羅根培 李潤雄 吳志強(qiáng) 胡偉東 石 鑄 呂科峰 鄭偉城 倪卓新 詹云浩 趙江浩

東莞市人民醫(yī)院，廣東 東莞 523000

急性椎基底動脈閉塞(acute vertebrobasilar artery occlusion，AVBAO)是缺血性腦卒中最為嚴(yán)重一種疾病，約占所有缺血性腦卒中的1%及近端顱內(nèi)動脈閉塞性腦卒中的5%～10%，與前循環(huán)缺血性卒中相比，其致死、致殘率高，預(yù)后極差[1]。對于超早期缺血性腦卒中患者，靜脈溶栓是其有效的治療手段之一，但相關(guān)文獻(xiàn)表明[2]，靜脈溶栓治療急性椎基底動脈閉塞患者，再通率僅為12%～23%，該類患者病死率高達(dá)50%以上，只有17%～23%的患者可取得良好預(yù)后。從2015年起，多項(xiàng)國內(nèi)外大型指南、共識、臨床研究表明，血管內(nèi)取栓治療能夠使急性前循環(huán)大血管閉塞性缺血性腦卒中患者獲得較好神經(jīng)功能恢復(fù)，取得更好的預(yù)后[3]，但目前血管內(nèi)取栓治療AVBAO的臨床研究鮮有報(bào)道，僅有少許單中心研究表明血管內(nèi)取栓治療急性前循環(huán)大血管閉塞性缺血性腦卒中患者有更好的療效，單其安全性、有效性目前有待進(jìn)一步確認(rèn)。本研究收集了18例在東莞人民醫(yī)院卒中中心進(jìn)行血管內(nèi)取栓治療AVBAO患者的臨床、影像等資料，結(jié)合國內(nèi)外研究資料探討血管內(nèi)取栓的效果，為動脈內(nèi)取栓治療AVBAO提供更多的參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1對象回顧性連續(xù)納入2017-06—2019-12東莞人民醫(yī)院卒中中心收治的急性椎基底動脈閉塞患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)術(shù)前改良Rankin量表(modified Rankin Scale，mRS)評分<2分；(3)具有椎基底動脈閉塞神經(jīng)功能缺損的癥狀；(4)通過CTA和(或)MRA確認(rèn)的椎動脈V4段遠(yuǎn)端、基底動脈或大腦后動脈閉塞；(5)發(fā)病至股動脈穿刺時(shí)間<24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像學(xué)檢查提示顱內(nèi)出血、嚴(yán)重的小腦水腫、急性腦積水或大面積腦干梗死(>2/3腦干)；(2)血小板計(jì)數(shù)<100×109個/L；(3)血糖<2.8 mmol/L 或>22.0 mmol/L；(4)伴有嚴(yán)重的肝、心、腎等器官嚴(yán)重功能障礙。本研究通過東莞人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者或家屬均表示知情同意且簽署同意書。共納入18例患者，男11例，女7例，年齡38～83(58.9±12.2)歲。

1.2數(shù)據(jù)收集記錄18例患者的臨床資料及基線資料?；€資料包括性別、年齡、腦卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素(心房纖顫、糖尿病、高血壓、吸煙史及飲酒史)，臨床資料包括術(shù)前及術(shù)后24 h美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)評分、患者從發(fā)病開始至股動脈穿刺時(shí)間(door-to-puncture time，DPT)、穿刺至血管開通或手術(shù)結(jié)束時(shí)間、術(shù)前后循環(huán)Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評分(posterior circulation-Alberta stroke prognosis early CT score，pc-ASPECTs)[4]、取栓次數(shù)、是否使用Navein中間導(dǎo)管、側(cè)支循環(huán)評分包括神經(jīng)介入和治療神經(jīng)放射學(xué)會/介入放射學(xué)會(American Society of Interventionaland Therapeutic Neuroradiology/Society of Interventional Radiology，ASITN/SIR)評分[5]及BATMAN(Basilar Artery on Computed Tomography Angiography)評分[6]。取栓后即刻行DSA 檢查，根據(jù)改良的腦梗死溶栓試驗(yàn)(modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI)量表評估最終血管再通狀態(tài)，成功再通定義為mTICI等級2b或3[9]。

1.3治療方案急性缺血性腦卒中患者到院后，立即啟動卒中綠色通道，完善血常規(guī)、凝血、生化等檢查，同時(shí)完善頭顱CT、CTA或MRI+MRA等影像學(xué)檢查。卒中中心血管組醫(yī)師對顱內(nèi)血管進(jìn)行評估，初步判斷血管閉塞部位。對符合靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)且無溶栓禁忌證的患者先進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓，同時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室進(jìn)行動脈內(nèi)取栓治療。患者麻醉成功后，采用改良Seldinger技術(shù)通過股動脈穿刺技術(shù)放置入70 cm長6F動脈導(dǎo)管鞘，行全腦血管造影，明確病變血管位置，將指引導(dǎo)管或Navein中間導(dǎo)管置于責(zé)任血管近端，在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下將微導(dǎo)管穿過閉塞血管置于遠(yuǎn)端正常血管中，微導(dǎo)管內(nèi)造影明確閉塞血管遠(yuǎn)端通暢，通過微導(dǎo)管將Solitaire取栓支架置于閉塞段血管管腔內(nèi)，定位準(zhǔn)確支架，使支架充分覆蓋血栓(盡量使支架后2/3位于血栓的主體)后釋放支架，使支架與血栓充分接觸約5 min，再小心將微導(dǎo)管與支架同時(shí)撤回，抽出的同時(shí)，第一助手利用50 mL注射器負(fù)壓抽吸導(dǎo)引導(dǎo)管或中間導(dǎo)管，支架撤出體外后，在導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)再次抽吸約5 mL血液，保證血管通暢后再次造影。如閉塞血管血流分級(mTICI)≥2b級，且5 min、20 min后復(fù)查造影仍能維持血管內(nèi)血流分級(mTICI)≥2b級時(shí)方結(jié)束血管內(nèi)治療；若復(fù)查造影提示無法保證較好的前向血流(mTICI≥2b級)，則需要再次動脈內(nèi)取栓[7]。若動脈取栓未能使血流復(fù)通，則可以采用相應(yīng)的補(bǔ)救措施，如動脈內(nèi)使用阿替普酶、尿激酶、血管成形術(shù)、支架置入、欣維寧等一種或多種血管內(nèi)補(bǔ)救治療[8]。

1.4并發(fā)癥及預(yù)后評估評估是否存在手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥包括動脈夾層、遠(yuǎn)端血管栓塞、血管痙攣及穿支血管破裂等。卒中相關(guān)肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：卒中發(fā)生后完善胸片、胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或者進(jìn)展性變化的浸潤性的肺部感染，并同時(shí)合并2個以上臨床感染癥狀：(1)發(fā)熱>38 ℃；(2)肺部病變相關(guān)臨床表現(xiàn)，和(或)濕性啰音；(3)發(fā)病后出現(xiàn)咳嗽、咳痰或呼吸道臨床表現(xiàn)較前加重[9]。癥狀性顱內(nèi)出血(symptomatic intracerebral hemorrhage，sICH)定義是經(jīng)過動脈取栓等治療1 d內(nèi)NIHSS評分提高超過4分，并完善頭部CT、MR等檢查明確顱腦出血與患者癥狀惡化具有一定的關(guān)聯(lián)[10]。將腦疝定義為患者經(jīng)過動脈取栓后出現(xiàn)瞳孔變大(瞳孔變大超過5 mm)，且CT提示占位性腦水腫、中線結(jié)構(gòu)移位，同側(cè)腦室明顯受壓。血管內(nèi)治療90 d后，對該患者進(jìn)行門診隨訪或電話隨訪記錄，該工作由神經(jīng)內(nèi)科專科3年年資醫(yī)生負(fù)責(zé)，記錄mRS評分從而評估患者恢復(fù)情況。將預(yù)后良好的患者定義為mRS評分0 ～ 2分，預(yù)后不良的患者定義為mRS評分3 ～6 分，其中6分為死亡。

2 結(jié)果

18例患者中15例(83.3%)成功再通，均為一次取栓治療后血管再通；2例給予動脈內(nèi)替羅非班，2例行單純球囊擴(kuò)張，3例行單純支架置入術(shù)，3例球囊擴(kuò)張后再行支架置入術(shù)。18例患者均未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。發(fā)病至股動脈穿刺時(shí)間為2.08～19.71(7.1±4.5)h。股動脈穿刺至血管再通或手術(shù)結(jié)束時(shí)間為52～176(95.8±33.8)min。術(shù)后住院期間，出現(xiàn)卒中相關(guān)肺炎14例，發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血3例，腦疝1例。術(shù)后90 d隨訪，10例(55.6%)預(yù)后良好，8例(44.4%)預(yù)后不良。預(yù)后不良患者中3例死亡，死亡患者中2例因大量腦出血導(dǎo)致。

18例患者按神經(jīng)功能恢復(fù)良好(預(yù)后)程度分成2組，統(tǒng)計(jì)表明神經(jīng)功能恢復(fù)良好組發(fā)病至股動脈穿刺時(shí)間更短，術(shù)前NIHSS評分及術(shù)后24 h NIHSS評分更低，側(cè)支循環(huán)評分包括ASTIN/SIR評分及BATMAN評分更高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，而2組在年齡、性別、卒中危險(xiǎn)因素、穿刺至再通或手術(shù)結(jié)束時(shí)間、術(shù)前pc-ASPECTs評分、取栓次數(shù)、Navein中間導(dǎo)管使用及血管再通占比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

3 討論

相關(guān)文獻(xiàn)表明，對于基底動脈閉塞未能再通患者，其病死率高達(dá)85%～95%[11]。盡早開通后循環(huán)閉塞血管，恢復(fù)缺血區(qū)血流可能是急性后循環(huán)缺血性腦卒中良好功能預(yù)后的關(guān)鍵。機(jī)械取栓目前已被中國、歐洲及美國指南推薦為治療急性前循環(huán)大血管閉塞性腦卒中的一線治療方式(A級證據(jù)，I類推薦)[12]。目前越來越多的研究開始探索機(jī)械取栓對后循環(huán)閉塞患者預(yù)后的影響。BASILAR前瞻性隊(duì)列研究是目前規(guī)模最大的比較急性基底動脈閉塞血管內(nèi)取栓聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)藥物治療及單純標(biāo)準(zhǔn)藥物治療療效的注冊研究，共納入來自中國47家卒中中心829例患者，包括647例標(biāo)準(zhǔn)藥物治療聯(lián)合血管內(nèi)治療及182例單純藥物治療患者，研究指出與單純藥物治療組相比，在標(biāo)準(zhǔn)藥物治療的基礎(chǔ)上行血管內(nèi)治療可改善患者的功能預(yù)后(OR=3.08，95%CI2.09～4.55)[15]。BEST研究是目前唯一發(fā)表的比較急性椎基底動脈閉塞患者血管內(nèi)治療聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)藥物治療與單純標(biāo)準(zhǔn)藥物治療療效的前瞻性臨床隨機(jī)對照研究，但由于較高的組間交叉率及較低的入組率，實(shí)驗(yàn)提前終止，最終納入了131例患者(66例治療組，65例對照組)[16]。BEST研究指出接受血管內(nèi)治療的患者與僅接受標(biāo)準(zhǔn)藥物治療的患者在90 d隨訪良好功能預(yù)后(mRS 0～3)上有差異(OR=1.74，95%CI0.81～3.74)[13]。但接受血管內(nèi)機(jī)械取栓治療的患者90 d mRS評分在0～3分的比例及功能獨(dú)立比例(mRS 0～2分)高于標(biāo)準(zhǔn)藥物治療患者[14]。BASILAR研究中接受血管內(nèi)治療患者90 d mRS 0～2分比例為27.7%，血管再通占80.7%，90 d隨訪死亡占46.2%；而BEST研究中接受血管內(nèi)治療患者90 d mRS 0～2分占39%，血管再通占71%，90 d隨訪死亡占33%。2016年發(fā)表的關(guān)于可回收支架治療基底動脈閉塞的薈萃分析指出，42%的患者在90 d隨訪時(shí)獲得了功能獨(dú)立性(mRS 0～2分)，30%的患者死亡[15]。本研究中后循環(huán)取栓治療患者的血管再通率為83.3%(15/18)，無相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥，90 d功能獨(dú)立占55.6%(10/18)，死亡占16.7%(3/18)，和上述研究基本一致，提示血管內(nèi)取栓治療急性椎基底動脈閉塞腦卒中是安全有效的。和既往研究報(bào)道一致[16]，研究表明，發(fā)病后至完善股動脈穿刺時(shí)間短的患者，能夠取得更好的臨床預(yù)后。更好的改善急性缺血性腦卒中綠色通道流程，建立院內(nèi)一體化無縫銜接急救模式，縮短DPT，可能有助于提高急性后循環(huán)缺血性腦卒中患者良好預(yù)后率。急性后循環(huán)缺血性腦卒中術(shù)前NIHSS評分受多種因素影響，包括閉塞部位、閉塞血管長度、側(cè)支循環(huán)狀態(tài)等。BOUSLAMA等[16]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前較低的NIHSS評分是急性椎基底動脈閉塞患者良好功能預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因素，KANG等[17]的研究進(jìn)一步證實(shí)了這一結(jié)論。與既往文獻(xiàn)一致，本研究也發(fā)現(xiàn)急性椎-基底動脈閉塞取栓獲得良好預(yù)后患者的術(shù)前NIHSS評分更低。

側(cè)支循環(huán)狀態(tài)是急性前循環(huán)缺血性腦卒中患者血管再通治療功能預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因素[18]。在接受血管內(nèi)治療的急性前循環(huán)腦卒中患者中，側(cè)支循環(huán)分級(ASITN/SIR評分)與血管再通率及臨床結(jié)局密切相關(guān)[19]。良好的側(cè)支循環(huán)代償，能夠減緩核心梗死區(qū)域的擴(kuò)大，更好的為缺血半暗帶提供血運(yùn)維持，延長取栓時(shí)間窗。側(cè)支循環(huán)差的患者即使血管再通，也未必能獲得較好的預(yù)后。后循環(huán)側(cè)支代償豐富，包括：(1)前后循環(huán)間的后交通動脈代償；(2)椎基底動脈內(nèi)部的代償[19]。后循環(huán)側(cè)支循環(huán)特點(diǎn)使其具有比前循環(huán)更長的治療時(shí)間窗。ASTIN/SIR評分常用于評估前循環(huán)側(cè)支循環(huán)，由于前后循環(huán)側(cè)支代償?shù)牟町悾湓u估后循環(huán)側(cè)支代償?shù)男芸赡芰佑谄渌笱h(huán)側(cè)支循環(huán)評分。BATMAN評分系統(tǒng)是基于CTA影像結(jié)合血管閉塞部位的后循環(huán)側(cè)支循環(huán)評分系統(tǒng)，共包含10分(椎動脈1分，基底動脈上中下段各1分，雙側(cè)大腦后動脈各1分，大腦后動脈2分)。ALEMSEGED等[6]人評估及驗(yàn)證了BATMAN評分在急性椎基底動脈閉塞取栓患者臨床預(yù)后中的價(jià)值，指出BATMAN評分<7與不良預(yù)后(90 d mRS 4～6分)相關(guān)，與血管成功再通無明確相關(guān)性，且預(yù)測效能高于后循環(huán)側(cè)支循環(huán)評分(posterior circulation collateral score，PC-Cs)。本研究發(fā)現(xiàn)預(yù)后良好患者側(cè)支循環(huán)評分ASTIN/SIR評分及BATMAN評分高于預(yù)后不良患者，提示良好側(cè)支循環(huán)與患者預(yù)后相關(guān)。

研究表明，動脈內(nèi)機(jī)械取栓治療部分AVBAO是安全有效的，經(jīng)治療患者神功功能得到較好恢復(fù)?；颊邚陌l(fā)病至導(dǎo)管室行動脈穿刺的時(shí)間越短、神經(jīng)功能缺失癥狀相對較輕及良好的側(cè)支循環(huán)評分患者能夠得到更好的恢復(fù)。本研究具有一定的局限性，該研究為單中心回顧性病例研究，收集的病例數(shù)相對較少，未能進(jìn)行更多的邏輯回歸分析，有待后續(xù)進(jìn)一步收集病例，完善相關(guān)分析，更好的證明血管內(nèi)取栓治療AVBAO的臨床效果。