胡紫燕 周瑤 李雪 汪笑妹

(1.杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院護(hù)理系，浙江 杭州 311121;2.湖州師范學(xué)院醫(yī)學(xué)院，浙江 湖州 313000)

創(chuàng)傷是指各種因素造成個體生理或心理的損害，往往發(fā)生在個人經(jīng)歷身體傷害、死亡威脅或性侵犯等無法預(yù)防和阻止的事件時[1]。研究[2]顯示，創(chuàng)傷與機(jī)體的心理健康存在密切聯(lián)系，經(jīng)歷過復(fù)雜性創(chuàng)傷的人群往往會出現(xiàn)心理問題，如創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、抑郁和自殺等。有學(xué)者對接受心理健康疏導(dǎo)的人群進(jìn)行調(diào)查[3]發(fā)現(xiàn)，該人群終生受創(chuàng)傷事件影響的比例高達(dá)73%～98%。而目前臨床醫(yī)務(wù)工作者在為有創(chuàng)傷史的人群治療與護(hù)理時，會過于專注臨床軀體癥狀而忽視其心理健康問題[4]。創(chuàng)傷知情護(hù)理(Trauma-informed care ，TIC)認(rèn)為尋求服務(wù)或支持的人都可能是創(chuàng)傷幸存者，應(yīng)理解并幫助其應(yīng)對創(chuàng)傷后遺癥以促進(jìn)康復(fù)[5]。TIC可幫助創(chuàng)傷幸存者理解其所經(jīng)歷的意義，并提出處理相關(guān)行為、情感、社會和心理問題的方法，以增強(qiáng)其心理彈性，減輕長期負(fù)性情緒影響[6]。此外，創(chuàng)傷知情護(hù)理可以幫助醫(yī)療工作者更好地理解患者的需求并對其做出反應(yīng)，但目前調(diào)查[7]顯示多數(shù)醫(yī)療工作者在創(chuàng)傷知情護(hù)理方面的培訓(xùn)不足，且國內(nèi)在此方面的相關(guān)研究較少。本文針對創(chuàng)傷知情護(hù)理的概念、理論依據(jù)、具體內(nèi)容以及應(yīng)用效果進(jìn)行總結(jié)與分析，以期為今后的創(chuàng)傷護(hù)理領(lǐng)域研究提供借鑒與參考。

1 創(chuàng)傷知情護(hù)理的概念

創(chuàng)傷知情護(hù)理是基于對創(chuàng)傷影響的理解和反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)創(chuàng)傷后幸存者的身體、心理以及情感安全，并為其創(chuàng)造機(jī)會重建控制感、自我效能感和授權(quán)感的概念框架與環(huán)境治療方法。TIC將問題行為在個人創(chuàng)傷經(jīng)歷的背景下概念化和重新構(gòu)建，以預(yù)測和避免可能增加再次創(chuàng)傷風(fēng)險的制度及個人行為[8-9]。美國藥物濫用和心理健康服務(wù)機(jī)構(gòu)(Substance abuse and mental health services administration，SAMHSA)[10]將TIC定義為“能夠意識到創(chuàng)傷的廣泛影響并了解康復(fù)的潛在途徑；認(rèn)識到患者、家庭、員工以及與相關(guān)其他人員遭受創(chuàng)傷的跡象和癥狀；并通過將有關(guān)創(chuàng)傷的知識完全整合到政策，護(hù)理程序和實(shí)踐中以作出調(diào)整，以避免再創(chuàng)傷”。創(chuàng)傷知情護(hù)理與以創(chuàng)傷為中心的護(hù)理存在差異[11]。以創(chuàng)傷為中心的護(hù)理是專門針對患者創(chuàng)傷癥狀的身心干預(yù)，尤其是心理干預(yù)，需要專業(yè)的人員支持；而TIC的關(guān)注重點(diǎn)則從疾病癥狀轉(zhuǎn)移到癥狀發(fā)生的背景，經(jīng)過培訓(xùn)的工作人員可在醫(yī)療過程中直接開展TIC。以創(chuàng)傷為中心的護(hù)理并非最理想的選擇，首先，能夠開展以創(chuàng)傷為中心的專家較少；其次，支持時長簡短，通常為單一的專家—患者接觸，不足以滿足大多數(shù)患者需求；再次，即使專家可提供服務(wù)，多數(shù)創(chuàng)傷幸存者由于羞恥感、認(rèn)為醫(yī)療人員無法為自己提供幫助等因素，在尋求創(chuàng)傷問題心理保健仍面臨較大障礙。而TIC可為工作人員提供具體建議，幫助其了解創(chuàng)傷隨著時間的推移影響健康的程度，以及創(chuàng)傷幸存者如何由于政策、程序、甚至醫(yī)療物理環(huán)境再受創(chuàng)傷[12]。

2 理論依據(jù)

創(chuàng)傷知情護(hù)理以創(chuàng)傷理論為基礎(chǔ)，創(chuàng)傷理論認(rèn)為創(chuàng)傷性記憶分為童年早期事件的記憶，青春期后事件記憶及后期事件觸發(fā)記憶，而創(chuàng)傷幸存者遭受的主要是對往事回憶造成心靈的傷害。心理學(xué)家認(rèn)為如果創(chuàng)傷性記憶不能通過語言或符號處理，那么它們就會被儲存為對刺激和情境的生理反應(yīng)，受因素刺激就會回憶起創(chuàng)傷性經(jīng)歷[13]。醫(yī)療護(hù)理人員若無法識別或預(yù)測哪些刺激因素會引發(fā)創(chuàng)傷癥狀，創(chuàng)傷幸存者可能會因此經(jīng)歷痛苦或產(chǎn)生與醫(yī)療、護(hù)理相關(guān)的不適癥狀，盡管有些癥狀并非侵入性的刺激，例如血壓袖帶的緊繃或X光[14]。而在創(chuàng)傷知情護(hù)理的方式下，醫(yī)療護(hù)理人員可以識別及預(yù)測相關(guān)因素，利用創(chuàng)傷知識不斷分析持續(xù)健康護(hù)理程序或健康促進(jìn)行為的健康效益與情感成本，以最有效和有益的方式滿足創(chuàng)傷幸存者的健康護(hù)理需求。

3 創(chuàng)傷知情護(hù)理的干預(yù)內(nèi)容

2005年Elliott等[15]闡述了TIC的10個原則，包括了解患者以往創(chuàng)傷經(jīng)歷與當(dāng)前應(yīng)對的關(guān)系、創(chuàng)傷恢復(fù)優(yōu)先、設(shè)計互動，為患者賦能及與患者合作等。而Fallot&Harris等[16]在此基礎(chǔ)上提出TIC框架應(yīng)基于5個核心觀點(diǎn)：安全、可信、選擇、協(xié)作和授權(quán)。在2014年SAMHSA指南中[10]，提出TIC的6個關(guān)鍵原則為：安全、誠信和透明度、同伴支持、協(xié)作關(guān)系、賦權(quán)(發(fā)言權(quán)和選擇權(quán))、文化背景和性別問題。與Fallot&Harris相比，在SAMHS指南中增加了考慮創(chuàng)傷人群的文化背景與性別問題，以積極克服傳統(tǒng)觀念中偏見(如基于種族、性取向、宗教、性別認(rèn)同等)。而Susan等[17]構(gòu)建了創(chuàng)傷知情護(hù)理保健模型，認(rèn)為該模型應(yīng)包含5要素：(1)篩查和創(chuàng)傷識別。(2)了解創(chuàng)傷對健康的影響。(3)以患者為中心的溝通和護(hù)理。(4)強(qiáng)調(diào)情感安全和避免再次創(chuàng)傷。(5)有助于創(chuàng)傷患者的治療與護(hù)理知識?；谖墨I(xiàn)回顧后，依據(jù)TIC的原則與核心觀點(diǎn)，創(chuàng)傷知情護(hù)理應(yīng)包含以下步驟[10、15-18]：(1)創(chuàng)傷知情評估：對患者創(chuàng)傷史的敏感調(diào)查是提供TIC的第一步，通過與患者合作以進(jìn)行干預(yù)決策，采用創(chuàng)傷知情、創(chuàng)傷敏感、以復(fù)原力為中心的方法進(jìn)行診斷評估[19]。在TIC中，除了解其主訴外，評估者還考慮創(chuàng)傷史、生存技能及復(fù)原力。目前相關(guān)的創(chuàng)傷評估量表較多，如由Felitti于1998年編制兒童不良經(jīng)歷量表(Adverse childhood experiences screening form，ACEs)、基于ACEs改進(jìn)而來的成人/青少年18項創(chuàng)傷評估表，以及Thombs發(fā)明的簡短版創(chuàng)傷評估量表等[20-21]。研究[22]結(jié)果顯示，在臨床護(hù)理中，有80%工作人員認(rèn)為有必要進(jìn)行創(chuàng)傷評估，卻只有2%～30%的醫(yī)療工作者定期展開評估。目前多數(shù)患者由于自身的羞恥感與逃避，認(rèn)為沒有良好的治療方法，對創(chuàng)傷評估造成一定障礙。(2)幫助患者感知到自身處在安全的空間中以及識別出其身體與情感安全需要。護(hù)理者在與患者互動的所有方面均應(yīng)強(qiáng)調(diào)安全和隱私，在實(shí)施前告知患者檢查程序，采用靈活的護(hù)理實(shí)踐方式，如必要時省略或推遲檢查程序等，避免可能會造成患者再次創(chuàng)傷的干預(yù)措施。(3)患者參與康復(fù)過程：患者積極參與他們自己的康復(fù)過程，即使患者做出消極選擇(例如拒接參加康復(fù)治療)，護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)識到這通常是患者自我保護(hù)的手段，設(shè)法與這類患者建立真正的同伴關(guān)系，鼓勵患者朝著積極參與醫(yī)療保健方向發(fā)展。(4)相信患者的力量和韌性：要求護(hù)理人員將患者視為在嚴(yán)重的創(chuàng)傷中具有強(qiáng)大力量和韌性的人，而非創(chuàng)傷受害者。突出患者的優(yōu)勢和適應(yīng)能力，而不是僅關(guān)注其病理癥狀。(5)對患者的文化，種族，個人和社會身份保持敏感：在TIC中考慮個人的文化、種族都與其創(chuàng)傷存在相關(guān)性。

4 創(chuàng)傷知情護(hù)理的應(yīng)用效果

4.1在臨床創(chuàng)傷人群上的應(yīng)用效果 目前創(chuàng)傷知情護(hù)理主要運(yùn)用于曾有不良經(jīng)歷的兒童與精神障礙人群，已有文獻(xiàn)證實(shí)TIC的應(yīng)用效果。美國馬薩諸塞州兒童創(chuàng)傷項目為推進(jìn)創(chuàng)傷知情護(hù)理采用以下措施：(1)培訓(xùn)工作人員和家長認(rèn)識與應(yīng)對兒童創(chuàng)傷。(2)通過強(qiáng)化學(xué)習(xí)協(xié)作組，在社區(qū)機(jī)構(gòu)中傳播以創(chuàng)傷為重點(diǎn)的循證醫(yī)學(xué)知識。(3)建立創(chuàng)傷知情領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊(Trauma-informed leadership teams，TILTS)，工作人員與家長能夠持續(xù)獲得并實(shí)施相關(guān)知識，以維持、推廣創(chuàng)傷知情的做法。通過6個月的干預(yù)后，研究結(jié)果顯示，創(chuàng)傷兒童的創(chuàng)傷后癥狀與問題行為較干預(yù)前減少[23-24]。Azeem等[25]對精神障礙的青少年開展基于創(chuàng)傷知情護(hù)理的研究，結(jié)果顯示青少年被約束、隔離的次數(shù)顯著下降。這可能是開展創(chuàng)傷知情護(hù)理的醫(yī)療人員更能理解精神障礙的青少年的需求，因而青少年出現(xiàn)精神癥狀減少，其被約束、隔離的次數(shù)也下降。在Shamra[26]的研究中探究創(chuàng)傷知情護(hù)理對5～17歲兒童的影響，將研究對象分為傳統(tǒng)治療組與創(chuàng)傷知情護(hù)理組，采用兒童青少年功能評定量表對研究對象的情緒、對他人的行為和自殘行為、物質(zhì)使用等8個維度進(jìn)行功能評估，結(jié)果顯示，相比于傳統(tǒng)治療組，創(chuàng)傷知情護(hù)理組的功能障礙改善更明顯，且所需要為其提供的護(hù)理時間減少。這與Lotty等[27]的研究結(jié)果一致。王雪等[28]研究發(fā)現(xiàn)，社會支持對提高創(chuàng)傷后成長水平有明顯的影響。TIC是一種環(huán)境治療方式，可以提高機(jī)構(gòu)、員工等對創(chuàng)傷的理解與護(hù)理能力，以增加對創(chuàng)傷幸存者的支持，因此TIC的實(shí)施對于創(chuàng)傷人群有一定改善效果。

4.2在創(chuàng)傷知情護(hù)理提供者中的應(yīng)用效果 由于長時間面對創(chuàng)傷人群的經(jīng)歷與其不良情緒、行為，醫(yī)療護(hù)理人員有更高的繼發(fā)性創(chuàng)傷壓力風(fēng)險，更易出現(xiàn)職業(yè)倦怠感與心理健康問題[29]。William[30]對精神科醫(yī)院護(hù)士的創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀與創(chuàng)傷知情護(hù)理及疲勞癥狀進(jìn)行相關(guān)性研究，回歸分析顯示，TIC會議出勤率和疲勞癥狀是創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀的預(yù)測因素，表明護(hù)士的創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀隨著參加創(chuàng)傷知情護(hù)理會議的間隔時間延長、疲勞癥狀的增加而增加。Schmid等[31]研究了TIC實(shí)踐對醫(yī)務(wù)人員的生理壓力的影響，通過采用TIC方式的醫(yī)務(wù)人員頭發(fā)皮質(zhì)醇濃度(Hair cortisol concentration，HCC)判斷其壓力變化，研究顯示，與未采用TIC方式的醫(yī)務(wù)人員相比，采用TIC方式的醫(yī)務(wù)人員的HCC顯著降低，表明生理壓力水平降低。因此，參加TIC培訓(xùn)，采用TIC方式可能改善護(hù)士的疲勞與壓力。Hales[32]研究了實(shí)施TIC對機(jī)構(gòu)人員滿意度的影響，研究結(jié)果顯示，12個月的TIC實(shí)施可以提高員工滿意度與留職率。此外Sarah[1]調(diào)查了TIC培訓(xùn)對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員的影響，對14名員工進(jìn)行深入訪談，所有被訪談人員均表示提供與創(chuàng)傷和暴力有關(guān)的護(hù)理時，自信心得到增強(qiáng)。這可能是在實(shí)施TIC時，強(qiáng)調(diào)創(chuàng)造健康的工作條件和自我保健，從而工作人員滿意度與自信心得到提高。

4.3在相關(guān)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療單位中的應(yīng)用效果 較多關(guān)于TIC研究評價集中于創(chuàng)傷人群，對相關(guān)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療單位的影響效果探討不多，但已有證據(jù)[12]表明在機(jī)構(gòu)中實(shí)施TIC所獲得的成本效益可能更好。Baker[23]評價了在成癮機(jī)構(gòu)中實(shí)施TIC項目的效果，結(jié)果顯示，機(jī)構(gòu)的工作氛圍得到改善，工作流程得到改進(jìn)。同時Hales研究[12]也顯示相同結(jié)果。這可能是TIC可更有效地滿足創(chuàng)傷人群的需求，從而增加其參與程度。此外TIC可以提高工作人員的滿意度，在一定程度上減少人員離職率，穩(wěn)定醫(yī)療單位與機(jī)構(gòu)人員組成，從而提高相關(guān)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療單位的護(hù)理質(zhì)量，以獲得更好的成本效益。目前TIC的相關(guān)教育課程已在國外高校機(jī)構(gòu)中得到開展。Lindsay[33]在護(hù)生中開設(shè)了TIC課程，結(jié)果顯示，接受課程培訓(xùn)的護(hù)生提高了TIC的相關(guān)知識和技能，且研究者提出該TIC課程也可在非護(hù)理專業(yè)學(xué)生中推廣。在加利福尼亞州立大學(xué)中，對20名醫(yī)學(xué)生開展了TIC培訓(xùn)計劃，包含3個模塊：識別、理解和尊重創(chuàng)傷的復(fù)雜性；學(xué)習(xí)在工作場所實(shí)施TIC；采用模擬教學(xué)方式來實(shí)踐TIC，結(jié)果顯示，該課程提高了醫(yī)學(xué)生識別成年患者因創(chuàng)傷引起的不良癥狀的能力[34]。TIC培訓(xùn)可以提高學(xué)生對創(chuàng)傷的認(rèn)識，并促進(jìn)學(xué)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中實(shí)施TIC。

5 小結(jié)

創(chuàng)傷知情護(hù)理讓創(chuàng)傷人群參與護(hù)理和決策，并為其提供個性化的護(hù)理，其特點(diǎn)是尊重患者及其獨(dú)特的環(huán)境，可以減輕創(chuàng)傷人群創(chuàng)傷后癥狀、提高TIC提供者的滿意度以及醫(yī)療單位與機(jī)構(gòu)的成本效益。TIC實(shí)施過程需要工作人員的意愿，以及機(jī)構(gòu)的文化、氛圍相融合。向TIC轉(zhuǎn)變需要通過不斷學(xué)習(xí)、改變員工思維定勢，而目前由于教學(xué)時間限制、培訓(xùn)不足，TIC實(shí)施仍存在一定障礙。我國在創(chuàng)傷護(hù)理上的研究仍局限于以創(chuàng)傷為中心的護(hù)理和關(guān)注疾病癥狀。但近些年隨著我國經(jīng)濟(jì)與文化的發(fā)展，對創(chuàng)傷人群的的關(guān)注點(diǎn)也由疾病癥狀轉(zhuǎn)移到產(chǎn)生癥狀的背景。但由于中西方文化背景存在差異，直接將國外的TIC模式引入我國，可能存在局限性。因此，高校可結(jié)合我國國情將TIC相關(guān)內(nèi)容融入課程中，以開設(shè)相關(guān)課程，而機(jī)構(gòu)可依據(jù)基本原則與我國傳統(tǒng)觀念構(gòu)建符合國情的TIC，為創(chuàng)傷人群提供高質(zhì)量的護(hù)理。