鐘婷 謝雪妹 徐富霞

在新生兒科,經(jīng)外周中心靜脈置管術(shù)(PICC)主要用于極低、超低體質(zhì)量?jī)褐行柚虚L(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)的危重新生兒。由于新生兒 PICC均采用盲穿法，導(dǎo)管異位到頸內(nèi)靜脈是最常見的，發(fā)生率為20.6%，可通過體外手法復(fù)位，復(fù)位成功率為79.5%[1]。導(dǎo)管異位可分為原發(fā)異位及繼發(fā)異位，原發(fā)異位是指在置管過程中就發(fā)生的異位，較多見，又以異位到頸內(nèi)靜脈最常見。繼發(fā)異位(尖端移位)是指發(fā)生在導(dǎo)管留置期間的異位，較少見，是由于留置時(shí)間較長(zhǎng)，發(fā)生繼發(fā)異位時(shí)處理比較棘手。作者收集了本科近7年的10例早產(chǎn)兒，其在PICC導(dǎo)管使用期間出現(xiàn)繼發(fā)異位，導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，經(jīng)采用體位法復(fù)位成功，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2013年1月至2019年12月在我科治療的早產(chǎn)兒行PICC置管的有246例，其中10例出現(xiàn)繼發(fā)性導(dǎo)管異位，男7例，女3例；胎齡27～35周，胎齡中位數(shù)為30周；體質(zhì)量750～2160 g，體質(zhì)量中位數(shù)1315 g；身長(zhǎng)31～43 cm，身長(zhǎng)中位數(shù)為39 cm；置管靜脈：尺靜脈5例，正中靜脈4例，貴要靜脈1例。發(fā)生繼發(fā)性異位的時(shí)間為置管后9～73 d，導(dǎo)管品牌為美國(guó)昊朗及優(yōu)力捷PICC導(dǎo)管，導(dǎo)管型號(hào)均為1.9 F。

2 體位復(fù)位的處理方法

發(fā)生導(dǎo)管異位時(shí)，首先判斷異位性質(zhì)，原發(fā)異位可立刻外拔至鎖骨下靜脈后重新送管，再給予胸片重新確定導(dǎo)管尖端位置。繼發(fā)異位需要暫停使用，密切觀察是否發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，具體復(fù)位方法見4.3。

3 結(jié) 局

通過采取以上體位復(fù)位措施，10例PICC導(dǎo)管繼發(fā)性異位均復(fù)位至上腔靜脈。

4 討 論

4.1 PICC導(dǎo)管異位現(xiàn)況 PICC導(dǎo)管異位的發(fā)生是一個(gè)涉及多種影響因素的過程，導(dǎo)管異位至頸內(nèi)靜脈有可能導(dǎo)致后顱神經(jīng)損傷，異位于其他靜脈易造成堵管、靜脈炎、血栓等并發(fā)癥。其中頭靜脈置管異位率最高，肘正中靜脈次之，貴要靜脈最低。左上肢異位率高于右上肢，導(dǎo)管置入后短時(shí)間內(nèi)更容易發(fā)生導(dǎo)管異位。

4.2 導(dǎo)管異位的相關(guān)因素 早產(chǎn)兒PICC導(dǎo)管異位的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括胎齡與肌張力、出生體質(zhì)量、置管靜脈，具體分析如下：(1)與患兒肌張力有關(guān)。胎齡20～30周患兒PICC導(dǎo)管異位發(fā)生率為81.82%，這是因?yàn)榛純杭埩Ω?、易激惹，?dǎo)管繼發(fā)異位的風(fēng)險(xiǎn)增加[2]。(2)與體質(zhì)量、身長(zhǎng)增加有關(guān)[3]。體質(zhì)量小的早產(chǎn)兒其身長(zhǎng)、靜脈長(zhǎng)度均較短，測(cè)量置管長(zhǎng)度時(shí)容易產(chǎn)生較大偏差，導(dǎo)致導(dǎo)管異位發(fā)生率高。導(dǎo)管使用過程中，隨著早產(chǎn)兒身長(zhǎng)以每月3～4 cm的增加，也容易發(fā)生異位。(3)與置管時(shí)機(jī)有關(guān)。早產(chǎn)兒出生后存在生理性組織水腫，此時(shí)置入PICC導(dǎo)管，容易導(dǎo)致測(cè)量長(zhǎng)度偏差較大，易出現(xiàn)異位，因此，宜選擇在出生3 d后置管。(4)與機(jī)械通氣有關(guān)。在持續(xù)氣道正壓通氣情況下，殘余氣體容易進(jìn)入消化道引起腹脹，導(dǎo)致膈肌上抬，胸腔壓力增大，上腔靜脈壓力也隨之增大，迫使導(dǎo)管向上漂移至頸內(nèi)靜脈。(5)與PICC導(dǎo)管位置有關(guān)。美國(guó)靜脈輸液護(hù)理協(xié)會(huì)(INS)推薦, PICC尖端最佳位置應(yīng)是上腔靜脈的下1/3到上腔靜脈與右心房的連接處，PICC尖端位置偏淺，在體位改變、上肢或頸部活動(dòng)時(shí)容易漂移異位。(6)與充血性心衰有關(guān)。發(fā)生充血性心衰時(shí)，右心房及上腔靜脈內(nèi)壓增大，容易導(dǎo)致導(dǎo)管漂移異位。

4.3 繼發(fā)異位與原發(fā)異位處理方法的區(qū)別 PICC導(dǎo)管原發(fā)異位的處理方法包括重新送管法、頸內(nèi)靜脈阻斷法[4]、X線動(dòng)態(tài)顯影下調(diào)整導(dǎo)管異位方法[5]、呼吸配合置管法、超聲探頭壓迫法[6]、導(dǎo)管漂浮原理法[7]、重力自然復(fù)位法[8]等。原發(fā)性異位可以在置管過程中或置管后2 h內(nèi)，在嚴(yán)格無菌操作下將導(dǎo)管拔至腋靜脈后重新送入進(jìn)行位置的調(diào)整。導(dǎo)管繼發(fā)性異位處理方法與原發(fā)性異位發(fā)生時(shí)機(jī)不同，繼發(fā)性異位由于導(dǎo)管已留置一段時(shí)間，如果將導(dǎo)管拔至腋靜脈后重新送入上腔靜脈容易引起感染，違反常規(guī)，是決不允許的；如果拔至鎖骨下靜脈、不再送入上腔靜脈而當(dāng)作外周靜脈繼續(xù)使用，存在血栓的風(fēng)險(xiǎn)，黃秋玲等[9]曾報(bào)道1例PICC導(dǎo)管異位在鎖骨下靜脈導(dǎo)致并發(fā)深靜脈血栓；若重新置管，費(fèi)用高，置管難度大，不一定能置管成功。鑒于以上情況，我們采用體位及配合手法復(fù)位：方法一，輔助患兒端坐位，邊推注生理鹽水邊送導(dǎo)管，將導(dǎo)管隨回流心臟的靜脈血送入上腔靜脈[10]；方法二，給予患兒頭高足低位(約45°)，頭轉(zhuǎn)向非置管側(cè)，舉高穿刺處上肢，使肩部平面高于心房平面，利用重力下垂原理，PICC導(dǎo)管可借自身重力向下漂移，該體位可增加上腔靜脈的回心血量及流速，導(dǎo)管被回心血流不斷沖刷，有利于促進(jìn)其向下進(jìn)入上腔靜脈。采用生理鹽水脈沖式正壓沖管，同時(shí)由護(hù)士協(xié)助患兒行點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)(有創(chuàng)呼吸禁止)，利用血液動(dòng)力學(xué)及重力的協(xié)同作用，使導(dǎo)管頭端改變方向，有利于導(dǎo)管向上腔靜脈漂移。

4.4 避免導(dǎo)管異位的方法 PICC導(dǎo)管異位的發(fā)生與靜脈選擇、置管長(zhǎng)度外測(cè)量方法、患兒血管解剖變異、患兒體位及操作者技巧等因素有關(guān)。(1)選擇靜脈。早產(chǎn)兒置管選擇靜脈時(shí), 應(yīng)以早產(chǎn)兒體質(zhì)量、胎齡為依據(jù)，首選粗直靜脈瓣少的貴要靜脈置管，其導(dǎo)管尖端到位率最高, 腘靜脈次之[11]。(2)置管體位。穿刺時(shí)患兒取端坐位或半坐臥位，以有效預(yù)防PICC導(dǎo)管異位PICC置管穿刺側(cè)上肢與軀干呈160°時(shí)，頸內(nèi)靜脈異位發(fā)生率為零[12]。(3)置管長(zhǎng)度測(cè)量。PICC穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)距離+0.5～1 cm。早產(chǎn)兒PICC導(dǎo)管最佳置入長(zhǎng)度應(yīng)根據(jù)置管靜脈及早產(chǎn)兒的體質(zhì)量來確定，體質(zhì)量小于1500 g, 長(zhǎng)度減去0.5 cm, 體質(zhì)量在1500～1900 g時(shí), 維持正常長(zhǎng)度不變；大于1900 g的早產(chǎn)兒應(yīng)加上0.5 cm[13]。極低出生體質(zhì)量?jī)后w質(zhì)量增長(zhǎng)在70%及以上時(shí)需重新定位PICC尖端，體質(zhì)量增長(zhǎng)至100%及以上時(shí)，建議拔除或更換導(dǎo)管[3]。

針對(duì)成人的PICC導(dǎo)管異位，臨床上有較多的方法可以進(jìn)行復(fù)位，但早產(chǎn)兒PICC導(dǎo)管繼發(fā)異位的處理報(bào)道較少，本文10例早產(chǎn)兒PICC導(dǎo)管繼發(fā)異位也是在成人導(dǎo)管異位處理方法的基礎(chǔ)上加以改進(jìn)，最終通過系列體位及手法成功復(fù)位，對(duì)早產(chǎn)兒PICC導(dǎo)管繼發(fā)異位處理方法提供經(jīng)驗(yàn)借鑒。