波北侖區(qū)人民醫(yī)院“一年可為患者至少節(jié)約500萬～ 600萬元”，仙居縣人民醫(yī)院“平均每位檢查患者可節(jié)省近40元”[1]。

2.3 技術可行性

醫(yī)用膠片作為最主要的影像介質，在影像檢查中曾起到重要作用。影像科醫(yī)生需依據(jù)打印出的膠片進行診斷報告書寫，患者也以拿到膠片和診斷報告作為此次影像檢查結束的標志，如果需要復診或者轉診，患者還需要保存膠片作為對照的依據(jù)。甚至一旦產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，膠片也可以作為法律證據(jù)之一?？傮w而言，醫(yī)用膠片主要用于本院檢查和復查，外院轉診或會診，以及醫(yī)院或患者保存三種場景。對此三種場景本文一一分析。

在本院檢查和復查階段，隨著PACS（picture archiving and communication systems，影像存儲和通信）和RIS（radiology information system，放射科信息管理系統(tǒng)）兩大系統(tǒng)在二級以上醫(yī)院的普及和深入應用，院內(nèi)檢查的影像可通過數(shù)字化的形式直接傳送到診斷醫(yī)師和臨床醫(yī)師的終端，借助專用的影像顯示器，影像或臨床醫(yī)師都可以全面瀏覽磁共振、多排螺旋CT等產(chǎn)生的動輒幾百幅甚至上千幅的圖像，并且借助系統(tǒng)在電腦上出具詳細報告。打印膠片一般只打印幾十張影像，覆蓋信息遠遠不夠。病情復查階段，由于醫(yī)院有義務為患者保存檢查的影像記錄（門診患者15年，住院患者30年），醫(yī)師可直接從歷史數(shù)據(jù)中調取患者全部原數(shù)據(jù)進行對比分析。從這個場景來說，云膠片替代傳統(tǒng)膠片不存在太大阻力。可以佐證的是，在國外PACS系統(tǒng)普及后，傳統(tǒng)膠片很快就消亡了[7]。

在外院轉診或會診應用方面，醫(yī)用膠片的可用性也遭到質疑?；颊咿D診到其他醫(yī)院后，往往帶著打印的膠片，這時會出現(xiàn)幾種情況：由于儀器設備限制導致片子無法滿足診斷要求需要重新拍片；由于影像操作醫(yī)生的手法不到位需要重新拍片；由于膠片所含影像數(shù)據(jù)不全或污損需要重新拍片；其他原因（如經(jīng)濟利益驅使）導致患者需要重新拍片。第一、二和四種情況與膠片本身屬性無關，不做討論。當?shù)谌N情況出現(xiàn)時，云膠片的優(yōu)勢即顯露出來——云膠片保存的是患者全部DICOM影像，且可通過手機等移動端或網(wǎng)頁進行遠程分享。在會診應用方面，傳統(tǒng)醫(yī)用膠片要實現(xiàn)遠程共享，需要重新支付打印費以及快遞費用，或者進行掃描后進行網(wǎng)絡傳輸，勞民傷財，時效性差。而采用云膠片可同時滿足遠程閱片、實時共享和重復利用等需求。

在醫(yī)院或患者保存方面，傳統(tǒng)膠片保存受各種條件制約，要防高溫，防潮濕，防擠壓，防變形等。對醫(yī)院而言，隨著膠片使用量越來越大，管理膠片不僅需要儲存空間，而且需要醫(yī)務人員耗費大量精力用于整理規(guī)劃，給醫(yī)院帶來不小負擔。對患者而言，大部分膠片為一次性使用，常隨手一扔成為壓箱底的廢棄物，無法產(chǎn)生新的利用價值，反倒成為加重環(huán)境污染的潛在危害源。云膠片的保存，只需前期進行歸檔整理后，便可放入云端存儲，借助一系列信息安全技術，按照規(guī)定年限充分保障影像數(shù)據(jù)安全。

2.4 運營可行性

首先，從已經(jīng)上線的醫(yī)院運營案例實踐來看，云膠片替代傳統(tǒng)醫(yī)用膠片的成效良好。以寧波大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院為例，2017年采用云膠片后，拿同期的膠片使用量和費用進行比較（2016年11月1日～ 2017年1月16日）和（2017年11月1日～ 2018年1月16日），結果是普通膠片使用量只有上年同期的7%[8]。三亞中醫(yī)院推行全電子化影像服務兩年時間后，膠片使用量從2016年1月的6000張下降到2017年12月的298張，節(jié)省了98%的使用量[9]。2016年已實現(xiàn)無膠片化的仙居縣人民醫(yī)院，實施前每月膠片打印量在1.5萬 ～ 1.7萬張，實施后一個月只需要1000 ～ 2000張，只有原來的10%[1]。湖州市第三人民醫(yī)院采用云膠片后，以同期的膠片使用量進行對比，普通膠片使用量只有上年同期的5%[2]。數(shù)字下降的背后，是市場接受度的成功，也是運營可行性的重要表現(xiàn)。

其次，從云膠片的購買路徑來看，筆者認為醫(yī)保局集中采購是最大化節(jié)約膠片耗材成本，且斬斷傳統(tǒng)膠片利益鏈條的最優(yōu)選擇。此前的云膠片服務購買，是由物價局和衛(wèi)健委等部門聯(lián)合定價后，醫(yī)院自主招投標購買。中標方按照定價按人次收取服務費。更有諸多以特低價中標的服務商，甚至以免費搭建平臺為名頭換取醫(yī)院云膠片的運營權。可以想象，這種以云膠片運營為盈利模式的服務商，在利益博弈下會積極投入云膠片的推廣，短期內(nèi)對于實現(xiàn)多方共贏——改變患者索取傳統(tǒng)膠片的行為習慣，以及降低患者費用和醫(yī)院成本——是有利的[10]。然而長遠來看，這種行為又埋下隱患——無論云膠片按照人次付費或者按照部位付費，都難控制住醫(yī)院和運營服務商（單位或者個人）聯(lián)手加大檢查量提高收入的潛在風險。單個醫(yī)院分散的投資，也使醫(yī)保局對云膠片服務商失去整體價格談判的優(yōu)勢地位，也不利于服務質量和數(shù)據(jù)安全的監(jiān)管。在最高價的指導下，每家醫(yī)院服務商的中標價格也不盡相同，甚至大相徑庭，這不利于行業(yè)的健康發(fā)展，尤其是云膠片這一新興行業(yè)。

筆者認為，在數(shù)字影像本身具備完全標準格式的前提下，在云膠片技術已基本成熟的條件下，各統(tǒng)籌醫(yī)保部門可借鑒成功地區(qū)或醫(yī)院的經(jīng)驗，充分行使醫(yī)保局對醫(yī)用耗材的采購權和定價權，統(tǒng)一招標采購，統(tǒng)一支付費用，醫(yī)院按需分配，年度價格談判，高標準，嚴要求，打破灰色利益鏈條，實現(xiàn)醫(yī)保資金高效使用。

3 當前亟待解決的問題

法律身份問題。云膠片當前推廣容易遭詬病的是法律身份問題——出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后，云膠片是否能作為法律依據(jù)。目前從業(yè)界實踐來看，傳統(tǒng)醫(yī)用膠片依然是醫(yī)療糾紛中用于舉證的依據(jù)，尚未發(fā)現(xiàn)拿數(shù)字膠片或云膠片舉證的案例。在2018年8月1日施行的《醫(yī)療器械分類目錄》中，作為二類目錄類別的影像記錄介質，依然是傳統(tǒng)膠片，并沒有云膠片的身影。

規(guī)范發(fā)展問題。由于云膠片是新興產(chǎn)品，在行業(yè)準入和監(jiān)管、產(chǎn)品和服務標準、價格形成機制等方面需要盡快規(guī)范、引導，避免行業(yè)攪局者擾亂甚至阻礙行業(yè)健康發(fā)展——這種現(xiàn)象已在諸多地區(qū)有苗頭出現(xiàn)，應引起主管部門重視。

質量控制問題。云膠片質量與兩個因素相關：影像設備、影像技師和診斷醫(yī)生。由于各地條件不一，需求各異，加上設備更新?lián)Q代的情況，醫(yī)療機構間的影像設備差距較大，導致最終成像質量不一[11]。因此，要對區(qū)域內(nèi)同類影像設備提出底限要求，甚至統(tǒng)一采購，保障設備質量。醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體中，需要對影像技師和診斷醫(yī)生進行標準化、常規(guī)化教育培訓、考核，以確保影像采集和報告的質量。質量控制是實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)云膠片互通互認的基本前提，為降低不同醫(yī)院間的重復檢查打下基礎[12]。

患者教育問題。云膠片給患者帶來便利的同時，也對使用習慣提出了挑戰(zhàn)[13]。傳統(tǒng)膠片時代，患者檢查后往往能拿到幾張醫(yī)用膠片，作為整個診療過程的一部分交付物。一旦采用云膠片，患者的獲得感缺失的矛盾需要正確引導；患者取得云膠片的渠道，包括手機二維碼或網(wǎng)絡鏈接等形式，部分患者會有認知障礙，也需要獲得幫助。

技術實現(xiàn)問題。云膠片是一種信息技術手段，處于不斷發(fā)展變革的過程中，在應用推廣過程中，需要給醫(yī)院提供足夠的技術支持。在一些尚未配備PACS系統(tǒng)和RIS系統(tǒng)的醫(yī)療機構，需要統(tǒng)一配備相關的軟件，包括影像顯示器等硬件設備[14]。

云膠片或數(shù)字膠片的推廣已是大勢所趨，人心所向。在推廣過程中需要有關部門積極加以引導扶持，包括政策和法律支持。為了更好地達成降本增效的目標，云膠片應由地方醫(yī)保部門統(tǒng)一采購，統(tǒng)一支付，并做好患者教育和配套服務工作[15]。